视网膜脱离行玻璃体切除联合惰性气体填充术后视力下降原因分析

王聪，张永鹏

视网膜脱离行玻璃体切除联合惰性气体填充术后视力下降原因分析

王聪，张永鹏

目的探讨孔源性视网膜脱离，行玻璃体切除联合惰性气体填充术后，患者视力下降的原因。方法回顾性病例序列研究。收集2008～2010年在我院因孔源性视网膜脱离行玻璃体切除联合惰性气体填充术后的患者156例的临床资料，观察其中视力下降者手术后视网膜复位情况、手术前后最佳矫正视力、手术前后视神经、黄斑区改变，并分析视力下降的原因。结果156例中视力明显下降者5例，其中男2例，女3例，年龄27～59岁，平均（47.6±12.5）岁。5例患者均因孔源性视网膜脱离行玻璃体切除+重水+视网膜复位+眼内光凝+惰性气体填充术，术中2例使用C2F6气体，3例使用C3F8气体，术前最佳矫正视力为0.1～1.0。5例患者手术后视网膜均成功复位。惰性气体基本吸收后，5例患者均发生视力下降，术后随访1个月～6年，患者术后最佳矫正视力0.03～0.2，其中3例发生视神经萎缩。OCT显示2例黄斑区中心凹曲线变平，2例黄斑区薄变，1例发生黄斑裂孔，5例患者术后全部采用严格俯卧位。结论玻璃体切除联合惰性气体填充术后患者视力下降的原因较为复杂，除视网膜脱离是否累及黄斑、使用惰性气体的浓度、术后眼压、术后白内障等因素外，还可能与患者术后严格俯卧位，导致视网膜呈脱水状态有关。

玻璃体视网膜手术；视网膜脱离；惰性气体；面向下体位；视力

孔源性视网膜脱离是一种常见的眼底病，其治疗方法包括巩膜扣带手术、玻璃体视网膜手术等。本文就因孔源性视网膜脱离行玻璃体视网膜手术填充惰性气体，术后视力下降的的原因进行回顾性分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性病例序列研究。收集2008年至2010年在我院由同一术者完成的、因孔源性视网膜脱离行玻璃体切除联合惰性气体填充术后的患者156例的临床资料，分析其中视力下降者的各项临床数据，并探讨其视力下降的原因。

1.2 分析指标

（1）术前情况：观察其中视力下降者视网膜脱离范围，裂孔位置及数量，眼压，晶状体，黄斑情况及既往手术史。（2）术中情况：采用的麻醉方式，所用气体的种类、性质及浓度，手术时长及术中并发症。（3）术后情况：手术后视网膜复位情况，手术后最佳矫正视力，手术后视神经，黄斑区改变，术后眼压，视野，并分析视力下降的原因。

2 结果

156例患者中术后视力明显下降者共5例（占3.21%），其中男2例，女3例，年龄27～59岁，平均（47.6±12.5）岁。右眼3例，左眼2例。病程3～30 d。

2.1 术前情况

5例患者视网膜裂孔均位于赤道前后，符合玻璃体视网膜手术指征。1例全视网膜脱离，2例颞侧视网膜脱离，1例鼻上视网膜脱离，1例上方视网膜脱离；其中3例黄斑脱离。术前1例患者晶状体透明、4例患者晶状体轻度混浊。术前最佳矫正视力0.1～1.0，术前眼压基本位于正常范围（表1）。

表1 5例视网膜脱离术后视力下降患者的术前情况

2.2 术中情况

5例患者手术时间70分钟～120分钟，平均90分钟。均采用局部麻醉方式，20 G玻璃体切割手术系统。手术方式均为玻璃体切除+重水+眼内光凝+气-液交换+惰性气体填充术。其中C2F6填充2例（均为混合气体，浓度16%～20%），C3F8填充3例（混合气体1例，浓度20%；纯气2例，剂量分别为0.5 ml、0.6ml）。手术经过均顺利，术中无并发症，术毕眼压15～20mmHg，手术结束时检测患者视力均有光感（表2）。

2.3 术后情况及随访

术后患者均采取严格面向下体位（每天16～24 h），直至眼内气体基本吸收。术后有3例患者曾一过性眼压升高，其中1例眼压升高1 d，最高眼压45 mmHg；1例眼压升高2 d，最高眼压24mmHg，1例眼压升高1周，最高眼压28mmHg，该3例患者经应用药物后，眼压均控制在正常范围内。术后患者晶状体混浊情况没有加重，基本同术前。

术后随访1个月～6年，眼底检查5例患者术眼视网膜均成功复位，术后矫正视力均较术前下降。其中4例患者术前矫正视力为0.6～1.0，术后矫正视力为0.1～0.2；1例患者术前矫正视力为0.1，术后矫正视力为0.03。3例患者出现不同程度的视神经萎缩。视野检查3例患者鼻侧视野缺损（2例患者术前为颞侧视网膜脱离，1例患者术前为上方视网膜脱离）。OCT检查2例黄斑区中心凹曲线变平，2例黄斑区薄变，1例发生黄斑裂孔（表3）。

表2 5例视网膜脱离术后视力下降患者手术中情况

表3 5例视网膜脱离术后视力下降患者手术后情况

3 讨论

自1911年Ohm向玻璃体腔注射空气，欲使脱离的视网膜贴近脉络膜开始，注气治疗视网膜脱离的历史诞生。1938年Rosengren将注射空气与封闭视网膜裂孔相结合。1973年Norton率先用SF6治疗复杂性视网膜脱离。同年Vyngantas选择了比SF6作用时间稍长的气体C4F8（Octofluorocyclobutane,八氟环丁烷）。1980年Lincoff和Chang在动物研究的基础上，选择了两种氟碳气体C2F6（perfluoroethane,全氟乙烷）和C3F8用于临床[1]。

气体应用于视网膜脱离手术的原理为：因为气体表面张力大，比水轻，具有向上的浮力，气泡对视网膜可造成机械性的撑拉，迫使视网膜神经上皮层贴向色素上皮层。利用气泡的表面张力顶压裂孔，使裂孔关闭，阻止液体由玻璃体进入视网膜下，促使色素上皮的泵功能恢复，排出视网膜下液，色素上皮层与神经上皮层嵌合后形成牢固粘连，以使视网膜永久性复位。气泡最高点浮力最大，越近气泡的边缘，力量越小[1]，因此临床上根据裂孔的位置，让患者保持一定的体位，使气泡最高点位于裂孔处。

玻璃体腔注射气体已成为视网膜脱离手术重要的辅助措施，在玻璃体切除术中，经玻璃体切除完全解除其牵拉、恢复视网膜活动度后行气-液交换，根据裂孔大小和位置、PVR程度、眼球容积、眼压等因素选择气体的种类、浓度和注入量。术后保持必要的头位和体位，是手术成功的必要条件。每日强迫体位12~16小时，睡觉时可侧卧，避免平卧，直至只剩下小气泡为止。严格的体位要求，有利于发挥气泡的顶压裂孔作用，同时可以预防气体并发症的发生[1]。然而，玻璃体腔注射惰性气体也可以导致并发症，除了气体本身可能具有的毒性外[2-3]，还包括:气体进入视网膜下、晶状体混浊、高眼压（手术中注入过多气体使眼压骤升，引起中央动脉暂时性关闭，患者无光感，应放出部分气体，注气后一定要询问患者有无光感或手动感。手术后一般眼压能自动调节不至于升高，但早期由于气体膨胀速度大于房水流出，而导致眼压暂时升高，可用降压药）、角膜内皮混浊、玻璃体混浊或液化加重、出现新裂孔等[1]。但是在关注气体本身毒性及并发症的同时，还应该特别关注手术后的患者体位，长时间固定面向下体位可能会导致黄斑区、视神经的继发改变，从而引起不可逆性视力下降。

本研究5例视网膜脱离患者手术后，视网膜均成功复位，手术顺利无并发症。但在术后随访1个月～6年的时间内，5例患者术后视力均较术前下降。特别是其中4例患者术前视力较好，术前矫正视力0.6～1.0，术后矫正视力为0.1～0.2，视力下降非常明显。术后眼底检查3例患者出现不同程度的视神经萎缩；OCT检查2例黄斑区中心凹曲线变平，2例黄斑区薄变，1例发生黄斑裂孔。患者经成功的视网膜脱离复位手术后，视力下降的原因值得思考。

本研究中，术后有3例患者曾出现一过性眼压升高，但经用药后，眼压均迅速控制在正常范围内，不至于导致视神经萎缩。术后所有患者晶状体混浊程度没有加重。本组患者术中填充C2F62例（均为混合气体，浓度16～20%），填充C3F83例（混合气体1例，浓度20%；纯气2例，剂量分别为0.5ml、0.6m l），考虑到玻璃体腔注气过程的实际气体损耗及患者术后的眼压变化监测（患者一过性眼压升高3例，其中1例发生在术后第1天，其余2例均发生在术后1周后），上述使用气体浓度、剂量均在合理范围内。术后1个月时眼内气体均基本吸收，没有明显的玻璃体腔混浊。因此可以除外术后青光眼、白内障、气体膨胀、气体遮挡等因素导致的视力下降。

本研究中所有病例一个重要共同特点为，所有患者手术后均采取严格面向下体位（每天16～24小时，至少维持2周）。术后长时间面向下体位，导致黄斑区持续处于气体顶压的最大受力点，引起黄斑区长时间处于脱水状态，导致黄斑区曲线低平、薄变、甚至裂孔。此外长时间气体的顶压可能引起神经节细胞及光感受器的损伤，导致视神经萎缩，这可能是上述患者术后视力下降最主要的原因。

近来越来越多的研究表明，对于黄斑裂孔行玻璃体切除、惰性气体填充后，采取非面向下体位、或者短期（3天）面向下体位，对于孔径＜400μm的黄斑裂孔手术成功率没有差别[4-7]，但可以明显减轻患者因体位导致的不适。

Chen等[8]比较了孔源性视网膜脱离行玻璃体切除联合气体填充后，严格面向下体位（手术后每天保持面向下体位至少16个小时，至少维持7天）和可调节体位（头位完全依赖于裂孔的位置）对手术成功率的影响。该研究纳入68例急性孔源性视网膜脱离患者，结果表明，严格面向下体位组和可调节体位组的初次手术后成功率分别为89.7%和92.3%，两组之间手术成功率差别没有统计学意义（P=1.00）。术后3个月严格面向下体位组和可调节体位组的最佳矫正视力分别为0.74±0.25、0.77±0.36,两组之间同样没有统计学差别（P=0.41）。以上有关黄斑裂孔及孔源性视网膜脱离的研究均表明，视网膜裂孔不需要气体的垂直顶压，只需要气体的覆盖即可[4-8]。

可调节体位并不影响孔源性视网膜脱离行玻璃体切除、惰性气体填充的手术成功率，长时间的严格面向下体位，对提高手术成功率无益；相反，气体的长时间垂直顶压，可能造成黄斑区和视神经的永久性损害，导致术后不可逆性视力下降，并可能因长期固定体位增加了患者发生其他并发症，如颈椎病、心脏不适、静脉血栓等的风险。因此对于孔源性视网膜脱离行玻璃体切除、惰性气体填充术后，宜采用可调节体位而非严格的面向下体位。此外，本研究病例数较少，对术后黄斑区、视神经等结构和功能的改变，还需要更多组织学、电生理学方面的证据。

[1]黎晓新,王景昭.玻璃体视网膜手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014:72-80.

[2]刘素美,黄淑萍,院志红,等.玻璃体切除术后惰性气体对眼底的损害[J].眼外伤职业眼病杂志，2010,32（8）:575-576.

[3]杨琼,傅涛,魏文斌.周边视网膜冷冻联合tPA和C3F8玻璃体腔注射诱导玻璃体后脱离的动物实验研究[J].实用防盲技术, 2009,4（1）:3-6.

[4]Guillaubey A,Malvitte L,Lafontaine PO,et al.Comparison of face-down and seated position after idiopathicmacular hole surgery: a randomized clinical trial[J].Am JOphthal,2008,146（1）:128-134.

[5]Iezzi R,Kapoor KG.No face-down positioning and broad internal limitingmembrane peeling in thesurgical repairof idiopathicmacularholes[J].Ophthalmology,2013,120（10）:1998-2003.

[6]Almeida DR,Wong J,Belliveau M,etal.Anatomicaland visualoutcomes ofmacular hole surgery with short-duration 3-day face-down positioning[J].Retina,2012,32（3）:506-510.

[7]TadayoniR,Vicaut E,Devin F,etal.A randomized controlled trial ofalleviated positioningafter smallmacularhole surgery[J].Ophthalmology,2011,118（1）:150-155.

[8]Chen X,Yan Y,Hong L,et al.A comparison of strict face-down positioning with adjustable positioning after pars plana vitrectomy and gas tamponade for rhegmatogenous retinal detachment[J].Retina, 2015,35（5）:892-898.

Analysis on visual acuity decline after vitrectom y w ith inert gas tam ponade in rhegmatogenous retinal detachment

WANG Cong,ZHANG Yongpeng.
Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China

OBJECTIVE To investigate the cause of visual acuity decreased in patientswith rhegmatogenous retinal detachment after vitrectomy combined with inert gas filling.METHODS Itwas a retrospective case study. From 2008 to 2010,156 cases underwent vitrectomy combined with inert gas filling due to rhegmatogenous retinal detachment in our hospitalwere studied,to observe their retinal condition after surgery,the best corrected visual acuity（BCVA）,variation ofoptic nerve andmacula before and after surgery.Then the reason for the vision decline was analyzed.RESULTS Therewere 5 cases'visual acuity dropped in 156 cases,including 2males and 3 females, aged 27 to59 yearsand themean agewas47.6±12.5years.The five patientswere treated by vitrectomy,heavywater, retinal reattachment,intraocular photocoagulation and inert gas filling.Specifically,two patients were dealt with C2F6 gasand 3 caseswere treated by C3F8 gas.Their preoperative BCVA ranged from 0.1 to 1.0 and five patientsall enjoyed successful retinal reattachment.After absorption of inert gas,5 patients suffered visual acuity decline.The patientswere followed up for 1month to 6 years,the BCVA ranged from 0.03 to 0.2,and 3 of them developed optic atrophy.The optical coherence tomography showed flattened curve of central fovea ofmacula in two cases,macular degeneration in 2 cases,macular hole in 1 case.The five patients all followed prone position strictly after surgery. CONCLUSIONS The reason for the decreased visual acuity of patients after vitrectomy combined with inert gas fillingwere complex.In addition to retinal detachment involvingmacular damage,the gas concentration,postoperative intraocular pressure,postoperative cataract and other factors,itmight also concern retinal dehydration status due to the strictly prone position after surgery.

vitreoretinal surgery;retinal detachment;inert gas;prone position;vision

R774.1

B

1002-4379（2017）03-0171-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.008

首都医科大学附属北京同仁医院，北京同仁眼科中心，北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京100730

张永鹏，E-mail：havenotzhang@163.com