重庆市非酒精性脂肪性肝病中医证型规律及特点的研究*

宋 翊，廖 宇，严 君，李国俊，李林峰，赵晓春，万 颖，邓先勇，刘华宝△，罗登旭

(1.重庆市中医院肝病科 400021；2.重庆市永川区中医院风湿科 402160；3.重庆市涪陵区中医院脾胃科 408000；4.重庆市三峡中心医院感染科 404000；5.成都关怀医院中医科 610000；6.重庆市黔江区中医院感染科 409000)

·调查报告·

重庆市非酒精性脂肪性肝病中医证型规律及特点的研究*

宋 翊1，廖 宇1，严 君1，李国俊2，李林峰3，赵晓春4，万 颖1，邓先勇5，刘华宝1△，罗登旭6

(1.重庆市中医院肝病科 400021；2.重庆市永川区中医院风湿科 402160；3.重庆市涪陵区中医院脾胃科 408000；4.重庆市三峡中心医院感染科 404000；5.成都关怀医院中医科 610000；6.重庆市黔江区中医院感染科 409000)

目的 探讨非酒精性脂肪性肝病(NAFLD))中医证型分布规律及其与相关临床指标的相关性。 方法 调查重庆市1 950例NAFLD患者一般情况、中医四诊、生化及CT结果，分析中医证型分布规律及其与生化、CT的相关性。结果 1 950例患者中，湿热蕴结、湿浊内停、肝郁脾虚、痰瘀互结、肝肾阴虚证分别占36.62%、27.69%、19.38%、10.10%、6.21%；不同证型的年龄差异有统计学意义(P<0.05)；重度脂肪肝肝肾阴虚证(35.54%)最多，其次为痰瘀互结证(15.23%)；湿热蕴结证丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平较高；肝肾阴虚证空腹血糖(FBG)水平较高；肝郁脾虚证总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、FBG水平较低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 NAFLD患者以湿热蕴结证分布最多，肝肾阴虚证重度脂肪肝比例最高，不同辩证分型可能对临床指标及疾病转归有重要作用。

非酒精性脂肪性肝病；中医证型；客观指标；流行病学

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤[1]，已成为我国第一大慢性肝脏疾病。因地区、调查对象不同，NAFLD的患病率不一。本病起病隐匿，缺乏特效药，中医治疗有一定优势。但辨证时个人发挥空间太大，部分患者出现“无证可辨”的局面[2]，增加了辨证论治的困难。而不同地区、不同疾病阶段证候不相同，证候诊断标准也受到医者专业技术水平、地域流派等影响，给NAFLD证型划分带来困难[3]。本研究旨在结合“三因制宜”，进一步完善重庆市NAFLD中医证型分型，同时研究其与临床指标的关系，从而为NAFLD的临床诊疗提供新的思路。

1 资料与方法

表1 证型分布和性别、年龄关系[n(%)]

a:P<0.01,与同型40～<50岁比较；b:P<0.01,与同型小鱼30岁比较；c:P<0.01，与同型大于60岁比较。

1.1 一般资料 选择2014年12月至2016年4月重庆市中医院(716例)、重庆市永川区中医院(232例)、重庆市三峡中心医院(605例)、重庆市黔江区中医院(208例)、重庆市涪陵区中医院(189例)共1 950例门诊、病房及体检中心符合条件的NAFLD患者。年龄19～64岁，平均(45.00±11.37)岁，部分病例合并原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病。(1)西医诊断标准：照《NAFLD诊疗指南》(2010年修订版)诊断标准。根据肝/脾CT比值决定轻、中、重度脂肪肝，肝/脾CT比值大于0.7～<1．0为轻度，>0．5～0.7为中度，≤0．5为重度。(2)中医辨证标准：参考近5年文献资料及《NAFLD的中西医结合诊疗共识意见》《NAFLD中医诊疗共识意见》《中医证候诊断标准》确定中医证型为湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证5型。(3)纳入标准：①符合诊断标准的NAFLD患者；②有疾病但对机体无影响且与目前状态无直接关系；③年龄18～65岁；④愿意接受调查并配合完成者。(4)排除标准：①除外可导致继发性NAFLD的特定肝病及特殊情况；②孕妇及哺乳期妇女；③拒绝合作或无法合作者；④疑有重大器质性疾病者；⑤无法配合完成调查者；⑥年龄在18周岁以下及65周岁以上患者。(5)中止调查、剔除标准：①因各种原因无法完成问卷调查；②继续进行调查可能会造成损害。

1.2 方法 根据“确定样本容量的经验法则”,按照0.1%抽样比率抽取样本2 000例，采取分层随机抽样,将重庆市区域划分为5个区域，为主城、渝西、渝东南、渝东北、渝中地区，各区域占全市人口比例分别30.32%、9.15%、9.81%、27.45%、8.70%，考虑到调查过程中无应答率10%，根据人口比例得出各区域需要完成样本量，然后在各区域内抽取不同等级医院，分别为重庆市中医院(800例)、永川区中医院(250例)、重庆市三峡中心医院(700例)、黔江区中医院(250例)、涪陵区中医院(200例)。调查表由专业技术人员在专家指导下参与选题及讨论，并参照了其他类似的调查表，所提出的条目池反映了非酒精性脂肪肝患者的中医证型特点及影响因素，具有较好的内容效度；采用统一量化表格，参与调查人员中，有主任医师2名，副主任医师2名，主治医师5名，住院医师6名，统一培训量化表格填写及舌脉辨证，采取抽样面对面医师填写问卷调查的方式。

2 结 果

2.1 证型分布和性别、年龄关系 湿浊内停证540例(27.69%)，肝郁脾虚证378例(19.38%)，湿热蕴结证714例(36.62%)，痰瘀互结证197例(10.10%)，肝肾阴虚证121例(6.21%)。各证型之间男女性别比较差异无统计学意义(χ2=2.05，P=0.726)；5组证型患者各年龄比较，差异有统计学意义(χ2=174.30，P<0.01)。其中，肝郁脾虚证发病年龄较低，痰瘀互结和肝肾阴虚证发病年龄较高，见表1。

2.2 中医证候特点 1 950例NAFLD患者中多有形体肥胖(85.23%)和倦怠(79.59%)，其他依次为右胁肋胀闷不适、周身困重、右胁肋痛、胸胁苦满、口粘、头重、腹胀及胃脘胀满，见表2。

表2 1 950例NAFLD患者常见症状[n(%)]

2.3 疾病特点和严重程度

2.3.1 证型和脂肪肝病情程度的关系 1 950例NAFLD患者5种不同的中医证型病情程度比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 NAFLD患者5种不同中医证型病情程度比较[n(%)]

a：P<0.01，与痰瘀互结证比较；b:P<0.01，与同型轻度比较；c:P<0.01，与肝肾阴虚证比较。

2.3.2 各证型丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)等水平比较 采用方差分析对各证型ALT、AST水平进行比较,结果显示各证型之间差异有统计学意义(P=0.001)；采用SNK法对各证型的ALT、AST进行两两比较，结果显示ALT水平在湿热蕴结证最高(P<0.01)，在肝郁脾虚证最低(P<0.01)；GGT水平各证型间比较，差异无统计学意义(P=0.085)。各证型间总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)。其中，肝郁脾虚证TC、TG、FBG水平均低于其他4型(P<0.01)，肝肾阴虚证FBG水平高于其他4型(P<0.01)，见表4。

表4 各证型ALT、AST、GGT等水平比较

a：P<0.01，与湿热蕴结证比较；b：P<0.01，与肝郁脾虚证比较；c：P<0.01，与肝肾阴虚证比较。

3 讨 论

NAFLD是一种代谢应激性肝病，严重危害人类健康和社会发展。我国成人NAFLD患病率为12.5%～35.4%[4]，而且NAFLD的患病率还在进一步上升。中医认为由于饮食、情志、劳逸失常等导致肝、脾、肾功能失调，引起湿、痰、瘀等停着于肝而导致本病[5-6]。

李妮娇等[7]发现，湿热、痰湿与ALT、AST等关系密切，更容易导致其水平升高。涂燕云等[8]研究发现，NASH轻度组中医辨证以肝郁气滞型为主占47.06%；中度组和重度组分别以瘀血阻络型和痰瘀互结型为主，且痰瘀互结证均显著高于其他4个证型。本研究发现不同证型患者的分布年龄及其与脂肪肝严重程度之间均存在差异，提示在脂肪肝的临床治疗中，不同阶段的辨证分型极为重要。本研究发现，湿热蕴结证ALT、AST水平较高，这与重庆地处群山之间，且两江交汇，水湿之气大量蒸发，加之群山阻挡，水湿不容易消散，导致重庆气候多热、多湿；且当地人饮食多喜麻辣、辛辣食物，配以多油、高盐等因素密切相关；加之重庆人性格热情、豪爽、耿直[9]，同时易怒，易冲动，符合饮食不节，情志失调的致病特点，以上独特因素导致重庆市湿热、湿浊病邪突出，更容易导致ALT、AST水平升高。

随着湿热、湿浊进一步增加，痰瘀等病理产物形成，有形之邪深入“血分”，或入“血分”进而损伤人体，导致人体津液、精血亏虚，肝肾阴虚[10-11]，故而TC、TG水平高。糖尿病病理机制是饮食不节，继之痰浊内生，最后化热为患，痰浊化热与否决定血糖是否升高[12]。不论是肝郁脾虚，痰湿内生，郁久化热，还是本身湿热为患，均可导致燥热伤阴，深入下焦，造成肝肾受损及肝肾阴虚，FBG异常[13]。本研究提示重度脂肪肝证型分布表明疾病初期与情志影响更明显，随着痰湿、湿热等病理产物增加病情渐重，到瘀血产生，痰瘀相互影响，同时伤及肝肾时，病情最重[8]，符合“久病入络、久病及肾”的理论。

综上所述，由于重庆市地理、气候、饮食、人文等特点导致在NAFLD发病过程中湿热和湿浊之邪为患明显，因此，在辨证论治中要重视这一特点；同时，湿热与ALT、AST等肝脏炎症指标关系密切，需将其与客观辨证相结合[14]，深入研究NAFLD的湿浊内停、湿热蕴结证。通过从湿邪和湿热入手，对重庆市NAFLD防治是一个有效的方法，也是优化重庆市NAFLD患者辨证的核心。本病有从肝郁脾虚到湿浊内停、湿热蕴结进而发展为痰瘀互结、肝肾阴虚证的演变规律，在防治过程中要充分重视；年龄、脂肪肝严重程度及TC、TG、FBG水平与这一规律密切相关，本研究的结果可为脂肪肝不同阶段辨证分型的治疗提供新的思路。

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Research on TCM syndrome rule and characteristics of non-alcoholic fatty liver disease in Chongqing City*

SongYi1,LiaoYu1,YanJun1,LiGuojun2,LiLinfeng3,ZhaoXiaochun4,WanYing1,DengXianyong5,LiuHuabao1△,LuoDengxu6

(1.DepartmentofHepatology,ChongqingMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400021,China; 2.DepartmentofRheumatism,YongchuanDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing402160,China; 3.DepartmentofSpleenandStomach,FulingDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing408000,China; 4.DepartmentofInfection,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000,China; 5.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,ChengduGuanhuaiHospital,Chengdu610000,China; 6.DepartmentofInfection,QianjiangDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing409000,China)

Objective To investigate the traditional Chinese medicine(TCM) syndromes distribution rule of nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD) and its correlation with related clinical indexes.Methods The general condition,TCM four diagnostic methods,biochemical and CT results in 1950 cases of NAFLD in Chongqing City were investigated for analyzing the TCM syndromes distribution rule and its correlation with biochemistry and CT.Results In 1950 cases,the accumulation and binding of damp-heat,congestion of dampness turbidity,stagnation of liver-QI with spleen deficiency,intermin-gled phlegm and blood stasis and yin deficiency of both liver and kidney accounted for 36.62%,27.69%,19.38%,10.10% and 6.21% respectively;there was statistically significant difference in age among different TCM syndromes(P<0.05);the vin deficiency syndrome of both liver and kidney and intermin-gled phlegm and blood stasis in severe fatty liver were maximal;glutamic-pyruvic transaminase(ALT) and glutamic-oxalacetic transaminase(AST) level was higher in the accumulation and binding of damp-heat;the level of fasting plasma glucose(FBG) was higher in the yin deficiency syndrome of both liver and kidney;the total cholesterol(TC),triglyceride(TG) and FBG levels were lower in the stagnation of liver-QI with spleen deficiency,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion In NAFLD patients,the accumulation and binding of damp-heat distribution is maximal,the proportion of severe fatty liver with vin deficiency syndrome of both liver and kidney is higher.Different dialectical types may play an important role in the clinical indexes and disease development.

non-alcoholic fatty liver disease;TCM syndrome;objective indicator;epidemiology

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.027

重庆市卫生和计划生育委员会中医药科技项目(zy201402048)。 作者简介：宋翊(1981-)，主治医师，硕士研究生，主要从事中医肝病的诊治研究。△

，E-mail:562893558@qq.com。

R256.43

A

1671-8348(2017)18-2529-03

2017-01-13

2017-03-17)