右美托咪定对AECOPD并机械通气患者镇静效果的临床观察

耿 峰，喻 莉，张远超，刘 伟，廖仕翀

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院重症医学科 430014)

右美托咪定对AECOPD并机械通气患者镇静效果的临床观察

耿 峰，喻 莉△，张远超，刘 伟，廖仕翀

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院重症医学科 430014)

目的 探讨右美托咪定对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并机械通气患者镇静治疗的有效性及安全性。方法 选择2014年7月至2015年12月该院重症医学科收治的AECOPD并需要机械通气治疗的患者48例；将患者分为观察组(右美托咪定治疗)和对照组(咪达唑仑治疗)，每组24例。记录两组患者镇静开始时和2 h后的心率、平均动脉压(MAP)、呼吸频率、气道峰压(Paw)、动脉血氧饱和度(SaO2)的变化；比较两组患者在镇静治疗过程中芬太尼用量、停止镇静治疗后唤醒时间、机械通气时间和ICU住院时间，以及两组患者的心血管不良事件发生率。结果 两组分别使用右美托咪啶与咪达唑仑均能达到满意的镇静效果。与对照组比较，观察组芬太尼用量明显减少(P<0.05)，停药后唤醒时间短，可明显减少机械通气时间及ICU住院时间(P<0.05)。两组患者用药期间心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 右美托咪定用于AECOPD并机械通气患者的镇静治疗效果满意，治疗过程中易唤醒、无呼吸抑制，可缩短拔管时间、改善预后，是较理想的镇静剂。

右美托咪定；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；机械通气；镇静

机械通气技术已被广泛应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者的治疗，其能有效帮助患者克服气道阻力、缓解呼吸肌疲劳和降低肺顺应性，从而改善AECOPD患者的预后[1]。机械通气患者对气管内插管的不耐受、人机抵抗以及过度的焦虑、紧张等不良情绪均可导致强烈的应激反应，甚至危及生命安全，临床工作中对机械通气患者实施适当的镇静镇痛治疗是病情和伦理所需要[2]。本研究主要探讨右美托咪定对AECOPD并机械通气患者的镇静治疗效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过前瞻性随机对照临床研究方法，收集2014年7月至2015年12月本院重症医学科收治的AECOPD并需要机械通气治疗的患者48例；排除意识障碍、应用肌松剂或肝、肾功能明显受损患者。将患者分为右美托咪定镇静治疗组(观察组)和咪达唑仑镇静治疗组(对照组)，每组24例。观察组：男14例，女10例；年龄(68.03±7.52)岁，体质量(71.08±6.42)kg，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)为(19.12±4.24)分。对照组：男13例，女11例；年龄(64.06±8.74)岁，体质量(67.33±7.91)kg，APACHEⅡ评分(18.76±5.42)分；两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究所有治疗方案及风险均如实告知患者或委托人，并签署治疗知情同意书；给医院伦理委员会备案、批准。

1.2 方法

1.2.1 基本治疗 48例患者入院后均按AECOPD诊疗常规给予氧疗、积极控制肺部感染、促进痰液排出、解除气道痉挛、纠正呼吸衰竭等治疗；若常规治疗后呼吸衰竭无法纠正，及时经口气管插管予以机械通气，病情稳定后尽早脱机拔管。

1.2.2 镇痛镇静治疗 48例患者均使用芬太尼静脉泵入镇痛。两组患者在机械通气前、后分别予以右美托咪定和咪达唑仑行诱导插管及维持镇静。镇静方法：观察组先给予右美托咪定负荷量1.00 μg/kg，连续输注10 min，然后以0.20～0.60 μg·kg-1·h-1静脉泵入维持；对照组先给予咪达唑仑，负荷剂量0.06 mg/kg，再以0.04～0.20 mg·kg-1·h-1静脉泵入维持。两组患者均保持镇静深度为Ramsay评分3～4分。每天早上7.00-9.00暂停泵入全部镇静、镇痛药物，实施晨间唤醒，判断患者的意识状况。

1.2.3 观察指标 (1)记录两组患者镇静治疗开始时(T0)、2 h后(T1)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、气道峰压(Paw)、动脉血氧饱和度(SaO2)的变化。(2)记录两组患者在镇静治疗过程中芬太尼用量、停止镇静治疗后唤醒时间、机械通气和ICU住院时间。(3)统计两组患者镇静治疗过程中心血管不良事件[低血压(MAP<65 mm Hg)、心率增快(>120次/分)、心率过缓(<40次/分)]发生率。

2 结 果

2.1 两组患者镇静治疗前、后的临床监测指标比较 两组患者镇静治疗前的HR、MAP、RR、Paw、SaO2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，T1时，两组患者的HR、RR、Paw均较治疗前明显下降(P<0.05)，SaO2均有明显升高(P<0.05)。与对照组比较，治疗后观察组患者T1的HR、RR下降更明显(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者镇静治疗前、后HR、MAP等水平比较

a：P<0.05，与本组T0时比较；b：P<0.05，与对照组T1时比较。

2.2 两组患者镇静治疗中临床指标比较 与对照组比较，观察组芬太尼用量明显减少，停止镇静治疗后唤醒时间、ICU住院时间、机械通气时间均明显减少(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者镇静治疗中临床指标比较±s，n=24)

2.3 两组患者心血管不良事件发生率比较 两组患者镇静治疗过程中心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者心血管不良事件发生率比较[n(%),n=24]

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见的慢性呼吸系统疾病之一，此类患者常在感染急性加重基础上合并呼吸衰竭；有创机械通气可改善AECOPD患者的通气和氧供，有效纠正低氧血症、高碳酸血症[3]。清醒患者接受气管插管、机械通气时，由于其基础疾病的困扰、身体的疼痛不适、精神上的焦虑紧张、医疗环境的恶性刺激等多种因素造成生理和心理的巨大痛苦；患者表现出烦躁、不配合治疗、人机对抗，代谢及能量消耗增加；治疗过程中呼吸机改善通气的难度加大，发生气压伤的风险增高；甚至出现患者自行拔管，直接危及生命安全[4]。因此，如何能够有效、快速地实施镇静镇痛治疗是顺利进行机械通气的重要保障。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，1999年由美国食品药品管理局批准生产，2009年在我国正式上市；其通过作用于大脑、脊髓和周围神经系统的α2肾上腺素能受体，可以产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性等临床效果[5]。前期临床试验证实，右美托咪定的半衰期仅为6 min，清除半衰期约为2 h，因此应用时具有起效迅速、代谢快、临床可控性强的特点[6]。

本研究结果显示，右美托咪啶与咪达唑仑均能达到预期的Ramsay评分水平，但右美托咪定的优势在于达到有效镇静水平的同时，对呼吸无明显抑制，可随时在刺激情况下唤醒患者；有助于缩短带气管插管时间，减轻呼吸道并发症，减少ICU住院时间。作为镇静药物的经典代表，咪达唑仑与右美托咪啶的镇静、催眠作用机制完全不同，咪达唑仑通过激活γ氨基丁酸(r-GABA)系统产生镇静催眠作用，而右美托咪啶通过作用于脑干的蓝斑区α2受体启动内源性睡眠机制起到催眠镇静作用[7]；因此右美托咪定可使患者能产生一种类似于正常睡眠的镇静状态，更易被唤醒，唤醒后可与医护进行交流合作。

与苯二氮卓类药物不同之处在于，右美托咪定可通过激动脑干、脊髓的α2受体导致神经细胞超极化，而抑制感觉神经递质(如P物质)的释放，起到中枢镇痛作用。右美托咪定可减少机械通气患者阿片类药物用量并延长镇痛时间，观察组的芬太尼用量明显少于对照组，但单独使用右美托咪定时镇痛作用不足[8]，良好的镇痛仍是右美托咪定镇静治疗的基础。

尽管本研究中观察到两组患者心血管不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的心血管不良反应均能维持在可接受的安全范围内，通过及时减少右美托咪定用量、加快输液或(和)给予血管活性药物处理后均能好转。临床医务人员仍需警惕右美托咪啶对心脏的双相调节作用，早期该药物通过激活外周血管平滑肌细胞突触后α2B受体导致血管收缩、血压短暂的升高；后期当药物通过血脑屏障作用于心血管调节中枢，降低循环中儿茶酚胺的含量及外周神经节神经递质的传递，降低交感神经紧张度，增强迷走神经冲动，可造成患者血压下降和心动过缓[9]。

综上所述，右美托咪定兼具镇静与镇痛作用，临床应用过程中易唤醒、无呼吸抑制，是AECOPD患者较理想的镇静药物。但该类患者在机械通气过程中亦会被谵妄、制动及感染等问题困扰，如何合理使用镇痛、镇静剂，减少上述不良反应的发生，是临床工作中亟待解决的问题[10]。

[1]江伟，杜斌．慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略[J]．中华结核和呼吸杂志，2014，37(8)：633-635．

[2]张春玲，张伟华，张秀丽．右美托咪定在感染诱发的慢性阻塞性肺疾病急性加重期并早期肺性脑病患者中的镇静疗效观察[J/CD]．中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2014，8(2)：263-266．

[3]张远超，喻莉，耿峰，等．右美托咪定对慢性阻塞性肺疾病急性加重期行机械通气患者的镇静效果观察[J]．中华实用诊断与治疗杂志，2016，30(12)：1242-1244．

[4]Lee SH,Kim N,Lee CY,et al.Effects of dexmedetomidine on oxygenation and lung mechanics in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease undergoing lung cancer surgery:a prospective randomised double-blinded trial[J].Eur J Anaesthesiol,2015,33(4):275-282.

[5]Xue FS,Liao X,Yuan YJ.Medications for sedation in patients with prolonged mechanical ventilation[J].JAMA,2012,307(24):2587-2588.

[6]宋瑞霞，李俊艳，董晨明，等．右美托咪定在ICU机械通气集束化治疗中的临床应用研究[J]．中华危重病急救医学，2015，27(10)：836-840．

[7]Akob SM,Ruokonen E,Grounds RM,et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:two randomized controlled trials[J].JAMA,2012,307(11):1151-1160.

[8]Oto J,Yamamoto K,Koike S,et al.Sleep quality of mechanically ventilated patients sedated with dexmedetomidine[J].Intensive Care Med,2012,38(12):1982-1989.

[9]Constantin JM,Momon A,Mantz J,et al.Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anaesth Crit Care Pain Med,2015,35(1):7-15.

[10]黎毅敏．慢性阻塞性肺疾病急性加重患者通气过程中镇痛和镇静的治疗与安全性[J]．中华内科杂志，2011，50(10)：817-819．

《重庆医学》开通微信公众平台

《重庆医学》已开通微信公众平台(微信号：ChongqingMedicine)，《重庆医学》将以微信平台渠道向广大读作者发送终审会动态报道、各期杂志目录、主编推荐文章、学术会议、《重庆医学》最新资讯等消息。欢迎广大读作者免费订阅。读作者可以点击手机微信右上角的“+”，在“添加朋友”中输入微信号“ChongqingMedicine”，或在“添加朋友”中的“查找公众号”一栏输入“重庆医学”，添加关注。

耿峰(1981-)，主治医师，硕士研究生，主要从事危重症医学的研究。△

，E-mail:Yuli641006@sina.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.039

R971+3

B

1671-8348(2017)18-2560-03

2017-01-12

2017-04-24)