直视插入连续灌流式尿道膀胱镜对预防膀胱痉挛的护理观察

戴玮 黄永斌 车兆平 卢明曼 张海涛 刘兆飞 徐向军

(南京中医药大学附属连云港医院 连云港市中医院，1.手术室；2.泌尿外科，江苏 连云港 220000)



直视插入连续灌流式尿道膀胱镜对预防膀胱痉挛的护理观察

戴玮1黄永斌2车兆平1卢明曼1张海涛2刘兆飞2徐向军2

(南京中医药大学附属连云港医院 连云港市中医院，1.手术室；2.泌尿外科，江苏 连云港 220000)

目的 探讨直视插入连续灌流式尿道膀胱镜检查的护理方法和预防膀胱痉挛的临床效果。方法 直视插入连续灌流式尿道膀胱镜是在原硬性膀胱镜的基础上，将闭孔器和操作器加以改造，使之成为在进水时可同时出水的新型膀胱镜。将173例患者随机分成两组，观察组(直视插入连续灌流式尿道膀胱镜88例)和对照组(传统尿道膀胱镜组85例)，并分别行膀胱镜检查和相关治疗。术前准备好3L袋装温盐水，术中根据需要调节冲洗液压力，并测定和记录患者疼痛评分及手术时间。结果 观察组全部成功实施相关检查和治疗，对照组失败13例。两组手术时间、疼痛评分和膀胱痉挛、尿道损伤患者配合及失败发生率差异明显(P=0.00)。结论 该器械设计合理，视野清晰，术中护理方便，安全实用，有很好的临床推广应用价值。

膀胱镜; 膀胱痉挛； 护理

Cystoscope； Bladder spasm； Nursing

膀胱镜是泌尿外科检查和手术的必备器械。然而，目前使用的膀胱镜不方便直视插入，且冲进膀胱的液体不能同时排出，盲插又容易导致尿道损伤，以及膀胱过度充盈时引起疼痛、膀胱痉挛、检查和手术时间延长等，甚至导致膀胱镜检查失败。我院2010年5月自行研制了直视插入连续灌流式尿道膀胱镜，至2016年10月，应用于临床88例，与传统膀胱镜比较，检查和治疗效果明显优于传统膀胱镜。介绍如下。

1 资料与方法

1.1 器械介绍 其器械由鞘、连续灌流式可视闭孔器和连续灌流式操作器三部分组成。与传统的硬性尿道膀胱镜有四个结构特点：(1)连续灌流式可视闭孔器和连续灌流式操作器分别为与18Fr、21 Fr 和24 Fr硬性膀胱镜鞘相匹配的三种型号。鞘与闭孔器和操作器适配后的间隙为出水通道，在100 cmH2O的冲洗压力下，进水量和出水量平衡。(2)连续灌流式可视闭孔器是由金属管组成的哑铃型腔道，形成进水并兼插入器械的工作通道，该通道和窥镜鞘通道合为一个公用腔道，后端分别有进水接头和工作通道开关及窥镜锁定装置。(3)连续灌流式操作器在原硬性膀胱镜操作器的基础上，增加进水并兼有插管等检查和治疗功能的工作通道，其后端分别有进水接口与进水开关和单或双插管的工作通道开关、窥镜锁定装置，见图1。

注：1.镜鞘；2.连续灌流式操作器；3.直视连续灌流式闭孔器；4.内窥镜。图1 直视插入连续灌流式膀胱镜示意图

1.2 一般资料 选取2010-2016年我院收治的173例住院患者，男99例，女74例。年龄19～89岁，中位年龄60岁。血尿(镜下和肉眼血尿)80例，膀胱癌术后状态20例，输尿管狭窄或伴结石致肾积水11例，上尿路取石(经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜取石)术后状态62例。将173例患者随机分成两组。观察组(采用直视插入连续灌流式膀胱镜检查治疗)88例，对照组(采用传统膀胱镜检查治疗)85例。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 方法 本研究均采用2%利多卡因尿道黏膜麻醉，冲洗介质采用3L袋装生理盐水(高频电凝止血时采用5%葡萄糖注射液)。患者截石位。护士将预热至35～37 ℃的冲洗液悬挂吊钩上，高度为距患者100 cm。术者将2%利多卡因10 mL缓慢注入尿道后，在冠状沟处用阴茎夹夹住阴茎10 min。术者左手将阴茎向腹侧拉直，自尿道远端向近端轻轻推压按摩尿道1 min，将尿道内麻药缓慢按摩推入膀胱。观察组采用直视插入连续灌流式膀胱镜检查治疗。术者将已插入锁紧00镜的连续灌流可视闭孔器插入镜鞘，涂石蜡油润滑；连接光源、摄像装置，冲洗液接头接可视闭孔器的进水接头，打开开关。在100 cmH2O的冲洗压力下，男性膜部尿道可自行开放。此时，护士和患者交流谈话，告诉患者，进镜时尿道稍有异物感。张口呼吸，放松盆底肌肉利于膀胱镜插入和减轻不适感。术者自尿道口边观察边进镜，根据尿道生理弯曲调节进镜角度，轻柔缓慢操作，直至进入膀胱。当进水200～300 mL时，打开出水开关，冲洗液的水流持续冲刷视野范围内的膀胱粘膜，出水通道不断地将液体排出体外。(1)可视闭孔器工作通道的应用：若需活组织钳取，可直接自可视闭孔器工作通道插入活检钳夹取;插入和拔除双“J”管时，也可经该工作通道进行;在该通道内，也可用等离子体半弯型柱状电极(珠海司迈公司生产)直接电凝止血，或改用非电解质(5%葡萄糖注射液等)溶液冲洗，行高频电极电凝止血。(2)连续灌流式操作器的应用：当钳取膀胱粘膜病变需要调节活检钳角度时，更换连续灌流式操作器实施;需要先置入导丝，再放置双“J”管内引流时，应用该操作器精准调节导丝前端，操作方便;采用软电极止血时，调节器可调节电极至满意位置。⑶膀胱出血过多，视野不清者:可采用F18操作器配合F22或F24膀胱镜鞘，增加出水通道空间，快速进水冲洗，视野可迅即清晰。术中护士要注意观察手术进展，保持各管道不能扭曲，进出水通畅。注意观察和调节冲洗液悬挂的高度，根据手术需要予以调节。无出血时，冲洗液调节在50 cm高度。出血或视野不清时，调节至100 cm。对照组采用传统硬性尿道膀胱镜检查治疗，检查方法和术中护理同观察组。

1.4 观察指标 准确记录两组手术时间，膀胱痉挛、尿道损伤和检查失败病例数，并与术后10 min采取视觉评分法进行疼痛评分[2]和患者配合程度评定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计学处理。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术资料比较 见表2。

表2 两组患者手术资料比较 例(%)

2.3 两组患者治疗效果比较 本研究中的观察组88例均成功实施膀胱镜相关检查或(和)治疗。手术时间、疼痛评分和膀胱痉挛、尿道损伤、患者配合及失败率均优于对照组，无手术失败病例。两组无膀胱穿孔和尿道严重损伤并发症，术后无尿脓毒症和尿道狭窄等并发症发生。部分患者术后疼痛、尿道黏膜擦伤和血尿，给予对症治疗。见表3。

表3 两组患者检查配合情况比较 例(%)

3 讨论

影响膀胱镜检查的的许多因素中，痉挛是其中重要因素之一[3]。尿道损伤、疼痛、膀胱过度充盈、或/和患者原有的逼尿肌不稳定，都可引起膀胱痉挛性收缩[4]，导致检查失败。传统的硬性尿道膀胱镜缺乏直视插入闭孔器，凭经验盲目插入膀胱。尤其是初学者，往往给患者造成尿道损伤、疼痛和相关并发症。周宏等应用膀胱训练模型及其练习方法，操作者可快速掌握膀胱镜检查技巧，但仍为直视插入。我们研制的直视插入连续灌流式尿道膀胱镜，增加兼有进水和工作通道的连续灌流可视闭孔器。插入时，先将摄像装置连接，接上光源和打开灌注冲洗开关，用00窥镜，边进水，边观察，边进镜。护士将3L袋装温盐水调至距患者100 cm高度。在100 cmH2O压力作用下，尿道自然开放[5]，在进入疼痛最为敏感的、也是最容易损伤的尿道膜部时[6]，膜部尿道自然张开，很容易插入膀胱。大大减少了尿道损伤的发病率，对预防膀胱镜检查所致的院内感染起到了积极作用[7]。该闭孔器兼有工作通道，病变活检、输尿管插管和取管，三角区、尿道电灼止血等治疗也极为方便。

连续灌流式操作器在检查治疗时，主要用于需要调节器调节检查和治疗工具时使用(如活检钳、软电极、导管导丝等)。由于灌注液自进水管喷出，快速冲刷物镜前方的视野，检查和治疗视野清晰。根据需要，随时可打开出水开关，浑浊的尿液或血液即被排出体外，无需中断操作，放出充盈的膀胱内液，膀胱仍呈低压状态。对因膀胱过度充盈所导致的膀胱痉挛的预防，起到了很重要作用。由于连续灌流式操作器的工作通道与升降调节器在同一个平面，在进行检查操作时，活检钳、导管、导丝和电凝电极不会偏离视野。特别是斑马导丝，其前端细而软，在传统的膀胱镜下，很容易偏离视野，操作极为不便。

由于直视插入和连续灌流及操作器的工作通道与升降调节器在同一个平面，极大程度上缩短了手术时间，减少了疼痛、膀胱痉挛、尿道损伤和检查失败发生率，患者配合程度也大大提高。

尿道黏膜麻醉是膀胱镜检查最常用的麻醉方法。麻醉时间至少要10 min，按摩尿道可增加利多卡因的麻醉效果[2]。35～37 ℃的冲洗液温度，更接近人体体温，对预防膀胱痉挛也起到一定的预防作用[3]。

术中护士要密切观察手术进程，根据需要调节冲洗液高度。如使用高频电凝止血，更换非电解质冲洗液。对心脏疾病患者，又要注意患者疼痛反应，防止心脏猝死严重并发症的发生[8]。

[1] 黄永斌,沈凤燕,张海涛,等.直视插入连续灌流式尿道膀胱镜的临床应用[J].中华泌尿外科杂志，2011,32(12):858-858.

[2] 严璞,崔元善,周鑫.局麻后按摩球部尿道缓解膀胱镜检查疼痛的效果评价[J].华南国防医学杂志,2013,27(10):768-769.

[3] 郑小芳,吴丽仙,季康玉.加温冲洗液在膀胱镜检查中减少膀胱痉挛的效果观察[J].护士进修杂志,2014,29(1):44-45.

[4] 曾宏.膀胱痉挛发生原因分析和治疗体会[J].重庆医学,2011,40(21):2179-2180.

[5] 米振国,刘春,刘上萤,等.直视下插入膀胱镜检查法的应用[J].中华泌尿外科志,1994,14(2):112-113.

[6] Frend R,hatehett L,Wadhwy NK,et al.Wen does it hurt pain during flexible ecystoscopy in men[J].Urollnt,2006,74(4):301-303.

[8] 宋天荣.膀胱镜检发生医院感染的原因分析及对策[J].中国消毒学杂志,2014,31(2):219-219.

[9] 王维,隋波,刘向东,等.膀胱镜检查术中心肌梗死一例[J].临床麻醉学杂志,2012,28(1):1031.

戴玮(1982-)，女，江苏连云港，本科，主管护师,研究方向：手术室护理

R473.6，R694

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.026

2016-12-15)

* 国家专利：国家实用新型专利(专利号：201020530243.3； 201020530251.8)