腰椎峡部崩裂法医学鉴定32例分析

涂丽芳，陈倚平，张四平

（广东康怡司法鉴定中心，广东东莞 523047）

·案例分析·

腰椎峡部崩裂法医学鉴定32例分析

涂丽芳，陈倚平，张四平

（广东康怡司法鉴定中心，广东东莞 523047）

目的探讨运用职工工伤伤残鉴定标准进行伤残评定实践中腰椎峡部崩裂案例创伤、疾病与损害后果之间的因果关系和鉴定意义。方法收集并回顾性分析32例腰椎峡部崩裂工伤案例的一般资料、致伤方式、临床治疗经过以及影像学检查，根据创伤与损害后果的参与程度，作出因果关系的鉴别和认定，并进行伤残等级评定。结果32例中，创伤对损害后果没有作用7例，轻微作用5例，次要作用13例，同等作用4例，完全作用3例。存在因果关系的案例，参照职工工伤致残鉴定标准相应条款评定为七级3例、八级5例、九级6例、十级11例。结论腰椎峡部崩裂的形成与年龄、解剖、职业、致伤方式等因素有关，伤残等级应分析损伤和疾病与损害后果的因果关系后综合评定。

法医学；脊柱骨折；腰椎峡部崩裂；案例分析

腰椎峡部崩裂为腰椎一侧或两侧椎弓上、下关节突之间峡部骨质的连续性中断，亦称椎弓峡部崩裂、峡部不连或腰椎崩裂。其形成原因除创伤外，还可能与先天、遗传、疲劳性骨折或慢性劳损、退变等因素有关[1]。此类案件在鉴定实践中常见，由于司法鉴定人容易忽视其形成因素而未能充分说明其创伤、疾病与损害后果之间的因果关系，导致相关人员对鉴定意见产生异议而要求重新鉴定，降低了鉴定意见的采信度。本研究通过收集并总结32例因腰椎峡部崩裂需进行伤残鉴定的案例，分析损伤和疾病与损害后果之间的因果关系。

1 材料与方法

收集本鉴定中心2010年1月至2012年5月因创伤后发现腰椎峡部崩裂需参照《人体损伤致残程度分级》确定损伤与疾病的因果关系，再参照CB/T 16180—2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行伤残鉴定的案例32例，其中男性28例，女性4例，年龄32～58岁，平均年龄44.2岁，职业均为产业工人。

对32例腰椎峡部崩裂的致伤方式、临床诊疗经过、影像学检查进行统计分析，并依据损伤与疾病的因果关系进行伤残等级评定。

2 结果

2.1 一般情况

本组32例腰椎峡部崩裂中，双侧腰椎峡部崩裂30例，单侧腰椎峡部崩裂2例。腰5峡部崩裂27例，腰4峡部崩裂3例，多椎体峡部崩裂2例。合并跟骨骨折2例，髋臼骨折1例，前臂尺桡骨双骨折2例，跟骨及前臂尺桡骨多发骨折4例，马尾损伤5例。

鉴定时机：伤后3～6个月12例，伤后6～12个月4例，伤后12个月以上16例。

2.2 致伤方式

平地摔跌伤16例，高坠伤9例，腰扭伤6例，机动车交通伤1例（表1）。

2.3 临床诊疗经过

本组32例的平均年龄为44.2岁（表2），均首次被临床确诊为腰椎峡部崩裂，就诊时均有腰部疼痛症状，其中1例伴有神经压迫症状，5例伴其他部分骨折，4例伴神经压迫症状及其他部位骨折；15例自诉曾有腰部间歇性钝痛史（表3）。经住院治疗30例，门诊治疗2例。行非手术治疗21例，行手术治疗11例（表4）。

表1 因果关系与致伤方式的关系（例）

表2 因果关系与年龄、性别关系

表3 不同因果关系与伤前、伤后临床表现关系（例）

表4 因果关系与治疗情况关系（例）

2.4 影像学检查

32例均经过X线摄片和CT扫描，其中19例行MRI检查。

X线摄片：32例在斜位片均可见“猎狗项圈征”[2]（图1）；侧位椎体滑脱19例，其中Ⅰ度15例，Ⅱ度4例；腰椎前凸角（Wiltse法）明显增大7例，无明显改变25例；腰椎骶化、骶椎腰化各1例；隐性骶椎裂4例。在治疗过程中，本组32例均多次行X线检查，除没有作用的7例外，均可观察到骨折端的动态变化。

CT扫描：32例水平面扫描均可见“环裂征”[3]，旁矢状面均可见“断尾征”[4]；峡部骨质有硬化、增生31例；32例鉴定时均复查CT片，其中25例有出血、水肿、黄韧带肥厚等软组织动态改变。而无因果关系7例的CT图像中骨质与软组织均未见明显改变。

MRI扫描：19例提供的伤后约1～2周内MRI片中除能显示腰椎峡部崩裂外，周围软组织情况显示更清晰[5]；除1例腰椎矢状面表现为T1WI信号与T2WI相似，其余18例表现为T1WI低信号、T2WI高信号，即表现了椎间盘、椎旁软组织及脊髓等急性软组织损伤的征象。

图1 腰椎X线片示“猎狗项圈征”（箭头）

2.5 因果关系及伤残等级评定

参照《人体损伤致残程度分级》[6]确定损伤与疾病的因果关系，其中没有作用7例，轻微作用5例，次要作用13例，同等作用4例，完全作用3例。其中3例完全作用案例均为高坠伤，伤前无不适，伤后均伴有神经压迫症状，影像学资料也显示典型的动态骨折、软组织改变，峡部未见骨质增生变化，且均行手术治疗。而7例没有作用案例中，5例为腰扭伤，2例为摔跌伤，伤前大多都有腰痛史，伤后也只是单纯腰部疼痛，其特点是遭受作用力小，伤后症状轻或医学资料不齐，或提供的影像学资料未提示明显的急性损伤改变。

参照CB/T 16180—2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相应条款，32例腰椎峡部崩裂案例中，2例合并大小便不完全失禁，1例合并双足部分肌瘫（肌力3级），评定为七级伤残；2例合并双足部分肌瘫（肌力4级），3例合并两处以上骨折内固定手术，评定为八级伤残；5例合并1处内固定手术，1例合并两处骨折，评定为九级伤残；11例仅根据腰椎峡部崩裂评定为十级伤残。

3 讨论

3.1 发生机制

因腰部椎体峡部的生理和解剖特点，在身体遭暴力作用时最容易造成峡部急性损伤。外力可分为身体向前加速伤、向后减速伤、向下减速伤、向下加速伤。人在站立位置时，下腰椎承受的重力最大，上段脊椎传到腰5椎体的负重力分为一个向下作用于腰骶关节的挤压分力和一个向前作用于峡部的分力，容易使骨质结构相对薄弱的峡部发生慢性损伤乃至疲劳性骨折，此时多表现为间歇性钝痛，有时为持续性，一般并不严重，对日常生活无明显影响，仍能从事一般劳动，但过度劳累或负重受压时症状加剧。疼痛可局限于腰骶部，也可向髋部、骶尾部或下肢放射。本组中腰椎峡部崩裂以腰5最多，腰4次之。

在慢性损伤基础上发生急性损伤，是造成腰椎峡部崩裂较为常见的原因。由于被鉴定人下腰部有慢性损伤的病变基础，即腰椎峡部存在细微骨折或峡部崩裂，即使在轻微外力作用下也很容易加重下腰椎的原有病变，如峡部细微骨折增多、峡部骨折出现分离移位、椎体滑脱加重等，甚至出现马尾神经损害，临床表现为腰痛加重、下肢无力、不能行走、需卧床休息，甚至大小便失禁。轻者当时不在意，之后因腰部症状难以恢复或反复发作经影像学检查并作出诊断时才引起重视；重者出现与外伤不相符合的症状、体征，并由此引起诉讼。本组32例遭受的作用外力有大有小，临床症状和体征轻重不一，影像学资料显示既有陈旧性损伤的改变，如峡部骨质增生、椎体畸形等，又有急性损伤改变，即既有本身疾病因素，又有外伤因素参与，往往系两者共同作用所致。

3.2 慢性损伤因素

3.2.1 先天

出生时腰椎有椎体、椎弓两个骨化中心，若两者之间发生不愈合，则可形成先天性峡部崩裂，以及腰椎的畸形，如腰椎骶化、骶椎腰化等。当开始行走以后，由于站立、负重等因素的作用，可能发生椎体移位或滑脱；即使不发生滑脱，也会成为椎体滑脱的易感个体，即使在较小的外力作用下，也有可能发生椎体滑脱或腰椎峡部骨折。

3.2.2 解剖

腰椎上段峡部多为三棱柱、四棱柱或椭圆柱，而腰4和腰5峡部与其他腰椎峡部相比，腰4中的26%、腰5中的96%为新月形[7]。因存在骶骨角、腰椎前凸角增大这些解剖特点，如长期长时间站立或多次慢性损伤，容易造成下腰段峡部慢性劳损、疲劳骨折，使其抵抗外力的作用减弱，如果下腰段椎体受到外力的作用，很容易发生腰椎峡部断裂和椎体滑脱。本组中除完全作用的，其他因素的案例都伴有不同程度的腰椎退行性变，且腰椎峡部崩裂出现在腰4和腰5峡部就有29例。

3.2.3 年龄

随着年龄的增大，椎间盘退行性变，髓核水分减少，高度降低，弹性减退，以致椎间隙狭窄和椎间韧带松弛，因而易导致腰椎不稳、腰椎前凸角增大而产生椎体滑脱；再由于劳动强度逐渐减弱，也容易产生椎体的骨质疏松和退变，此时也容易发生腰椎峡部断裂和椎体滑脱。本组32例平均年龄44.2岁，是工伤腰椎峡部崩裂的好发年龄，且没有作用的案例的平均年龄也说明此类情况。

3.2.4 肥胖

肥胖引起腰椎峡部崩裂的原因是由于体质量大，其腰骶关节的承载力加大，随年龄的增加和活动量的逐渐减少，容易造成骨质疏松、腰椎不稳、腰椎前凸角增大等改变，最终也可造成腰椎骨质劳损或疲劳骨折。

3.2.5 职业

刘翠萍[8]发现羽毛球运动员腰椎峡部崩裂发病率高达58%，其重要原因是腰椎反复的过多后伸活动，造成峡部应力过分集中而受到损伤。孙占友等[9]对重体力劳动者进行腰骶角测量，发现重体力劳动者明显比非体力的劳动者腰骶角增大，也进一步证明了重体力劳动者和某些特殊职业者的腰椎峡部崩裂发病率增高或已成为潜在的易感个体。本组32例职业均为产业工人，其中27例存在长时间站立、从事重体力劳动等职业因素。

3.3 影像学表现

常规腰椎正侧位X线片和椎间隙CT扫描，往往不能清楚显示腰椎峡部崩裂，如被鉴定人年龄、职业、致伤方式及临床过程等因素符合腰椎峡部崩裂表现，特别是椎体滑脱、椎体失稳、椎体严重退变、椎间关节紊乱和骶骨角、腰骶角、腰骶关节角、腰椎前凸角明显增大时，应加摄腰椎双斜位X线片和椎体水平面CT扫描，以便确定是否存在腰椎峡部崩裂以及峡部崩裂的损伤程度，避免漏鉴。

本组32例腰椎斜位X线片和CT片均能清楚地显示腰椎峡部骨质损伤部位和程度，诊断并不困难。斜位X线检查常用于定性筛查，缺点是不能清晰地显示软组织损伤情况，而CT和MRI扫描却能弥补X线检查的不足，能比较清楚地显示受伤当时有无骨质硬化、增生和软组织出血、肿胀等程度上的改变。

3.4 临床转归过程

腰椎峡部崩裂损伤早期（1～2周），因组织出血、水肿和周围神经受刺激常出现疼痛、腰部活动障碍和行走困难，需卧床休息。此时的影像学检查可准确反映原始损伤，对法医学的鉴定能提供较重要的依据。X线片有可能显示因腰部疼痛，椎体呈保护性反应生理曲度的改变，CT和MRI片可清晰地显示骨质硬化、增生，椎管狭窄，软组织出血、水肿以及其相应组织改变的程度。若CT片显示无骨质硬化和增生，而有软组织出血和水肿，则可确定为腰椎峡部骨折；若峡部既有骨质硬化和增生，又有软组织出血和水肿，则可确定既有损伤又有本身疾病的参与；若仅有骨质硬化和增生改变，而没有任何软组织出血和水肿的影像表现，则基本可确定外伤因素参与不明显或无外伤因素。

腰椎峡部崩裂损伤中期（3～4周），因出血已停止，水肿已吸收，疼痛减轻，腰部活动改善，在他人的搀扶帮助下可短距离行走。此时，CT和MRI片可以显示转归迹象，若伴有慢性劳损或疲劳骨折，则转归迹象不明显。

腰椎峡部崩裂损伤晚期（4周以上），疼痛基本消失，腰部活动进一步改善，已可单独行走。此时CT和MRI片与早期相比较，若无动态变化，则可确定无外伤因素。

临床上若在腰椎峡部崩裂损伤早、中期实施手术治疗，可参考手术记录探查所见确定是否有外伤因素的参与。

3.5 因果关系鉴定

如委托方能提供被鉴定人完整的临床转归过程和连续动态的影像学等资料，鉴定相对比较容易。只要通过对资料的分析可直接确定因果关系，但鉴定人必须充分了解整个过程、仔细阅读影像资料，对不详之处应反复询问，确定慢性因素的多少和程度，综合分析后才能作出合理的鉴定意见。

在外伤后3个月之内，不能提供完整资料而需要鉴定的，则必须首先确定诊断，仅依靠X线片往往会造成漏诊或漏鉴，常须进行CT、MRI检查来确诊。对于腰椎峡部崩裂的诊断并不困难，诊断一旦成立，则应结合致伤方式、临床转归过程和影像学的动态变化，考虑有无年龄、职业、肥胖等慢性损伤因素，综合分析后作出因果关系不明显、因果关系不排除和有明显因果关系的鉴定意见。

在外伤3个月以后不能提供完整资料的，则鉴定比较困难。在4～6个月时需要作因果关系鉴定的，则可先行影像学检查，依据损伤后期动态改变，认定因果关系。如仍难以鉴定的，则可观察1～2个月后再行影像学检查，比较影像学表现有无进一步变化。

外伤后超过6个月而需要鉴定的，此时因损伤部位的临床转归过程已结束，如不能提供任何早期资料作鉴定依据，特别是早期MRI片，即使腰椎峡部崩裂的诊断成立，也难以认定因果关系；如只能提供部分鉴定资料的，且有损伤的依据，可以作出不排除因果关系的鉴定意见。

3.6 伤残等级鉴定

3.6.1 鉴定时机

通常单纯的腰椎峡部崩裂可在外伤后3～6个月进行鉴定；如合并有马尾的损害，可在外伤后6～12个月进行。如被鉴定人行手术内固定治疗，而内固定物在较长时期不能取出，可先行伤残等级鉴定，其后期医疗费用可通过鉴定或医疗机构进行评估作为补偿。但工伤伤残等级鉴定在因果关系鉴定并认定为工伤的基础上，其鉴定时机理论上只要被鉴定人和单位在雇佣期内，任何时间均可行伤残等级鉴定，实际上绝大多数都在正常的医疗期结束后即行伤残等级鉴定，但也有少数因单方因素，要求提前或延迟鉴定，此时对掌握鉴定时机尤其重要，如确实存在争议则可行医疗期终结鉴定。如遇内固定物不能在短时期内取出，亦可先行伤残等级鉴定，待可行内固定物取出手术时，即病情有改变时再申请治疗鉴定。

3.6.2 伤残等级

腰椎峡部崩裂单纯局部解剖上的改变可参照骨折无功能障碍或骨折术后无功能障碍评定伤残等级；如有椎体滑脱所致椎管狭窄而压迫马尾神经，造成大小便失禁、性功能障碍、下肢部分肌力减弱可参照相应的条款评定伤残等级；如既有腰椎峡部崩裂局部解剖上的改变又有马尾神经功能上的改变，或有合并伤同时存在，可先参照相应的条款作单项伤残程度评定，例如本组中伴有神经压迫症状经治疗后2例合并大小便不完全失禁、1例合并双足部分肌瘫（肌力3级），先按照实际残情单项评定，再根据晋级或重者定级原则确定最终伤残等级，均评定为七级伤残。

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Analysis of Forensic Identification on 32 Cases of Lumbar Spondylolysis

TU Li-fang,CHEN Yi-ping,ZHANG Si-ping
（Guangdong Kangyi Forensic Science Center,Dongguan 523047,China）

ObjectiveTo explore the casual relationship and the significance of identification among the injury,disease and damage consequence in the disability evaluation of lumbar spondylolysis by the standard for identifying grading of disability caused by work-related injuries.MethodsThe general data,injury manner,clinical treatment and the imaging examination of 32 lumbar spondylolysis cases were collected and retrospectively analyzed.According to the degree of participation in the injury and damage consequence,the identification and assessment of casual relationship was made,and the grading of disability was assessed.ResultsFor 32 cases,injury had no effect on damage consequence in 7 cases, slight effect in 5 cases,secondary effect in 13 cases,equivalent effect in 4 cases,and complete effect in 3 cases.According to the related items in the standard for identifying grading of disability caused by work-related injuries,3 cases were rated level 7,5 cases were level 8,6 cases were level 9,11 cases were level 11 among the cases which existed causal relationship.ConclusionThe formation of lumbar spondylolysis is connected to the factors of age,anatomy,occupation and injury manner etc.The degree of disability should be accessed comprehensively after the analysis of the casual relationship among the injury,disease and damage consequence.

forensic medicine;spinal fractures;lumbar spondylolysis;cases analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.009

1004-5619（2017）03-0258-05

2016-01-26）

（本文编辑：陈捷敏）

涂丽芳（1986—），女，主要从事法医临床学和法医病理学鉴定；E-mail：844207052@qq.com

张四平，男，副主任法医师，主要从事法医临床学和法医病理学鉴定；E-mail：283361674@qq.com