早期乳腺癌同期行乳腺癌超象限切除术+背阔肌皮瓣转移乳房重建术近远期疗效观察

冯玉珊 陈计赏 李晓文

(阳江市人民医院乳腺科，广东 阳江 529500)

早期乳腺癌同期行乳腺癌超象限切除术+背阔肌皮瓣转移乳房重建术近远期疗效观察

冯玉珊 陈计赏 李晓文

(阳江市人民医院乳腺科，广东 阳江 529500)

目的 观察早期乳腺癌患者同时行乳腺癌超象限切除术和背阔肌皮瓣转移乳房重建术近远期疗效。方法 我院2010年1月—2011年12月早期乳腺癌患者46例，经患者知情同意后同期行乳腺癌超象限切除+背阔肌皮瓣转移乳房重建术，本组患者设为观察组；以TNM分期、年龄、腋窝淋巴结状态1∶1配对，选择同期行传统保乳术+术后放疗的46例早期乳腺癌患者作为对照组，比较两组近期疗效(术后乳房美容效果、术后并发症)，远期疗效(随访至2016年12月，比较复发转移率、5年无病生存率和总生存率)。结果：观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组引流量、拔管时间、淋巴结清扫数差异均无统计学意义(P>0.05)。结果 观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组引流量、拔管时间、淋巴结清扫数差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组皮下积液发生率为36.96%，高于对照组的4.35%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组乳房优良率为69.57%，明显高于对照组的39.13%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组复发转移率为10.87%，5年无瘤生存、5年总生存为89.13%、93.48%，因乳腺癌死亡率为6.52%，对照组分别为10.87%、86.96%、93.48%和4.35%，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 早期乳腺癌患者同期行乳腺癌超象限切除术和背阔肌皮瓣转移乳房重建术近远期疗效与保乳术相同，但乳房美容效果有明显提高。

早期乳腺癌；乳腺癌超象限切除术；背阔肌皮瓣转移乳房重建术

全球癌症流行病学数据库资料显示，我国乳腺癌发病年龄存在年轻化趋势[1]。手术切除治疗早期乳腺癌疗效较好，但术后对女性生理和心理的损害同样严重，甚至有研究认为对女性心理的损害重于生理[2]，因此广大乳腺癌患者乳房再造的需求十分迫切。我院于2010年1月—2011年12月对46例早期乳腺癌患者同期行乳腺癌超象限切除术和背阔肌皮瓣转移乳房重建术，观察近远期疗效，为同期行乳房再造提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年1月—2011年12月早期乳腺癌患者46例，为观察组，年龄36～57岁，平均年龄(46.2±11.4)岁，TNM分期Ⅰ期 33例，Ⅱ期13例，腋窝淋巴结阳性15例；对照组46例早期乳腺癌患者，年龄35～55岁，平均年龄(45.3±10.8)岁，TNM分期Ⅰ期 33例，Ⅱ期13例，腋窝淋巴结阳性15例；两组患者TNM分期、年龄、腋窝淋巴结状态差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：病理类型为浸润性导管癌，患者有强烈的保乳意愿，知情同意手术方法并签署知情同意书，术前乳腺钼靶摄片排除多中心病灶；观察组患者背部皮肤组织充足，患侧背阔肌血管完好；排除标准：肿瘤直径>3 mm者，TNM分期≥Ⅲ者，合并可导致血管病变的内科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 本组患者行传统保乳术+术后放疗。根据肿瘤大小和美观程度，取肿瘤表面梭形或弧形切口，切除肿瘤外延1.5～2 cm腺体组织，取残腔基底、内、外、上、下切缘送冰冻检查，结果阴性后，距腋窝最上方4～5 cm沿腋窝皱襞取弧形切口，常规清扫腋下第Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结和脂肪组织，如有疑似淋巴结转移，行第Ⅲ水平淋巴结清扫。术后放置引流，并加压包扎。术后AC方案化疗，疗程结束后放疗。

1.3.2 观察组 本组患者采用同期乳腺癌超象限切除+背阔肌皮瓣转移乳房重建术。根据肿瘤位置、大小确定切除范围及背阔肌皮瓣大小、转移路径等。①超象限切除术：肿瘤切口设计、切除方法、送冰冻病理检查方法同对照组。病理结果阴性后继续切除残腔边缘≥3 cm的乳腺组织，使切除部分>1/4乳腺腺体区域被切除。沿腋下切口线切开皮下约6 cm，清扫腋下第Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结和脂肪组织，如有疑似淋巴结转移，行第Ⅲ水平淋巴结清扫。②背阔肌皮瓣转移乳房重建术：根据术前设计，沿背部设计线切开达皮下浅筋膜浅层，游离皮瓣和背阔肌，近端于胸背血管入背阔肌处，使乳腺术区、腋下区与背部经皮下隧道联通，显露止点并大部分离断远端背阔肌，充分游离后，逆时针旋转皮瓣转移至患乳缺损区域，适当塑形，放置引流并皮内缝合切口。术后AC方案化疗，不进行放疗。

1.4 观察指标 ①近期疗效：记录两组术后并发症，评价乳房美容效果。评价标准术后6个月参照波士顿哈佛放射治疗联合中心乳房标准[3]。优：双乳形状基本相同；良：患侧乳房略有塌陷、缩小等，但与对侧比较差别较小；可：患乳塌陷、缩小，与对侧乳房有明显差别，但无严重并发症；差：患乳塌陷、缩小，且有严重并发症；②远期疗效：所有患者均随访至2016年12月或终点事件死亡，随访期间每6个月门诊行肿瘤标记物、超声或CT等检查，观察有无局部复发或远处转移，比较两组无瘤生存期和总生存期。

2 结 果

2.1 治疗相关指标比较 观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组引流量、拔管时间、淋巴结清扫数差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 近期疗效比较 观察组皮下积液发生率高于对照组的4.35%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组乳房优良率高于对照组的39.13%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 远期疗效比较 观察组复发转移率、5年无瘤生存、5年总生存、因乳腺癌死亡率与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表1 两组患者治疗相关指标比较±s]

表2 两组患者术后并发症和乳房美容效果比较[n(%)]

表3 两组患者复发转移、无瘤生存及总生存结果比较[n(%)]

3 讨 论

随着外科技术的进步及满足乳腺癌患者美容需求，乳腺癌的外科治疗也在缩小切除范围，保乳手术逐渐在临床推广应用，大大提高了乳房美容效果[4]，改善了患者生存质量。但保乳手术切除范围必须符合无瘤原则，而东方女性乳腺体积相对较小，肿瘤占乳房比大，多数患者术后乳房外形会受到明显影响，美容效果欠佳[5-6]，只能通过术后乳房整形技术加以弥补。有研究显示，保乳术中肿瘤切除体积大于乳房体积的20%，术后如不应用乳房整形技术，乳房会明显变形，影响形体。而在行乳腺癌切除术的同时行乳房重建术，无疑是更完美的治疗方案。

Rainsbury[7]于2007年提出了将无瘤切除和整形技术相结合的保乳整形术，可一次性解决病灶切除和乳房缺失造成形体畸形的问题。目前多种保乳整形术已在全球范围内应用[8]。本研究采用同期行乳腺癌超象限切除+背阔肌皮瓣转移乳房重建术。背阔肌皮瓣转移有以下优点：首先背阔肌靠近乳房，转移途径短，可切取范围大，方法简便，可缩短手术时间；其次切取背阔肌皮瓣后瘢痕可被衣物遮挡，供区无明显运动障碍，而且供区血供安全，血管解剖恒定，术后并发症少，用于乳房重建形态良好；第三，乳腺外科医师熟悉腋窝解剖结构，在行腋窝淋巴结清扫时可同时暴露血管蒂，便于即刻整形。两组治疗相关指标比较显示，观察组手术时间较对照组长，差异有统计学意义，两组引流量、拔管时间、淋巴结清扫数差异均无统计学意义。但术后6个月评价乳房美容效果显示，观察组乳房优良率为69.57%，明显高于对照组的39.13%，差异有统计学意义。所有患者均进行随访，观察组复发转移率、5年无瘤生存、5年总生存、因乳腺癌死亡率与对照组差异均无统计学意义，说明保乳整形同期完成近远期疗效与保乳术相同，但乳房美容效果提高明显。

观察组术后主要的并发症是皮下积液，且发生率较高，为36.96%。原因之一是大范围的背部供区皮下分离，致液体于皮下聚集形成；同时术中止血不彻底，术后包扎受力不均，无局部制动等均可造成皮下积液[9-10]。主要表现为背部局限性隆起。15例患者经加压包扎、穿刺治疗后，15～24 d痊愈，2例皮下积液较多患者重新放置引流，42～46 d愈合，并未影响乳房外观。

综上所述，超象限乳腺癌切除手术切除范围较大，更加符合肿瘤外科操作原则。同期行背阔肌皮瓣转移乳房重建术可在保证疗效的前提下，填补乳房缺损，尽量减少对乳房外观察的影响，美容效果明显优于保乳术，满足了早期乳腺癌患者的心理需求。

[1] 陈颖,陈嘉健,陈嘉莹,等.中国乳腺癌术后乳房重建现况调查报告[J].中华肿瘤杂志,2014,36(11):851-857.

[2] 仉玮,吴彦岚,田焕,等.乳腺癌术后Ⅰ期假体植入乳房重建术42例临床分析[J].广东医学,2016,37(4):546-548.

[3] 刘凤梅,龚柳燕,唐勇,等.乳腺癌改良根治术后自体背阔肌皮瓣乳房重建术后X线表现[J].放射学实践,2015,30(4):351-354.

[4] 曹璐,陈佳艺.浸润性乳腺癌乳房切除术联合Ⅰ期重建后放疗相关问题研究现状[J].中华放射肿瘤学杂志,2016,25(10):1125-1129.

[5] 曹一鸣,韦长元,莫军扬,等.乳腺癌乳房重建术临床疗效及相关因素分析[J].中华普通外科杂志,2016,31(2):126-129.

[6] 王宇,李新宇,张开通,等.背阔肌肌皮瓣乳房重建术供区高负压引流的应用探讨[J].中国医刊,2012,47(9):53-54.

[7] Richard MR. Surgery insight:oncoplastic breast-conserving reconstruction-indications,benefits,choices and outcomes[J].Natur Clin Pract Oncol, 2007, 4(11): 657-664.

[8] 王文静,刘永瑞,崔小松,等.乳腺外科手术患者切口感染危险因素的调查[J].中华医院感染学杂志,2016,26(12):2779-2781.

[9] 杜晓辉,李荣,徐文通,等.早期乳腺癌保乳手术加综合治疗的临床研究[J].解放军医学杂志,2006,31(5):478-479.

[10] 刘学敏,顾瑞香,王海强,等.保留乳头乳晕复合体的乳腺癌术后即刻乳房重建术[J].中国美容整形外科杂志,2016,27(4):212-214.

Effect observation in early breast cancer in the same period of the breast cancer hyperquadrant resection plus the back of the broad muscle flap transfer of the breast reconstruction in the near forward therapeutic

FENG Yu-shan CHEN Ji-shang LI Xiao-wen

( Dept.of Galactophore,The People's Hospital of Yangjiang City, Yangjiang 529500,China)

Objective：To observe the curative effect of breast reconstruction in breast cancer patients. Methods：From January 2010—December 2011, 46 patients with early breast cancer were selected, with the their informed consent during the same period after breast cancer super quadrant resection + back broadly myocutaneous flap transfer breast revascularization was conducted, and this group of patients as observation group; According to TNM staging, age, 1∶1 paired axillary lymph node status, traditional confirmed breast surgery plus postoperative radiotherapy of 46 cases of early breast cancer patients were chosen as the control group, and the two groups were compared in the near future curative effect (postoperative breast cosmetic effect, complication), the long-term curative effect (followed up to December 2016, with recurrent metastatic rate, 5), year disease-free survival and overall survival. Results: There was a statistical significance (P<0.05) for the observed group. There was no statistical significance (P>0.05) in lead flow, time of pulling, and lymph node cleaning of both groups. The incidence rate of subcutaneous effusion was 36.96%, compared with 4.35% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The rate of optimal breast cancer was 69.57%, which was significantly higher than the 39.13% of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Observation group recurrence metastasis rate was 10.87%, the five years of disease-free survival and overall survival were 89.13% and 89.13% for five years, and mortality was 6.52% because of breast cancer, while those in the control group were 10.87%, 86.96%, 93.48% and 10.87% respectively, there were no statistically significant difference (P>0.05). Conclusion: Effect on the patients with early breast cancer in the same period of the breast cancer hyperquadrant resection plus the back of the broad muscle flap transfer of the breast reconstruction is the same as confirmed breast augmentation, but the breast cosmetic effect is improved obviously.

early breast cancer; super excision of breast cancer; latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstructiont

阳江市医疗卫生科技计划项目(社发[2016]01)。

冯玉珊(1982—)，女，广东阳江人，主治医师，本科，主要从事乳腺外科工作。

R655.8

A

1004-7115(2017)07-0747-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.009

2017-04-07)