荟萃分析—循证医学模式的重要体现

项玉涛

(澳门大学健康科学学院，澳门)

荟萃分析及应用专题

荟萃分析—循证医学模式的重要体现

项玉涛

(澳门大学健康科学学院，澳门)

荟萃分析是循证医学重要的技术和工具，深受临床医师、指南制定者和卫生决策部门的重视，但国内精神科相关的荟萃分析在数量和质量方面尚追不上发达国家的步伐。提高我国精神科的科研素养，普及循证医学的思维，推广系统综述和荟萃分析的研究方法，鼓励年轻学者们开展精神科相关的荟萃分析，有利于我国精神科临床与科研更好地发展。

荟萃分析；循证医学；精神科

对于精神科临床和科研工作者来说，过去几十年来工作中一个很大的变化，就是愈发重视“循证医学”(evidence-based medicine)，而早年间非常流行的专家经验或共识等以个人经验为主的临床医学实践方式(experience-based medicine)则开始退其次[1]。近年来在国内外科研圈子非常流行的系统回顾(systematic review)和荟萃分析(meta-analysis)，正是循证医学在临床研究和卫生决策中愈发受到重视的集中体现。笔者分析，荟萃分析的流行主要有以下几个原因。

第一，在目前的牛津循证医学中心-临床证据水平分级和推荐级别(治疗部分)中，荟萃分析，特别是随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)荟萃分析的证据等级最强。如果大家仔细比较国际上各种治疗指南，会发现这类荟萃分析被引用的次数相当多。另外，传统意义上的综述类文章或专家共识，往往题目范围比较宽泛，文献来源、收集和筛选存在不系统、不全面的情况，常无质量评价或随意性大，存在偏倚风险，文章或共识的证据等级较差。相对而言，系统回顾或荟萃分析则是回答一个具体临床问题，按照规定的步骤和检索策略全面收集符合纳入条件的文献，然后根据统一标准筛选文献，使用规范的质量评价标准，在此基础上进行的定性和定量分析，其结论的证据等级是优于传统意义上的综述或专家共识的。第二，临床上有些问题，如比较不同药物的效果和副作用，查文献时，往往存在不同的结果，很难得出统一的结论。而使用荟萃分析进行定量分析，对符合条件的既往结果进行合并，可以得出综合的结论。第三，相对于传统意义上的临床原创研究(original studies)，进行荟萃分析相对周期较快，需要的人力物力财力较少，但证据等级很强，所以如果题目意义重大，而且质量有保证，往往较容易发表。但是，参与荟萃分析的人员需要经过严格的培训，操作过程中要认真、严谨和负责，严格按照规范的要求和步骤，例如至少两个人独立地进行文献检索、数据提取和质量评估，否则可能会严重误导临床实践，后患无穷。所以笔者的观点是，如果相关的培训不到位、不精通，不要为了发表文章而强行发表荟萃分析。

笔者在此就荟萃分析在国际和国内精神科领域内的应用各举一个例子，说明此类方法的优势。第一个是德国的Leucht等[2]在Lancet发表的荟萃分析，比较15种抗精神病药物的疗效和耐受性。在常规的RCT中，很难同时比较如此多的药物，但是通过荟萃分析技术则可以实现。此文作者纳入了212个符合条件的研究，包含43 049例精神分裂症患者，比较后发现传统意义上的第一代和第二代抗精神病药物的副作用差别很大，但疗效差别不大。该结果直接挑战了目前临床中第一代和第二代抗精神病药物分类的临床意义。第二个研究是张玲等[3]进行的一个精神卫生流行病学方面的荟萃分析，发表于Journal of Affective Disorders。目前尽管地区性的精神科流行病学数据很多，但尚无全国性的双相障碍流行病学资料。此文作者通过系统全面地检索中英文数据库，纳入了1984年-2013年的32项相关研究，包含470 411名被调查者，发现中国人群双相障碍的现患率和年患病率分别为0.09%和0.17%。上述两个研究，体现了荟萃分析通过纳入符合条件的多项研究并进行数据合并来实现强证据等级的特点。

本期专题共收录了4篇文章，主要反映近期荟萃分析在中国精神科临床研究中的应用，具体如下。精神分裂症与吸烟的关系，近年来一直是国际精神科研究的重点领域之一[4]。国内这一领域亦有研究，但主要集中于精神分裂症患者吸烟率等方面[5-6]。钟宝亮等对华人精神分裂症吸烟患者首次精神病发作前的吸烟率(病前吸烟率)进行了荟萃分析，发现华人吸烟精神分裂症患者病前吸烟率很高，提示吸烟可能是华人精神分裂症发生的环境危险因素之一。近年来随着第二代抗精神病药物的广泛使用，其引起的代谢综合征和相关问题日益受到重视。为探讨金刚烷胺减轻奥氮平所致体质量增加的效果，郑伟等通过对相关的RCT进行荟萃分析，发现金刚烷胺在一定程度上可以有效减轻奥氮平所致的体质量增加。然而所纳入文献较少及多数研究的方法学信息不完善，可能会影响研究结果的可靠性。此外，改革开放以后我国农民工外出打工引起的相关精神健康问题越来越突出[7]，李先宾等通过纳入留守儿童的对照研究进行荟萃分析发现，留守经历影响儿童人格特征中的内外向和神经质两个维度。另外，留守经历对儿童人格影响较大。在该团队另一个相关荟萃分析中发现，留守经历可增加儿童行为问题的发生率，且对低龄儿童的影响可能更大。

本期专题反映了我国年轻学者们对精神科临床荟萃分析研究方面的关注重点和水准。他们在繁重的临床工作之余，还坚持不懈地开展相关研究，非常值得鼓励。但是还应该看到，目前开展的荟萃分析，虽然题目在临床和公共卫生方面的意义非常重大，但是规模还是以中小型为主。相信随着原创性研究的增多以及研究质量的日益提高，精神科领域会有越来越多的大型荟萃分析出现，也希望精神科的同道们能将更多的高质量荟萃分析发表到中文期刊上。

[1] Leape LL, Berwick DM, Bates DW. What practices will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety[J]. JAMA, 2002, 288(4): 501-507.

[2] Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. 2013. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis[J]. Lancet, 2013, 382(9896): 951-962.

[3] Zhang L, Cao XL, Wang SB, et al. The prevalence of bipolar disorder in China: a meta-analysis[J]. J Affect Disord, 2017, 207: 413-421.

[4] de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors[J]. Schizophr Res, 2005, 76(2-3): 135-157.

[5] Cao XL, Li Y, Zhong BL, et al. Current cigarette smoking in Chinese female patients with schizophrenia: a meta-analysis[J]. Psychiatry Res, 2016, 235: 203-205.

[6] Li Y, Cao XL, Zhong BL, et al. Smoking in male patients with schizophrenia in China: a meta-analysis[J]. Drug Alcohol Depend, 2016, 162: 146-153.

[7] Zhong BL, Liu TB, Chiu HF, et al. Prevalence of psychological symptoms in contemporary Chinese rural-to-urban migrant workers: an exploratory meta-analysis of observational studies using the SCL-90-R[J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2013, 48(10): 1569-1581.

(本文编辑：唐雪莉)

荟萃分析及应用专题策划人——项玉涛教授简介

项玉涛，澳门大学健康科学学院精神科教授，博士生导师。世界精神科学会(World Psychiatric Association)精神病理委员会委员和城市精神健康委员会委员, 海峡两岸医药卫生交流协会精神卫生专业委员会委员, 中国医促会精神卫生分会委员。2008年 - 2013年于香港中文大学医学院精神科任科研助理教授，2014年-2017年于澳门大学健康科学学院任副教授，2017年至今于澳门大学健康科学学院任教授。2007年以来在包括Lancet, Am J Psychiatry, World Psychiatry, Br J Psychiatry等国际期刊发表SCI论文257篇，获得十余项国际科研成果奖。研究领域包括心境障碍、精神科临床流行病学、精神药理学、精神科服务、精神科meta-analysis等方面的临床研究。

Meta-analysis: an example of evidence-based medicine

XiangYutao

(UniversityofMacau,FacultyofHealthSciences,Macau,China)

Meta-analysis is an important tool for evidence-based medicine and has been valued by clinicians, policymakers and health professionals. However, the quantity and quality of meta-analysis conducted by Chinese clinical researchers are still not as good as their counterparts in Western countries. In order to improve the quality of clinical research and use of evidence medicine, more training programs on meta-analysis and systematic review should be conducted for young psychiatrists and clinical researchers in China.

Meta-analysis; Evidence-based medicine; Psychiatry

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.03.005

2017-05-08)