负压引流技术与常规疗法对Ⅲ、Ⅳ度压疮疗效的Meta分析

靳苗苗 何学元 张志刚 田金徽 张彩云

(1.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000； 3.甘肃省人民医院普外一科，甘肃 兰州 730000；4.兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000)



·论 著·

负压引流技术与常规疗法对Ⅲ、Ⅳ度压疮疗效的Meta分析

靳苗苗1,2何学元3张志刚1田金徽4张彩云1

(1.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000； 3.甘肃省人民医院普外一科，甘肃 兰州 730000；4.兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000)

目的 系统评价负压引流技术和常规疗法治疗Ⅲ、Ⅳ度压疮的临床效果。方法 检索Cochrane Library,PubMed,EMBASE,Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊网络出版总库(CNKI)、万方数据期刊论文资源(WANFANG)，维普中文科技期刊全文数据库(VIP-CSJFD)、学位论文数据库等，补充其他途径获取的相关随机对照试验，按预先制定的纳入与排除标准筛选和纳入，并对纳入的RCTs的质量进行质量评价，数据采用StateSE12软件进行数据分析。结果 共纳入9个研究，共313例患者。纳入的随机对照试验(RCTs)的质量不高，Meta分析结果显示：与常规治疗相比，负压封闭引流技术可以加快Ⅲ、Ⅳ期压疮创面的愈合过程，缩短治疗时间和住院时间，同时减少换药次数，减轻疼痛。两种方法比较差异具有统计学意义(P<0.05)。但在创面愈合50%时所用时间方面，两者疗效没有统计学差异(P>0.05)。结论 目前的证据表明，负压伤口疗法对治疗Ⅲ、Ⅳ期压疮有较好疗效，但仍需大量的临床试验的证明，从而指导临床实践。

负压伤口疗法； Ⅲ、Ⅳ期压疮； Meta分析

压疮是一个全球性的健康问题，是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。一旦发生压疮，将会延长住院时间、增加医疗支出、加重病人痛苦，甚至会继发严重感染而危及生命。爱尔兰3所大学附属医院的压疮现患率为18.5%[1],瑞典和英国综合医院的压疮现患率为21.1%～23.0%，意大利8.3%、葡萄牙12.5%[2]，德国每年的压疮现患率为7.3%～13.9%[3],我国12所综合性医院成人压疮患病率为1.58%，其中Ⅲ、Ⅳ期压疮现患率占总患病率的13.47%～14.58%[4]。

目前，压疮的治疗主要以外科清创、换药为主，但是常规疗法创面愈合速度慢、治疗周期长、换药频率高，此外患者承受的痛苦大。负压封闭引流技术(Negative pressure wound therapy，NPWT)用于创面的愈合，其优势在于增加创面血流、促进细胞的增殖和肉芽组织的生长、激活创伤组织中生长因子、加速创面坏死物质和污染物的排出。相关临床研究[5-13]表明,NPWT能够加速Ⅲ、Ⅳ期压疮创面愈合速度、缩短住院时间、提高患者生活质量。本研究旨在通过收集所有的NPWT应用于Ⅲ、Ⅳ期压疮的随机对照实验，采用Cochrane系统评价的方法，客观的评价NPWT的临床应用效果，以期为临床实践提供可靠地依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型 纳入公开发表的随机对照试验(RCTs),语言为中英文。

1.1.2 研究对象 符合NPUAP/EPUAP 2007版压疮定义与分类[15]的Ⅲ、Ⅳ期压疮，年龄>18岁且<85岁，性别不限。治疗期间意识清楚，自愿参与本研究并签署治疗同意书者。

1.1.3 干预措施 对照组为常规促进创面愈合的方法,试验组为外科常规清创的基础上采用负压封闭引流技术。

1.1.4 结局指标 (1)创面治愈率[16]：创面治愈=痊愈+显效+好转，创面愈合情况评价分为痊愈(创面完全愈合，干燥，肌肉组织新鲜，为粉红色颗粒状)、显效(创面愈合达到75%，少量渗液，水肿程度较轻；肌肉组织表现为20%的黄色期)、好转(压疮面积缩小达到25%，较明显的渗液和水肿；肌肉组织表现为40%的黄色期)、无效(压疮创面不存在任何变化甚至反而加重)。(2)创面愈合时间(伤口完全上皮化时间)。(3)住院时间。(4)换药次数。(5)患者的疼痛评分。

1.1.5 排除标准 (1)动物实验及重复发表文献。(2)合并严重并发症如MODS患者；接受免疫抑制剂、GC及化疗患者；有出凝血异常或最近使用过抗凝药物者。(3)患者甲亢；心肺肝肾功能严重异常；合并动静脉血管病变及恶性肿瘤，皮肤功能障碍。(4)全身营养情况差。

1.2 检索策略 以“(压疮or褥疮or难免性褥疮or压力性溃疡)AND(负压封闭辅助伤口闭合技术or负压封闭引流技术or负压辅助创面愈合技术or负压引流技术or闭合灌洗or负压伤口疗法or负压创面疗法or局部负压疗法)AND随机”检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊网络出版总库(CNKI)、万方数据期刊论文资源(WANFANG)，维普中文科技期刊全文数据库(VIP-CSJFD)、学位论文数据库，以“(Bedsore or Bedsores or Pressure sore or Pressure sores or Bed Sores or Bed sore or decubitus ulcer or Decubitus ulcers or Pressure ulcers) and (Negative pressure wound therapy or Negative-pressure wound therapies or Negative-pressure wound therapies or topical Negative-pressure therapy or topical Negative pressure therapy or topical Negative-pressure therapies or negative pressure dressings or Negative-pressure dressing or Vacuum-assisted closure or vacuum assisted closure or VAC or Vacuum-assisted closures or NPWT) and (clinical trials or random*)”检索Cochrane Library,PubMed,EMBASE,Web of Science等外文数据库。同时利用Google Scholar,Medical matrix、百度等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳入文献的参考文献。检索时间从各数据库建库至2016年4月24日。

1.3 文献筛选 2位研究者独立阅读所收集文献题目和摘要，去重和排除明显不符合纳入标准的研究，并交叉核对纳入研究的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的研究，通过讨论或由第三位研究者决定其是否纳入。资料提取包括：纳入研究的基本信息、研究对象的一般情况(如试验组与对照组纳入人数、年龄等)、干预措施、结局指标等。两位评价员按预先设计的表格独立完成资料提取并进行质量评价。对同一试验不同时期的结果报告或其他形式的重复发表报告，仅作为1篇试验报告予以纳入。

1.4 质量评价 按照Cochrane 5.0.2手册推荐的随机对照试验的质量评价标准进行。评价指标包括：随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报道结果等。质量评价由2位研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧则通过讨论或请第三位研究者协助解决。

1.5 统计学方法 采用StateSE 12软件进行Meta分析。连续性变量若采用统一标准测量时，计算加权均数差(WMD),否则计算标化均数差(SMD)；对于二分类变量采用相对危险度或比值比(RR)分析统计，显著性水准设计为α=0.05，两者都取95%可信区间(CI).采用Ι2对异质性进行定量分析，若Ι2>50%,则认为存在异质性。在各试验间无临床异质性的前提下，存在统计学异质性时，则采用随机效应模型，反之，则采用固定效应模型，若存在临床异质性时，则放弃合并分析。若纳入研究>9个，则通过漏斗图来检验潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照预先制定的检索策略和资料收集方法，共检索到相关文献500篇，通过文献筛选流程最终纳入9篇文献，共313例患者，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价 本次试验中共在纳入9篇文献，包括8篇中文文献和1篇外文文献，发表时间为2003年8月-2015年12月。其中有4篇[5,8,10,12]文献提到创面有窦道存在，有6篇[5,6,9-11]文献提到了压疮部位，负压提供的压力在-125～-450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注：C为对照组，T为试验组；常规疗法包括：传统换药、压疮护理、气垫床治疗、常规冲洗法、暴露疗法、湿性疗法等。

按照Cochrane 5.0.2手册推荐的随机对照试验的质量评价标准进行。纳入的研究有2篇[6-7]为随机数字表分组，1篇[10]为分层随机抽样分组,其余文献只提及随机字样。所有纳入试验均未提及分配隐藏和盲法，均未有不完整数据报告和数据缺失。9篇研究均明确指出两组基线情况具有可比性。

2.3 测量指标的Meta分析结果

2.3.1 对创面治疗效果影响 有3篇[5,7,9]文献对比了NPWT和常规治疗组对创面愈合情况的影响，各研究间不存在异质性(P=0.89，I2=0%),采用固定效应模型。与对照组相比，NPWT对创面愈合有明显的促进作用，差异有统计学意义,RR=1.49,95%CI(1.19,1.88),P<0.001,见图2。

图2 NPWT与常规疗法治疗Ⅲ、Ⅳ期压疮效果的森林图

2.3.2 对创面愈合时间的影响 有7篇[5-10,12]文献对比了NPWT和常规治疗对创面愈合时间的影响。

针对是否存在瘘道进行亚组分析，结果如下：存在窦道的研究有4项，各研究间异质性很小(P=0.192，I2<50%)，与对照组相比，NPWT能缩短创面愈合时间，差异具有明显的统计学意义[WMD=-28.00,95[%[CI(-31.46，-24.54),P<0.0001]；不存在瘘道的研究4项，各研究间存在一定的异质性(P=0.001，I2>50%),与对照组相比，NPWT能缩短创面愈合时间，差异具有明显统计学意义,WMD=-8.26,95%CI(-10.63，-5.89),P<0.0001；将二者效应量进行合并，NPWT能够明显缩短Ⅲ、Ⅳ期压疮创面愈合时间WMD=-16.28,95%CI(-22.05,-10.51),P<0.0001，并且对于存在瘘道的Ⅲ、Ⅳ期压疮效果更好。根据Begg图，P=0.368,P>0.05，存在发表偏倚的可能性很小。见图3。

图3 NPWT与常规疗法治疗Ⅲ、Ⅳ期压疮创面愈合时间的的森林图

2.3.3 对换高次数、疼痛评分、住院时间的影响 有3篇[5-6,11]文献对比了NPWT和常规治疗对创面换药次数的情况，各研究间存在一定的异质性(P=0.0001，I2>50%),采用随机效应模型。与常规治疗组相比，NPWT组可减少创面的换药次数，差异有统计学意义，WMD=-27.04,95%CI(-48.78，-5.30),P<0.0001。有3篇[5,8,10]文献对比了NPWT和常规治疗对疼痛程度的影响，各研究之间存在一定的异质性(P=0.0001，I2>50%),采用随机效应模型。与常规治疗组相比，NPWT组可减轻疼痛程度，差异有统计学意义，WMD=-3.95,95%CI(-5.10，-2.81),P<0.0001。有3篇[7,9,11]文献对比了NPWT和常规治疗对住院时间的影响，各研究之间存在一定的异质性(P=0.000 1，I2>50%),采用随机效应模型。与常规治疗组相比，NPWT组可缩短住院时间，差异有统计学意义，WMD=-10.526,95%CI(-16.485，-4.567),P<0.000 1。见图4。

图4 NPWT与常规疗法治疗Ⅲ、Ⅳ期压疮创面换药次数、疼痛评分及住院时间的森林图

2.3.4 其他 有1个[8]研究对比了最初2周创缘上皮愈合构成比、窦道创腔深度变化构成比，1个[7]研究对比了抗感染药物使用时间，结果显示两组差异均有统计学意义(P<0.05)。另1个[13]研究对比了创面愈合50%时所用时间，结果显示两组差异没有统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

压疮的发生是多种因素引起的复杂病理过程。本研究未检索到国内外相似系统评价，因此反对检索到的随机对照实验按照Cochrane手册5.0.2，采用StateSE12软件进行Meta分析，结果显示：与常规疗法相比，NPWT可以提高Ⅲ、Ⅳ期压疮的治疗效果，缩短治疗时间和住院时间，同时减少换药次数，减轻疼痛。但在创面愈合50%时所用时间方面，两者疗效没有统计学差异(P>0.05)。

负压封闭引流的敷料拥有良好的透气性及生物组织相容性，有利于创面的愈合，可使较小的创面加速愈合[14]，也可使较大创面肉芽组织在短时间内生长。NPWT的持续负压可促进创面内的渗液排出，增加局部血流和肉芽组织的生长，加速组织水肿的消退[17]及创面的愈合[18]，它的负压环境还能有效的减少创面内细菌数量[19]。

本研究的局限性：本系统评价共纳入9篇临床研究，纳入的样本量偏小且研究的质量差异较大。仅3项研究[6-7,10]明确随机方法，其余研究存在分配隐藏和随机方法不清楚的问题，因此可能会造成选择性偏倚；其次，盲法的不清楚可能导致测量偏倚；再次，纳入研究均未说明样本量的计算，这将导致检验效能降低；最后，各研究观察指标不统一，不完整，尽管结果显示两组比较差异有统计学意义，但因试验中样本量少而降低了证据强度。

本研究结果在伤口愈合时间、换药次数、住院时间等方面存在一些异质性，可能由于患者创面面积、深度、窦道存在与否、营养状况的不同所致，且医院的级别和所处的国家地区的不同，也会引起不同程度的异质性。在疼痛评分方面存在的异质性，可能是由于痛域的高低、文化的差异所导致。本研究仅根据现有的临床资料对负压伤口治疗Ⅲ、Ⅳ期压疮的有效性做出推论，但鉴于本研究纳入的原始研究质量不高，可能对结论造成一定的偏倚。今后应进行高质量、大样本的随机对照研究，应提前进行严格的实验设计，采用客观、国际认可的终点疗效指标，并按照CONSORT标准报告试验，在疗效评价的基础上还应进行不良反应的观察和评价。

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Meta-analysis of negative pressure wound therapy versus traditional wound care for Ⅲ and Ⅳ degree of pressure ulcer

Jin Miaomiao1,2,He Xueyuan3,Zhang Zhigang4,T ian Jinhui4,Zhang Caiyu1

(1.OperatingRoom,TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000;2TheFirstClinicalMedicalCollegeofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000;3.TheFirstDept.ofGeneralSurgery,GansuProvincialHospital，LanzhouGansu730000;4.TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000; 5.Evidence-BasedMedicineCenterofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000)

Objective To evaluate clinical the effects of negative pressure wound therapy and conventional wound care for Ⅲ, Ⅳ degree of pressure ulcer.Method The relative randomized controlled trials(RCTs) of PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Chinese Knowledge Infrastructure(CNKI), Wan-Fang Database (WANFANG), Chinese Scientific Journals Fulltext Database (VIP-CSJFD) was retrieved. The related references and website were also traced. The RCTs were screened according to the predefined inclusion and exclusion criteria, the related items were used to assess the quality of RCTs, data were analyzed by StateSE12 software.Results 9 RCTs including 313 patients were finally included. The quality of included RCTs were not high. The results of Meta-analyses showed that, NPWT can accelerate the process of pressure ulcer healing, shorten healing time and hospital stay, while reducing the frequency of dressing change, less pain, compared with conventional wound care. The difference had statistical significance (P<0.05). But there are no differences in time to reach 50% of the initial wound volume (P>0.05).Conclusion The current evidence suggests that the negative pressure wound therapy has a good effect in the treatment of Ⅲ and Ⅳ degree of pressure ulcer healing, but still need a large number of clinical evidence to support to guide clinical practice.

Negative pressure wound therapy; Ⅲ and Ⅳ degree of pressure ulcer; Meta-analysis

靳苗苗(1986-),女，甘肃兰州，硕士，护士，研究方向：压疮管理和预防

张彩云，E-mail：13893601236@163.com

R471,R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.002

2017-01-12)