含左氧氟沙星抗结核化疗方案治疗复治涂阳肺结核合并糖尿病的疗效评价

韩庆 巴清云

·临床研究·

含左氧氟沙星抗结核化疗方案治疗复治涂阳肺结核合并糖尿病的疗效评价

韩庆 巴清云

目的观察含左氧氟沙星抗结核化疗方案治疗复治涂阳肺结核合并糖尿病的临床疗效及安全性。方法选取我院收治的复治涂阳肺结核合并糖尿病患者78例作为研究对象。常规治疗组（40例）采用肺结核强化期方案治疗；左氧氟沙星组（38例）采用左氧氟沙星替代乙胺丁醇的肺结核强化期方案治疗，比较治疗期间第2、3、5、8个月末痰涂片检查结果，评估疗程结束后胸部结核病灶吸收及不良反应情况。结果两组患者治疗第2、5、8个月末痰菌转阴率对比，差异无统计学意义（P＞0．05）；但第3个月末时左氧氟沙星组痰茵转阴率高于常规治疗组，两组比较，差异具有统计学意义（P=0．043）。左氧氟沙星组治愈、有效和无效率分别为73．7%、18．4%和7．9%，常规治疗组治愈、有效和无效率分别为57．5%、22．5%和20．0%。疗程结束后，左氧氟沙星组36例（94．7%）病灶明显吸收，常规治疗组31例（77．5%）明显吸收，两组吸收率比较，差异具有统计学意义（P=0．029）。两组比较不良反应发生率，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 含左氧氟沙星抗结核化疗方案可以提高复治涂阳肺结核患者的第3个月末痰菌阴转率和肺部病灶吸收率，安全有效。

左氧氟沙星；复治涂阳肺结核；糖尿病

根据2007—2008年全国结核病耐药基线调查显示，复治涂阳肺结核患者的总耐药率为55.17%。因此，复治涂阳肺结核已经成为产生耐药结核的重要来源，是当今结核病防治工作中的重大挑战[1]。而在另一方面，随着国内经济水平的提高和人口结构老龄化，肺结核伴发糖尿病患者愈发多见，其中50岁以上的结核病患者伴发糖尿病的发生率高达36.8%[2]，而肺结核和糖尿病两者合并可使病情加重及治疗复杂化[3-4]，因此对伴有糖尿病的复治涂阳肺结核进行有效治疗显得尤为重要。左氧氟沙星治疗复治肺结核的疗效已经逐渐得到临床认可，但其对伴有糖尿病的复治涂阳肺结核患者的临床评价少见报道，选取本院收治的复治涂阳肺结核患者合并糖尿病患者作为研究对象，比较常规强化期治疗和含左氧氟沙星治疗方案的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取常州市第三人民医院于2012年1月—2016年6月收治的复治涂阳肺结核患者78例作为研究对象。入选标准：（1）已确诊的肺结核患者经不规律化疗1个月以上或规律化疗3个月痰菌仍阳性者。（2）胸部CT或X摄片证实有肺内病变及空洞情况。（3）无肺外结核，排除尘肺、精神病及药物过敏史，均无严重心、肝、肾疾病，无孕妇及哺乳期。（4）无喹诺酮类药物过敏史者。

常规治疗组（40例）：男34例、女性6例，年龄55～78岁，平均为（67.6±6.8）岁，平均体质量（60.7±8.2）kg。左氧氟沙星组（38例）：男30例、女性8例，年龄60～81岁，平均为（70.3±7.2）岁，平均体质量（58.2±9.1）kg。两组患者平均年龄、平均体质量等基线特征一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 肺结核诊断标准采用中华医学会结核病学分会2013年颁布的《肺结核诊断和治疗指南》；糖尿病包括已诊断的和诊断肺结核同时发现的2型糖尿病，糖尿病的诊断标准采用中华医学会糖尿病学分会2013年颁布的《中国2型糖尿病防治指南》。

1.2.2 治疗方案 常规治疗组采用标准强化化疗方案（3HREZ/5HRE），左氧氟沙星组则在标准强化化疗方案基础上采用左氧氟沙星替换乙胺丁醇进行治疗（3HRZFx/5HRE），两组抗结核治疗的总疗程均为8个月。治疗期间采用胰岛素或口服降糖药控制血糖水平。如患者结核症状较重则延长左氧氟沙星疗程至5个月。

1.2.3 观察指标 （1）记录两组患者治疗后第2、3、5、8个月末的痰涂片检查阴转情况，连续3个月痰菌为阴性 ，且不再复阳者为阴转。（2）肺结核临床疗效评价[5]：治愈：治疗后肺部无活动性病变、结核病灶消散吸收或钙化，空洞完全或部分闭合，痰找结核菌持续阴性。有效：治疗后病灶明显吸收好转，部分纤维化、钙化，空洞缩小，痰找结核菌阴性。无效：治疗后病灶无明显好转（X线或CT），痰找结核菌持续阳性。抗涝治疗好转率为治愈和有效例数所占百分比。（3）按照1982年全国结核病防治学术会议修订的标准对X线胸片或CT检查结果进行疗效判定：明显吸收（病灶吸收较治疗前≥1/2）；无变化（病灶吸收＜1/2）；恶化（病灶增大或出现新病灶）。（4）观察治疗过程中的不良反应。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者痰菌阴转率情况与治疗效果对比

左氧氟沙星组和常规治疗组患者治疗后第2、5、8个月末痰菌转阴率对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）；但第3个月末左氧氟沙星组痰菌转阴率高于常规治疗组（P=0.043），见表1。治疗第8个月末左氧氟沙星组治愈、有效和无效率分别为73.7%（28/38）、18.4%（7/38）和7.9%（3/38），常规治疗组治愈、有效和无效率分别为57.5%（23/40）、22.5%（9/40）和20.0%（8/40）。

2.2 两组患者治疗结束后的胸部病灶吸收情况对比

化疗疗程结束后,左氧氟沙星组胸部病灶明显吸收36例（94.7%），常规治疗组胸部病灶明显吸收31例（77.5%），两组比较，表明左氧氟沙星组肺部病灶吸收率高于常规治疗组（χ2=4.780，P=0.029），见表2。

2.3 两组患者不良反应情况对比

左氧氟沙星组和常规治疗组抗涝治疗好转率分别为92.1%和80.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗期间，常规治疗组发生不良反应5例，其中视力下降2例，色觉障碍1例，肝功能损害2例；左氧氟沙星组发生不良反应3例，其中过敏性血管炎2例，光过敏反应1例。两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P=0.125）。

3 讨论

复治涂阳肺结核患者病程长，具有潜在的产生耐药肺结核风险。另外随着糖尿病发病率增高以及两者发病高峰相似（40～60岁）[5-6]，复治涂阳肺结核合并糖尿病的现象正在持续增多，楼海等[7]报道称，无论耐多药还是广泛耐药肺结核患者中的合并症都以糖尿病占比为首（23%）。因此两病合并后病情更为复杂[8]，不仅易于发生耐药和复发，还给患者及社会带来较大经济负担。传统治疗方案亟需改进来增加疗效和减少耐药。氟喹诺酮类药物左氧氟沙星具有广谱抗菌活性，通过可使DNA复制受阻并诱导DNA降解及细菌死亡，目前临床上已经引入治疗普通肺结核患者并取得了较好疗效[9]。本文中左氧氟沙星组的3个月末痰阴转率优于常规治疗组，表明左氧氟沙星对于合并糖尿病的复治涂阳肺结核患者的近期疗效优于常规治疗，可以提高短期痰菌阴转率，从而缩短患者阴转时间并减少耐药。而5～8个月末的痰菌阴转率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与左氧氟沙星的疗程期限（＜5个月）以及研究样本量不足有关，因此左氧氟沙星的痰菌阴转率远期疗效仍需进一步的临床研究。其次本文中肺部病灶吸收情况比较提示左氧氟沙星可以有效的控制肺部病灶，这不仅提高了治愈率，同时对年龄偏大、一般情况较差、病情复杂的本组患者具有迅速改善肺部症状，提升治疗依从性的积极意义。另外本文中两组不良反应例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但常规治疗组的不良反应程度重、危害大，尤其是乙胺丁醇可引起视神经损害和视网膜毒性[10]，表现在患者出现视力下降和色觉障碍，从而影响治疗。因此，左氧氟沙星治疗方案可以提高患者的治疗依从性。

肺结核和糖尿病可以相互作用，从而造成患者体内代谢紊乱以及细胞免疫功能低下，尤其是复治涂阳肺结核合并糖尿病患者人群具有高龄（＞55岁）、基础情况差、常伴有低蛋白血症和肺外结核等特点。因此其临床体征复杂多变，合并感染性疾病的治疗难度增加。目前临床关于左氧氟沙星治疗肺结核的价值共识主要为：（1）通过在药物组合中引入新的杀菌机制提高治疗协同性[11]。（2）左氧氟沙星与血浆蛋白结合率低，能渗透入细胞内，有利于药物进入肺结核病灶内。本研究认为左氧氟沙星不仅具备广谱杀菌效应，同时具有免疫调节作用。因此对于复治涂阳肺结核合并糖尿病患者还具有如下治疗效应：（1）细胞免疫在肺结核的发生、发展和转归中起到重要作用，糖尿病可以促进免疫紊乱和失衡，左氧氟沙星的免疫调节功能[12-13]有利于改善炎性应激和免疫应答异常，帮助抵御和清除结核菌。（2）左氧氟沙星的广谱杀菌效应有利于治疗严重的肺部感染和全身其他局部炎性反应。（3）左氧氟沙星不良反应轻微，具有更好的治疗依从性。

综上所述，复治涂阳肺结核合并糖尿病患者病情复杂，在积极控制稳定血糖水平同时，采用左氧氟沙星治疗方案，可以改善肺部病灶吸收，提高近期痰菌阴转率和治疗疗效，同时减少化疗不良副反应，值得进一步临床研究和推广。

表1 常规治疗组和左氧氟沙星组的痰菌阴转率情况

表2 常规治疗组和左氧氟沙星组治疗结束后的胸部病灶吸收情况

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Clinical Analysis of Anti-tuberculosis Treatment Including Levofloxacin on Retreatment Smear-positive Tuberculosis Combined With Diabetes Mellitus

HAN Qing BA Qingyun Department of Pulmonology, The Third People’s Hospital of Changzhou, Changzhou Jiangsu 213000, China

ObjectiveTo investigate the clinical eff i cacy and safety of anti-TB chemotherapy treatment including levof l oxacin on retreatment smearpositive tuberculosis combined with diabetes mellitus.Methods78 patients with retreatment smear positive pulmonary tuberculosis combined with diabetes mellitus were randomly divided into two groups,conventional treatment group (n=40) was given intensive phase of tuberculosis treatment and levof l oxacin group (n=38) was given levof l oxacin therapy. At 2, 3, 5, 8 months after treatment, the sputum smear of the two groups was detected. The tuberculosis absorption and the adverse events of the two groups were compared.ResultsAt 2, 5, 8 months after treatment, the sputum conversion rate had no signif i cant difference between two groups (P＞0.05), the sputum conversion rate at 3 months had significant difference between the two groups (P=0.043). The cure rate, effective rate and ineffective rates in the levofloxacin group were 73.7%, 18.4% and 7.9% respectively. The cure rate, effective rate and ineffective rates in the conventional treatment group were 57.5%, 22.5% and 20.0% respectively. After the course of treatment,36 cases (94.7%) of the levofloxacin group were obviously absorbed. In the routine treatment group, 31 cases (77.5%) were obviously absorbed. The difference of absorption rate between the two groups was statistically signif i cant (P=0.029). There was no signif i cant difference in the incidence of adverse reactions between two groups (P ＞ 0.05).ConclusionThe anti-TB chemotherapy therapy including levof l oxacin on retreatment smear positive pulmonary tuberculosis has good eff i cacy with little adverse reactions.

levof l oxacin; retreatment smear-positive tuberculosis; diabetes mellitus

R587；R563

A

1674-9308（2017）13-0149-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．082

江苏省常州市第三人民医院肺科，江苏 常州 213000

巴清云