吸入柴油致重症外源性类脂性肺炎1例

张晶 雷军荣 吴晓峰 尤辉

吸入柴油致重症外源性类脂性肺炎1例

张晶1雷军荣2吴晓峰1尤辉1

外源性类脂性肺炎(exogenous lipoid pneumonia)是指油脂类物质(植物油、动物油、矿物油等)误吸入肺内所致，引起肺部急慢性炎症反应、局部肺纤维化或肉芽肿甚至坏死，严重时影响气体交换，导致呼吸衰竭。由于是吸入外源性油脂所致，所以早期以化学性肺炎为主要特点，而中后期合并细菌感染又以细菌性肺炎为主要特点。因此，在治疗上也应根据其不同阶段调整治疗重点。现将我科成功救治吸入150 mL柴油致重症外源性类脂性肺炎1例报道如下。

病例资料

患者，男，49 岁，采矿工人。因“误吸150mL柴油6小时”于2016年5月5日入院。患者6小时前在工地上用口吸导管引火时，不慎吸入约150 mL 柴油，立即出现呛咳、咯血，为整口鲜血，量约50mL左右，伴胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕不适，呕吐胃内容物1 次。无腹痛腹泻，遂经急诊入院。入院体检: T 36. 5℃，P 120 次/min，R 44 次/min，BP 141 /80 mmHg，脉搏氧饱和度( SpO2)75%，患者烦躁不安，口唇轻度紫绀，呼吸急促，大汗淋漓，右中下肺可闻及少许细湿性啰音，心腹查体未见明显异常。床旁胸片示: 右肺中下叶及左下肺可见点片状边缘模糊的高密度影，边缘不清，以右肺中叶最为显著。入院后经高流量面罩吸氧，缺氧仍难以纠正，并不断咳出大量黄色柴油颗粒，遂在支气管镜引导下经鼻气管插管予有创呼吸机辅助通气，并立即行床边支气管肺泡灌洗，同时予补液及激素治疗，一周后拔除气管插管，改为鼻导管吸氧(3-5L/min)。但患者自第二周起开始出现高热，体温在39-40℃左右，胸部CT病变逐渐进展，出现右中叶及双下叶大片实变(见图1)，其内可见多发液化坏死区。先后痰细菌、真菌、结核及支气管肺泡灌洗液等病原学检查，阳性结果如下：痰涂片找细菌：革兰阳性球菌，成链状排列。痰培养：鲍曼不动杆菌。痰菌培养：酵母样真菌。灌洗液涂片：可见较多中性粒细胞，未见恶性细胞。先后予患者美洛西林、莫西沙星、头孢替唑、泰能、替考拉宁、大扶康、替硝唑，头孢哌酮舒巴坦(舒普深)、哌拉西林他唑巴坦(特治星)抗感染治疗，并予化痰、平喘、维持内环境稳定、保护胃黏膜等支持治疗，患者在第7周体温逐渐降至正常，复查胸部CT较前吸收好转，甲基强的松龙逐渐减量并停用，患者住院9周后肺功能恢复正常，痊愈出院。出院4月后电话随访患者症状已完全消失，恢复正常生活。

图1 A: 2016-5-5气管镜见右中、下叶支气管开口大量淡黄色油脂颗粒不断溢出；B: 2016-6-9气管镜下右中、下叶支气管开口可见大量脓性分泌物；C: 2016-6-28气管镜下右中、下叶支气管开口可见白色絮状坏死物溢出；D:2016- 5-13胸CT示:右中下肺叶实变，可见支气管气相，左下肺前内基底段可见点片状边缘模糊的高密度影；E: 2016-5-25胸部CT示病变逐渐进展，出现右中叶及双下叶大片实变，其内可见多发液化坏死区；F：2016-6-21 胸部CT示右中叶及双下叶大片实变影较前缩小，其内多发小空洞较前增多；G：2016-8-23 胸部CT示双肺病变较前明显吸收，右中叶实变影。

讨 论

外源性类脂性肺炎是肺对脂类物质产生的一种炎性反应。脂类物质吸入后严重破坏支气管黏膜纤毛清除能力，破坏肺表面活性物质，导致肺部血管通透性增高，充血、水肿、出血坏死，对肺组织造成化学性损伤。后期多合并有细菌感染，这可能与吸入物中多含有细菌和气道防御功能下降、气道阻塞导致的继发感染有关。

本例患者因操作不当，清醒状态下吸入柴油150 mL，早期出现呼吸窘迫，胸痛，咯血，导致急性肺损伤，氧合指数小于100，需要机械通气，为吸入柴油后致重症外源性类脂性肺炎。目前对于外源性类脂性肺炎的治疗尚无成熟治疗指南，尤其是关于抗生素、激素及支气管肺泡灌洗等应用在国内外学者有不同观点，需要临床医师不断总结经验，相互借鉴，以期早日形成规范的诊疗指南。本例在治疗过程中遇到呼吸窘迫难以缓解，持续性高热，肺部病变进行性进展，继发多重耐药菌感染等棘手问题，现一并分析如下：

一、对于急性呼吸窘迫的处理

患者发病6小时即出现双肺弥漫性病变，面罩吸氧(10L/min)30分钟，血气分析示PaCO227mmHg，PaO250mmHg，致ARDS，而频繁咳嗽无法使用无创呼吸机，遂予有创通气及肺保护性通气策略，一周后患者SpO2波动在90%-95%(PSV，FiO250%，PEEP 5cmH2O，pressure above PEEP 10 cmH2O)，呼吸窘迫改善，氧合指数提升，得以顺利撤机。

二、激素的使用

虽然有学者认为激素治疗副作用多，不能减少并发症，不推荐早期使用，但是更多的学者认为激素治疗是有效的方法，认为其降低肺毛细血管渗透性，减少肺泡渗出，促进肺泡表面活性物质合成，防治肺不张[1-3]。在刘凯跃等人[4]的报道1例外源性脂质性肺炎抢救失败死亡中，也认为没有持续使用激素可能是治疗中的不足之处。本例早期行激素冲击治疗，予甲基强的松龙500mg冲击 3天，继以40mg一日两次维持4周，40mg一日一次持续3周，体温正常后逐渐减量并停用，持续的激素治疗取得良好效果，同时予监测血压、血糖，护胃及补钙治疗，未出现明显类固醇激素相关性副作用。

三、支气管肺泡灌洗的应用

患者入院后即行床边支气管检查，见右中叶支气管开口大量淡黄色油脂颗粒不断溢出，予生理盐水400mL行右中叶灌洗，共回收灰白色灌洗液300mL，其内可见淡黄色油脂颗粒漂浮。其后每周行床边支气管肺泡灌洗，均予生理盐水400mL灌洗，回收液在50%-75%之间，右中叶黄色油脂颗粒逐渐减少，继之以大量白色絮状坏死物，后灌洗液逐渐清亮。支气管肺泡灌洗可有清除积存在肺泡内的脂类物质，减轻局部炎症反应刺激，已被证实是安全有效的，越早进行越好，本例对病变部位进行充分灌洗，早期清理出大量脂质颗粒，后期冲洗出大量脓性分泌物。

四、持续性高热

本例患者在长达6周时间内，体温每天高达39-40℃，伴白细胞高达10.0×109/L以上。前两周体温虽高，而一般情况良好，在振动排痰、雾化吸入及支气管肺泡灌洗等帮助下可继续排出柴油颗粒，我们认为此阶段高热和高血象主要由化学性肺炎刺激引起；从第3周开始，患者出现咳脓性痰，出现低蛋白血症，陷入衰竭状态，体温更加难以控制，胸部CT显示双肺大片实变影，其内可见多发液化坏死区，病情较前进展，此阶段合并了感染性发热。期间多次经胸心外科会诊后，但均由于病灶范围广泛，无法通过病灶切除，以控制高热。我们在持续激素治疗及支气管肺泡灌洗的同时，第3周开始强化抗生素治疗，同时加强白蛋白、球蛋白等支持治疗。6周后，患者黄脓痰减少，第7周体温逐渐降至正常。

五、继发感染

本例患者先后多次痰及支气管肺泡灌洗液等病原学检查，早期为革兰氏阳性球菌为主，第3周后均以鲍曼不动杆菌为主，且为多重耐药菌种，时有酵母样真菌发现。因此，在早期以社区获得性肺炎治疗，中期按医院获得性肺炎治疗，后期考虑鲍曼不动杆菌的肺内定植，停止抗生素治疗。期间，通过对体温、血象及PCT动态监测，我们认为PCT更能反应细菌感染的动态变化，PCT的动态监测为及时停止使用抗生素提供了良好的指导作用，PCT在第3、4、5、6周的水平分别为25pg/mL、2.4pg/mL、0.57pg/mL和0.21pg/mL，依据PCT指导组来自761位患者的数据[5]，建议PCT较峰值减少80%及以上或降至0.5μg/L及以下时则停止使用抗菌药，第6周时我们及时终止了抗生素治疗，在后期为期3周的观察中，患者体温未出现反复。PCT下降或阴性用于排除细菌感染更准确的观点，得到越来越多的研究证实[6-7]，本例也再次印证这个观点，避免了抗生素的过度使用。

总之，外源性脂质性肺炎临床少见，治疗经验有限，难以控制的发热是最常见的治疗难题，本例的经验是早期发热以化学性肺炎为主要原因，以激素治疗和补液治疗为主，抗生素为辅；而后期继发细菌感染合并感染性发热，应依据病原学培养结果选择敏感而有效抗生素，必要时使用广谱高效抗生素，同时加强支持治疗，以防患者陷入衰竭状态；充分支气管肺泡灌洗有利于体温控制。外源性脂质性肺炎的病程报道不一，大多在激素治疗下2周左右体温控制，部分病例因病灶局限经手术切除后控制体温[3,8]。本例患者持续发热长达6周之久，少有报道。由于本类患者多为青壮年，基础疾病少，脏器功能良好，因此，临床医生应有足够的信心和耐心，积极控制引起发热的病因，大多预后良好。

[1] 汪铮,陈孝谦,张春美,等.支气管肺泡灌洗联合糖皮质激素治疗柴油吸入致外源性类脂性肺炎1例[J].临床肺科杂志,2013,18(10):1932-1933.

[2] Chin NK，Hui KP，Sinnah R，et al．Idiopathic lipoid pneumonia in an adult treated with prednisolone[J]．Chest，1994，105(3):956-957.

[3] 张军，谢茂灿，黄鑫炎,等.脂质性肺炎19例临床病例分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(5):465-468.

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[5] de Jong E,van Oers JA,Beishuizen A,et al.Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial[J]. Lancet Infect Dis,2016,16(7):819-827.

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[8] 涂容芳，张秀峰，何振华.汽油吸入致外源性类脂性肺炎1例报告并文献复习[J].临床肺科杂志,2015,20(3):471-474.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.056

442000 湖北 十堰，湖北医药学院附属医院 1.呼吸内科、2. 神经外科

雷军荣，E-mail:abu_xiangya@163.com

2016-11-16]