柴油吸入致外源性类脂性肺炎1例并文献复习

施洋峰 程哲

柴油吸入致外源性类脂性肺炎1例并文献复习

施洋峰 程哲

外源性类脂性肺炎(exogenous lipoid pneumonia，ELP)是临床上一种少见的吸入性肺炎，其临床症状及影像学表现无特异性，易与多种肺部疾病(肺炎、肿瘤、结核、囊性纤维化等)相混淆，容易误诊[1]。目前国内外相关报道较少，现通过我院收治的1例柴油吸入致外源性类脂性肺炎诊治经过，结合相关文献，加强对此疾病的进一步认识。

病例资料

患者男，55岁，拖拉车司机，因“咳嗽、咳痰、伴胸闷、胸痛14天”于2015年8月31日入院。入院14天前修理拖拉机时，误吸少量柴油后出现剧烈咳嗽，咳白黏痰，痰中带血，带柴油味，伴右侧胸闷、胸痛。无发热、头晕、恶心、呕吐等症状。外院胸部CT提示右上肺实变。给予抗生素、激素等药物治疗后(具体不详)，症状无明显缓解，复查胸部CT较前变化不明显。

入院查体：体温36.7℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min,血压117/68 mmHg。神志清楚，精神良好，肺部听诊右上肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音。入院后完善相关检查，血常规示白细胞10.90×109/L；中性粒细胞79.7%；淋巴细胞12.6%；血红蛋白139 g/L；血小板407×109/L；肝功能示谷丙转氨酶(ALT)49 U/L；谷氨酰转肽酶(GGT)91 U/L；血沉(ESR)21mm/1h；C反应蛋白(CRP)11.757 mg/L；降钙素原(PCT)0.068 ng/mL；尿粪常规、凝血功能、心肌酶、传染病四项、真菌葡聚糖(G试验)及血半乳甘露聚糖(GM试验)未见明显异常。胸部CT示双肺炎症，双侧胸膜局限性增厚(图1,2)。初步诊断：社区获得性肺炎。给予美洛西林(4.0 g，1次/12h，静脉滴注)、多索茶碱(0.3 g，1次/d，静脉滴注)及氨溴索(45 mg，1次/d，静脉滴注)。行支气管镜检查，镜下可见右主支气管及所属支气管黏膜充血，管腔内可见大量白色粘稠脓性分泌物。患者咳嗽、咳痰、胸闷等症状有所改善。由于患者院外已抗感染治疗2周，炎症指标升高不明显，胸部CT较院外变化不大。入院第5天行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理检查：镜下见大量中性粒细胞为主的炎性渗出，其中局部可见少量异型的上皮细胞团(图3)。为进一步明确病情，2015年9月7日行PET-CT检查，报告示：右肺中叶大片软组织影不均匀代谢活跃，内伴坏死及气体影，左肺上叶斑片状软组织影代谢活跃，多考虑感染性病变；左肺上叶及右肺下叶多发条索状高密度代谢未见异常，考虑慢性炎症(图4)。入院第12天再次行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理检查：肺组织重度慢性炎伴肉芽肿性炎及少量脓性坏死、纤维组织增生，符合炎性病变(图5)。至此结合患者柴油误吸病史，诊断为：外源性类脂性肺炎。考虑合并感染，继续抗感染治疗10天，2015年9月27日复查胸部CT双肺病灶较前稍有好转，患者仍间断有咳嗽、咳痰、胸闷等症状，再次行支气管镜检查，镜下可见右中叶支气管管腔可见大量粘稠脓性分泌物，给予生理盐水灌洗，清理分泌物后见右中叶支气管充血水肿严重，管腔稍狭窄。患者咳嗽、咳痰、胸闷等症状明显好转，2015年10月9日复查胸部CT较前变化不大。因症状明显好转，于2015年10月10日出院，出院口服乙酰半胱氨酸泡腾片(600mg，2次/天)、标准桃金娘油肠溶胶囊(300mg，3次/天)。2015年11月23日复查胸部CT双肺病灶较出院时稍有吸收，院外继续观察。2016年9月26日复查胸部CT双肺病灶较前明显吸收(图6,7)。随访至今未加重。

讨 论

外源性类脂性肺炎(ELP)是吸入性肺炎的一种特殊类型，由Laughlen于1925年首次报道，并于20世纪中叶多次报道其与石蜡油滴鼻治疗肺结核有关[2-3]。ELP通常是由于吸入矿物油、植物油或者动物油引起，可分成急性和慢性两类[4]。儿童通常由于吸入鱼肝油、牛奶以及使用治疗呼吸道疾病的油性药物而导致本病。在成人，主要因便秘而经常软组织影不均匀代谢活跃，内伴坏死及气体影 图5 HE高倍放大；光镜下可见重度慢性炎伴肉芽肿性炎及少量脓性坏死、纤维组织增生 图6,7 2016年9月26日胸部CT可见右肺炎症明显吸收使用油性泻药(如石蜡油、橄榄油)，其次是因慢性鼻咽部疾病而经常使用油脂类润鼻剂进行滴鼻或鼻腔喷雾[5-6]。其他的原因包括从事喷漆、润滑油生产等行业，过度使用润唇膏及凡士林保湿霜等[4]。婴幼儿及老人、咽喉部及食管解剖结构的异常、神经系统疾病影响吞咽能力及咳嗽反射的患者，也会增加外源性类脂性肺炎的风险[4]。矿物油和植物油通常引起轻至中度的炎症反应，使表面活性物质减少，肺泡内的油滴可以汇聚并被纤维组织包裹形成结节，形似肿瘤。动物油通常因肺脂肪酶分解产生游离脂肪酸而引起重度的炎症反应，例如局部的肺水肿、肺泡出血[7]。肺泡巨噬细胞不能代谢脂类物质，因此进入肺泡的油脂在巨噬细胞凋亡后会反复释放到肺泡内[8]。油脂的释放会引起局部炎症反应，形成脂质肉芽肿、慢性炎症、间质纤维化[9]。值得注意的一点是矿物油刺激性小，很容易流到支气管树却不引起正常的保护性咳嗽反射，而且能损害纤毛的摆动功能，使其清理呼吸道的能力减弱。

图1,2 2015年9月1日胸部CT可见右肺上叶实变，伴低密度影及积气影 图3 HE高倍放大；光镜下可见大量以中性粒细胞为主的炎性渗出，局部可见少量异型上皮细胞团 图4 PET-CT可见右肺中叶大片

矿物油所致的ELP临床表现不具有特异性，通常与患者的年龄、吸入时间的长短、吸入油的种类和量有关。慢性炎症患者多表现为咳嗽、咳痰、气促，部分患者则无临床症状。单次吸入量较多时，尤其是动物油，可出现急性炎症反应，往往伴有咳嗽、发热、咯血、胸痛，进行性加重的呼吸困难，部分出现呼吸衰竭甚至危及生命[4]。这些临床表现与细菌性肺炎类似，但通常抗感染效果不佳，病情迁延者则出现消耗性症状，如体重下降、乏力、低蛋白血症、贫血等[10]。ELP偶尔也会同时合并非结核分枝杆菌及诺卡氏菌的感染，反复的吸入可能导致肺纤维化、呼吸衰竭，也可并发高钙血症[4]。常见的肺外症状有呕吐、腹痛、吞咽困难、眩晕、晕厥等。通常患者的影像学表现与临床症状不相符，绝大部分无临床症状而影像学上却有着明显的改变[4]。ELP的血常规、炎症指标通常是正常的，合并感染时才升高[11]。本例患者表现为咳嗽、咳痰、胸闷等慢性炎症反应的症状，胸部CT示右上肺实变，经抗感染治疗后，影像学改变不明显，且炎症指标不高，结合患者柴油误吸的病史，需警惕ELP的可能。

ELP的影像学表现也呈非特异性，高分辨胸部CT是最好的方法[12]。因右主支气管粗短、 陡直，故多吸入右肺，以中叶和下叶基底段多见。也有报道表现为多灶性及双肺病变的[13]。常见的CT表现有实变、磨玻璃影、铺路石征、小叶间隔的增厚、结节及肿块影。还有一些少见的包括肺大疱、纵隔气肿、气胸及胸腔积液、支气管扩张等[5-6]。相对特异的表现是因脂肪衰减而出现的“低密度”不均匀实变(CT值在-30～-150 HU之间)[4]。国内张黎等[14]报道4例石蜡油所致外源性类脂性肺炎患者胸部CT的动态改变，发病初期(5d内)主要表现为磨玻璃影及铺路石征，2周后多进展融合成肺叶实变。因此，依据胸部CT的动态改变，能更好地识别本病。本例患者入院时已吸入柴油2周，胸部CT主要表现为肺叶实变及实变内低密度影(图1,2)，但肺内多发结节易被误诊为肿瘤，因此需行PET-CT或者肺组织活检进行鉴别。ELP的PET-CT通常显示为高SUV值，但其特异性低[7]。本例患者第一次肺组织病理示异型的上皮细胞团，PET-CT的SUVmax为10.5，故不能排除肿瘤，需再次行肺组织穿刺活检。

经支气管镜肺泡灌洗或肺组织穿刺活检或开胸肺活检是临床上常见的获取病理的方法。肺泡灌洗液(BAL)或者肺组织活检中找到含有脂质的肺泡巨噬细胞，通常提示ELP，但也可见于其他的肺部疾病，若能找到细胞外的油滴，则更具特异性。ELP中巨噬细胞的空泡通常较内源性类脂性肺炎的大，这也是一个鉴别点。同时可以通过化学分析、红外光谱、色谱法等进一步确定吸入油脂的种类。需要注意的是，处理标本时不能用石蜡固定，因油脂会溶解于二甲苯，所以经常采用冰冻切片[4]。临床上大多可以通过详细询问而取得病史。但少数患者吸入量少，误吸数月甚至数年后才出现临床症状及影像学改变，即使反复追问也不一定能获取误吸史，通常需要经支气管镜或肺活检才得以确诊。本例患者再次穿刺时因间隔较长，已形成重度慢性炎症，故未能找到含有脂质的巨噬细胞，但形成的脂质肉芽肿也是ELP慢性炎症一个特点。ELP的诊断通常包括三个方面：油脂性物质的接触及吸入史，相对特异的影像学改变，BAL或肺组织病理找到含脂质的巨噬细胞[4, 11]。

目前ELP国内外尚无相关的指南及共识[4, 11]，主要还是通过个案报道进行经验性治疗。本病以预防为主，最重要的是识别病因和停止接触[15]。轻症患者主要是保守支持治疗，部分患者在停止接触后症状可自行缓解[16]，对于低氧血症或并发ARDS者还需氧疗甚至使用机械通气[4, 15]。柴油本身无菌，但油管、鼻咽部及口腔多带有细菌，故可结合实际情况，经验性地选择抗生素。糖皮质激素的应用目前仍存在争议。部分学者认为糖皮质激素能抑制肺泡和系统性炎症反应，降低血管通透性，减少渗出，还能促进肺泡表面活性物质的合成，减轻后期肺纤维化及肺容量的丧失[17]，故在吸入早期即可使用。国外有糖皮质激素治疗成功的案例，尤其是对重症患者能明显减轻炎症反应[17]。国内何波[18]对一例吸入汽油20mL后持续高热的患者给予甲泼尼龙1000mg qd 冲击治疗，逐渐减量，治疗11天后终获痊愈。但在一项犬的实验中显示，激素对于煤油吸入的类脂性肺炎无效[19]。在一项糖皮质激素治疗儿童轻至中度类脂性肺炎的试验中表明，激素并不能改善其临床症状或影像学表现[20]。同时激素可能因其免疫抑制作用而导致院内感染，因此激素通常用于重症、难治性患者，并不适用于所有病人[17]。此外也有免疫球蛋白治疗取得成功的案例[21]。本例患者肺组织病理示重度慢性炎伴肉芽肿性炎及少量脓性坏死、纤维组织增生，考虑合并感染，为减少糖皮质激素使用导致感染扩散的风险，采取保守支持治疗，1年后复查胸部CT病灶基本吸收。支气管镜肺泡灌洗术不仅可作为检查手段，也是一种治疗方法。部分学者发现早期行支气管镜肺泡灌洗可减少肺内油负荷,减轻对肺泡细胞的持续性损伤,改善肺功能[22]。国外有研究报道，多次的节段性支气管肺泡灌洗能显著改善临床症状及影像学表现[23]。柴油是复杂的烃类混合物，不溶于水，易溶于有机溶剂，然而肺泡灌洗术通常以生理盐水作为灌洗液，对于油脂性物质，理论上很难将其洗出，且有使病灶扩散的可能。同时在重症患者中实施起来也很困难[17]，因此其有效性还有待评估。本例患者经2次支气管镜肺泡灌洗后胸部CT变化不明显，可见对于慢性的ELP，支气管镜肺泡灌洗术并不能取得很好的疗效。对于基础情况可,病灶局限于单侧且面积较大者,常规治疗方法难以奏效,尤其是高度怀疑恶性肿瘤时，可选择手术切除[24]。因此，对于急性重症患者，建议全身糖皮质激素应用，同时联合支气管镜肺泡灌洗术。对于轻症患者，建议保守支持治疗。效果欠佳者，可根据实际情况，必要时行手术切除。本病绝大多数预后较好，也有少部分病人即使去除了诱因，仍逐渐加重[15, 25]。

综上所述，对于急慢性肺炎患者，炎症指标不高，抗感染效果差，需要详细询问有无油脂吸入史，警惕外源性类脂性肺炎的可能。本例患者的特点在于CT引导下经皮肺穿刺发现异型上皮细胞，PET-CT提示SUV值升高，经再次穿刺及随访排除肿瘤，最终诊断为外源性类脂性肺炎。通过分析本例患者的病史、诊治过程，结合相关文献，以期为今后的外源性类脂性肺炎诊治提供经验。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.048

450000 河南 郑州，郑州大学第一附属医院呼吸与危重症科

程哲， E-mail：chengzhehi@126.com

2016-11-22]