帕瑞昔布钠不同给药时机对THA患者超前镇痛的效果分析

张 辉，陈 俊，陈 帅，张 华，李毓灵，唐 毅△

(1.四川省简阳市人民医院骨科 641400；2.重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)

帕瑞昔布钠不同给药时机对THA患者超前镇痛的效果分析

张 辉1，陈 俊1，陈 帅1，张 华2，李毓灵2，唐 毅1△

(1.四川省简阳市人民医院骨科 641400；2.重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)

目的 探讨帕瑞昔布钠(PS)不同给药时机对全髋关节置换(THA)患者超前镇痛的临床效果。方法 前瞻性纳入接受THA患者60例，将其分为3组：A组术前3 d开始静脉注射PS(40 mg/d)，直至术前当天；B组手术切皮前30 min静脉注射PS 40 mg；C组术前3 d开始与A组相同时间点静脉注射生理盐水。采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后6、24、48、72 h静息疼痛；记录患者术后自控镇痛泵(PCIA)的使用时间和总剂量；观察患者术后首次独立下地时间。结果 术后各时间点VAS评分A、B组均明显低于C组(P<0.05)，A组术后6、24 h的VAS评分又明显低于B组(P<0.05)。A、B、C组PCIA的使用时间分别为(25.05±10.32)、(36.75±13.91)、(50.40±15.17)h，两两比较差异有统计学意义(P<0.05)；PCIA中有效镇痛药物舒芬太尼总使用剂量A、B、C组分别为(29.25±4.58)、(34.50±5.09)、(62.65±10.52)μg，A、B组使用剂量明显低于C组(P<0.05)。A、B、C组首次独立下地时间分别为(2.75±0.81)、(3.05±1.08)、(4.10±0.92)d，A、B组相比C组下地时间更早(P<0.05)。结论 术前3 d连续使用PS则可提高THA患者镇痛效果，有利于功能康复和提高患者满意度。

帕瑞昔布钠；关节成形术,置换,髋；超前镇痛

随着社会生产力发展，医患理念改变及老龄化社会到来，接受全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)的患者呈现逐年增加趋势[1]。然而THA术后疼痛严重影响着患者的机体功能康复与手术满意度，对于关节外科医生一直是一大临床挑战。超前镇痛(preemptive analgesia，PA)的理念首先由Crile提出[2]，并在1983年重新得到了Woolf[3]的重视与发展，其核心理念在于在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的镇痛措施，通过减少伤害性刺激的传入，从而降低外周和中枢疼痛敏化。帕瑞昔布钠(parecoxib sodium，PS)作为首个可以肌内和静脉注射的选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，既能获得与传统非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NASAIDs)相近的镇痛效果，同时可以较好地避免胃肠道并发症，是围术期一种较好的镇痛选择。近年来，有研究表明术前使用PS，可以有效降低老年THA患者术后外周血中炎性细胞因子和应激激素水平，从而起到较好的超前镇痛疗效[4]。但截至目前，关于PS不同给药时机对于THA患者PA效果的比较还少见报道。本研究拟通过前瞻性纳入THA患者，分别给予术前3 d注射PS，术前30 min注射PS及平行生理盐水注射3种处理，探讨PS不同给药时机对于THA患者PA的效果，以为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月至2015年12月在简阳市人民医院骨科，前瞻性地纳入因股骨颈骨折或股骨头无菌性坏死拟行单侧THA的患者60例。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄大于18岁住院患者，性别不限；自愿加入本项研究。排除标准：翻修手术；入院前接收了NSAIDs或其他镇痛药物；既往存在麻醉药物依赖或滥用史；存在PS使用禁忌证。本项目术前均签署患者知情同意书，项目实施得到重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法及患者分组 采用随机数字法将60例患者分为3组：A组术前3 d开始静脉注射PS(40 mg/d)，直至手术当天；B组手术切皮前30 min静脉注射PS 40 mg；C组术前3 d开始与A组相同时间点静脉注射等量生理盐水。3组患者均采用相同的喉罩插管静吸复合全身麻醉方式，术后统一配置自控静脉镇痛泵(PCIA)，镇痛药物为舒芬太尼2 μg /kg，托烷司琼10 mg，用100 mL生理盐水配伍，参数设置为：泵注速率为1 mL/h，自控量为每次0.5 mL，锁定间隔时间为15 min，无1 h和4 h限制剂量，无背景输注。

1.2.2 观察指标 采用视觉模拟评分法(VAS)评价入院时，术后6、24、48、72 h患者静息疼痛。记录术后PCIA首次按压和末次按压时间(计算其使用时长)，以及PCIA中总的舒芬太尼使用剂量。现代关节外科主张THA术后患者在可以耐受疼痛的情况下，尽早下地进行功能锻炼。因此本研究采用了独立下床活动时间来评价关节功能恢复的快慢。

2 结 果

2.1 3组患者基本情况比较 3组患者的年龄、性别、术前疼痛评分及手术时间等基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者基本情况比较(n=20)

2.2 3组患者术后VAS评分比较 在静息疼痛方面，A、B组在术后6、24、48、72 h的VAS评分均小于C组(P<0.05)；而A组术后6、24 h时VAS评分明显低于B组(P<0.05)；术后48、72 h两个时间点A、B组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者术后VAS评分比较

a：P<0.05，与 C组比较；b：P<0.05，与 B组比较。

2.3 3组患者术后PCIA使用情况比较 C组术后PCIA总使用时间明显长于A、B组(P<0.05)，而PCIA中有效镇痛药物舒芬太尼使用剂量明显多于A、B组(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者术后PCIA使用时间及舒芬太尼使用量比较

a：P<0.05，与 C组比较；b：P<0.05，与 B组比较。

2.4 3组患者术后关节功能恢复情况比较 A、B、C组首次独立下地时间分别为(2.75±0.81)、(3.05±1.08)、(4.10±0.92)d。与C组比较，A、B组下地时间更早(P<0.05)，而A、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

PS在静脉注射后可被肝酯酶迅速水解为伐地昔布，其生物活性作用可阻断花生四烯酸转化为前列腺素类疼痛介质，导致神经末梢过敏反应被消除或减轻，从而起到抗炎镇痛作用[5]。胡呐[6]通过一项前瞻性研究发现PS用于髋关节置换手术，能有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物使用量及不良反应发生；并且无论在切开皮肤前还是缝合皮肤前给药均能在一定程度上减轻围术期对机体本身的应激。随着理念发展，PA不再局限于“切皮前”或“切皮后”，更强调充分镇痛，使整个围术期均能为患者提供持续有效的镇痛效果[7]。因此，本研究中设计了两种PA方案，即术前连续3 d或单纯术前30 min使用PS。根据PS的药代动力学其通常在2 h内达到最大镇痛效果，镇痛作用可持续6～12 h[8]。所以术前连续3 d充分使用PS可以维持药物作用浓度，更有效地抑制外周和中枢疼痛敏感化，从而起到了更好的术后镇痛效果。

但一项纳入了80例随机对照研究的荟萃分析结果显示术前镇痛相比于传统的术后常规镇痛，其临床效果并无显著差异[9]。这一阴性结论可能源于两方面原因，客观方面该分析所纳入临床研究包含了不同的手术方式，使用了不同的镇痛方式(口服或静脉镇痛、硬膜外镇痛或局部封闭)，且药物剂量和给药时间都不相同；主观方面纳入患者的年龄、病理阶段及接受手术时间也各不一样。已有研究表明老年人对于疼痛敏感性较低，但易受外界因素影响(如创伤、手术等)，疼痛水平波动较大[10]。此外，手术时间越长，手术创伤越大，可以显著提高患者术后血清中炎症因子和疼痛介质水平，患者疼痛感受更强烈[11]。本研究从术前基线比较看，3组患者的年龄、性别、术前VAS评分和手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，因此,其研究比较的结果更有意义。

本研究存在一些不足之处：尽管采用了前瞻性随机分组的研究方式，但因为给药时间点不同，无法真正做到盲法评判；且纳入了两类接受关节置换的患者，无法进行病理阶段的统一比较，对研究结果会产生偏倚。此外，虽然COX-2选择性抑制药物已广泛应用于围术期镇痛，但其长期连续使用会增加心血管意外风险[12]。在进一步研究中本课题组将纳入PS使用的不良事件，以期更好地评价其PA的临床安全性。

综上所述，PS应用于THA患者PA，可有效降低术后疼痛，减少PCIA使用时长和镇痛药物使用剂量，使患者能够更好恢复功能锻炼。而术前3 d连续使用PS则能进一步提高镇痛效果，提高患者满意度。在下一步临床研究中需对连续使用PS临床安全性做进一步评判。

[1]Roberts KC,Brox WT,Jevsevar DS,et al.Management of hip fractures in the elderly[J].J Am Acad Orthop Surg,2015,23(2):131-137.

[2]Crile GW.The kinetic theory of shock and its prevention through anoci-association[J].Lancet,1913,182(4688):7-16.

[3]Woolf CJ.Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity[J].Nature,1983,306(5944):686-688.

[4]陈伟,李卫,谢东武,等.帕瑞昔布钠超前镇痛对老年髋关节置换术后炎性细胞因子和应激反应的影响[J].华西医学,2015,30(6):1067-1070

[5]王波,旷昕,田绍文.帕瑞昔布钠的作用机制及最新进展[J].海南医学,2014,25(23):3496-3499.

[6]胡呐.帕瑞昔布钠对全髋关节置换术后镇痛及应激反应的影响[D].长沙：中南大学，2011.

[7]Rosero EB,Joshi GP.Preemptive,preventive,multimodal analgesia:what do they really mean[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(4 Suppl 2):S85-93.

[8]Lloyd R,Derry S,Moore RA,et al.Intravenous or intramuscular parecoxib for acute postoperative pain in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,5(2):CD004771.

[9]Moiniche S,Kehlet H,Dahl JB.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief:the role of timing of analgesia[J].Anesthesiology,2002,96(3):725-741.

[10]庹焱.老年患者疼痛管理进展 [J].上海护理,2014,10(5)：93-96．

[11]吴先平,韦志军,江映.术后疼痛高危因素的分析 [J]．临床麻醉学杂志,2011,27(4)：353-355．

[12]Bhosale UA,Quraishi N,Yegnanarayan R,et al.A cohort study to evaluate cardiovascular risk of selective and nonselective cyclooxygenase inhibitors(COX-Is) in arthritic patients attending orthopedic department of a tertiary care hospital.[J].Niger Med J,2014,55(5):417-22.

Preemptive analgesic effect of administration timing of parecoxib sodium in patients with total hip arthroplasty

ZhangHui1,ChenJun1,ChenShuai1,ZhangHua2,LiYulin2,TangYi1△

(1.DepartmentofOrthopedics,JianyangMunicipalPeople′sHospital,Jianyang,Sichuan641400,China; 2.DepartmentofOrthopedics,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To investigate the clinical preemptive analgesic efficacy of parecoxib sodium(PS) at different administration timing in the patients with total hip arthroplasty(THA).Methods Sixty patients receiving THA were prospectively enrolled and randomized into three groups.The group A started to be intravenously injected by PS 40mg/d on preoperative 3 d until operation day;the group B was intravenously injected by parecoxib sodium 40mg at preoperative 30 min;the group C began to be intravenously injected by the same dosage of normal saline at the same time point as the group A.The rest pain was assessed by using the visual analog scale(VAS) at postoperative 6,24,48,72 h.The duration of patient-controlled intravenous analgesia(PCIA) and total dosage were recorded.The first time unaided ambulation time was observed.Results The VAS scores at various postoperative time points in the group A and B were significantly lower than those in the group C(P<0.05),the VAS scores at postoperative 6,24 h in the group A were remarkably lower than those in the group B.The PCIA duration in the group A,B and C were 25.05±10.32)，(36.75±13.91),(50.40±15.17)h,respectively,the pair-wise comparison of the group A,B and C showed statistical difference(P<0.05).The total dosages of PCIA drug in the group A,B and C were(29.25±4.58),(34.50±5.09),(62.65±10.52)μg,respectively,the dosage in the group A and B was significantly lower than that in the group C(P<0.05).The first time unaided ambulation time in the group A,B and C were (2.75±0.81),(3.05±1.08),(4.10±0.92)d respectively,which in the group A and B was earlier than that in the group C (P<0.05).Conclusion Continuously using PS on preoperative 3 d can increase the analgesic effect in THA patients and is conducive to the functional rehabilitation and increase the patient satisfaction.

parecoxib sodium;arthroplasty,replacement,hip;preemptive analgesia

张辉(1977-)，副主任医师，本科，主要从事骨关节病的诊治研究。△

，E-mail:tangyijoint@163.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.016

R687.4

A

1671-8348(2017)18-2495-02

2017-02-03

2017-03-09)