噻托溴铵粉吸入剂治疗支气管扩张并呼吸衰竭的疗效观察

郭伟洪 袁小玲 吕燕华 缪炯燏 黄锡坤

噻托溴铵粉吸入剂治疗支气管扩张并呼吸衰竭的疗效观察

郭伟洪 袁小玲 吕燕华 缪炯燏 黄锡坤

目的 探讨噻托溴铵粉吸入剂治疗支气管扩张并呼吸衰竭的治疗效果。方法 60例支气管扩张并呼吸衰竭患者随机分为两组各30例，一组为对照组，予支气管扩张症及呼吸衰竭常规治疗；另一组为试验组，常规治疗基础上加用噻托溴铵粉吸入剂18ug qd，疗程3个月。收集患者的一般资料及治疗前后的疗效观察指标，包括呼吸困难症状评分(mMRC)、肺功能指标(FVC%、FEV1%)、血气分析指标(PO2，PCO2)、3个月内急性加重次数，比较治疗前后两组患者疗效指标的差异。结果 治疗后两组患者mMRC评分、FVC%、FEV1%、PO2、PCO2均较治疗前有显著改善(P>0.05)，并且试验组较对照组更能降低患者的mMRC评分及PCO2(P<0.05)，但在改善FVC%、FEV1%、PO2及急性加重次数方面两组间无显著差异(P>0.05)。结论 噻托溴铵粉吸入剂可显著改善支气管扩张并呼吸衰竭患者的呼吸困难症状，改善高碳酸血症减轻呼吸衰竭，但对肺功能及急性加重风险的影响有待进一步研究。

噻托溴铵；支气管扩张；呼吸衰竭

支气管扩张症是一种慢性气道炎症性疾病，是由各种理化因素引起的不可逆的支气管破坏和扩张，临床表现为持续咳嗽、大量黏液痰，反复感染易导致病情进行性加重，加重时往往合并阻塞性通气功能障碍，病情晚期可出现呼吸衰竭和肺源性心脏病[1]。支气管扩张合并呼吸衰竭患者的治疗目标主要是控制急性加重期的感染，减轻气道阻塞，促使痰液排出，防止气管结构的破坏及进一步的扩张，减轻呼吸衰竭，防止肺源性心脏病的发生。

噻托溴铵粉吸入剂为长效抗胆碱能支气管扩张剂，可以高度选择性地阻断胆碱能受体，减少迷走神经的张力，从而起到扩张气道减轻气道阻塞的作用，另外还具有减少黏液分泌的作用，气道的通畅有利于减轻呼吸衰竭高碳酸血症、肺性脑病的发生。现已有广泛研究证实其在慢性阻塞性肺疾病的治疗中具有重要作用，其对哮喘的治疗作用也逐渐得到认识，但其对支气管扩张症的疗效国内外鲜见报道。本研究的主要目的为探讨噻托溴铵粉吸入剂治疗支气管扩张合并呼吸衰竭的疗效。

资料与方法

一、研究对象

入选符合入选标准的2014年1月-2015年9月支气管扩张合并慢性呼吸衰竭患者60例，年龄35-73岁，平均55.02±10.57岁，男性33例，女性27例。

入选标准：符合支气管扩张稳定期诊断标准，并行血气分析检查符合呼吸衰竭诊断标准；年龄在18-80 岁之间。支气管扩张诊断标准：①有慢性咳嗽、大量脓痰或反复咯血的病史，肺病变部位有湿性啰音，或有杵状指；②胸片显示的粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影；③胸部CT 显示支气管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变；④支气管造影或者高分辨CT(HRCT)显示扩张的囊状、柱状、囊柱状的支气管影。具有1 项和2-4 项之一者可诊断。呼吸衰竭诊断标准：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PO2)<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压(PCO2)>50mmHg。

排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②噻托溴铵粉吸入剂及辅料过敏者；③合并有噻托溴铵使用禁忌者(如合并闭角性青光眼，严重前列腺肥大患者)；④合并严重肝肾功能异常者；⑤合并支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎患者；⑥不能随访者。

二、研究设计

将符合入选标准的60例患者随机分为两组各30例，一组为对照组，予支气管扩张症常规治疗，包括氧疗、痰液引流等治疗；另一组为试验组，常规治疗基础上加用噻托溴铵粉(勃林格殷格汉公司)18ug qd，疗程3个月。收集患者性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史等一般资料，治疗前后均进行疗效观察指标(见表2)的收集，研究结束后比较两组患者呼吸困难症状评分(mMRC)、肺功能指标(FVC%、FEV1%)、血气分析指标(PO2，PCO2)、3个月内急性加重次数的差异。

三、疗效观察指标

1 呼吸困难症状评分：呼吸困难症状评分采用英国研究委员会呼吸困难评分表(modified medical research council scale，mMRC)[2]对患者呼吸困难程度进行评价：共分为0-5级。0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难；1级：平地快步行走或步行爬缓坡时出现气短；2级：由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息；3级：在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气；4级：因严重呼吸困难不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难。

2 肺功能：使用德国耶格公司生产的肺功能仪器进行肺功能检查，收集指标FVC占预计值百分比(FVC%)、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)

3 血气分析结果：患者入组及随访时晨起呼吸空气下进行血气分析检查，收集指标氧分压(PO2)，二氧化碳分压(PCO2)结果。

4 急性加重次数：急性加重的临床表现为：① 痰量增多，② 呼吸困难加剧，③ 咳嗽加剧，④ 发热(体温>38.5℃)，⑤ 喘息加剧，⑥ 不适、疲劳、昏睡或活动耐力下降，⑦ 肺功能下降，⑧ 与病情变化一致的肺部影像学改变，⑨ 肺部听诊变化；出现上述任意4种表现即可作出判断[3]。

四、统计学处理

结 果

一、患者一般资料情况

两组患者一般资料:两组患者性别、年龄、BMI、吸烟史无显著统计学差异(P>0.05)，呼吸困难症状评分mMRC、肺功能指标FEV1%、FVC%,血气分析指标PO2、PCO2均无显著差异，P>0.05。(见表1)。

二、两组患者治疗前后疗效观察指标比较

试验组、对照组，两组患者经治疗后mMRC评分显著下降(P<0.001)；肺功能指标FEV1%、FVC %均较治疗前显著改善(P<0.05)，血气分析指标PO2显著升高(P<0.001)，PCO2指标显著下降，P<0.001。(见表2)。

表1 两组患者一般资料分析

表2 两组患者治疗前后疗效指标比较

三、进一步比较两组患者各观察指标改善值的差异，试验组mMRC评分改善值及PCO2的下降值较对照组更显著(P=0.012，P=0.003)，提示噻托溴铵比常规治疗更有效改善患者呼吸困难症状及改善CO2潴留。结果(见表3、图1)。

表3 两组患者治疗后疗效指标改善值比较

图1 两组患者治疗前后mMRC评分(A)及PCO2(B)比较

治疗后试验组与对照组比较有显著差异(*P<0.05)

四、两组患者3个月内出现急性加重次数比较

3个月内对照组患者共有5例(16.7%)出现急性加重，试验组1例(3.3%)患者出现急性加重，试验组患者急性加重比例低于对照组，但未见显著统计学差异(χ2=2.963，P=0.085)。

讨 论

支气管扩张症是继慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘之后第3位常见的气流受限性疾病，患者肺功能呈进行性下降，其FEV1每年下降约50毫升，晚期可出现肺源性心脏病及慢性呼吸衰竭，严重影响患者生活质量，造成巨大的社会及经济负担[4]。本研究探讨长效噻托溴铵粉吸入剂能否较常规治疗改善患者预后，为未来支气管扩张症的治疗提供一定的科学依据。

本研究发现与常规治疗相比，加用噻托溴铵粉吸入剂组患者呼吸困难症状改善更明显。噻托溴铵用于支气管扩张患者中的研究较少见，国外Satio等[5]的小样本研究发现应用噻托溴铵治疗3个月可以改善支气管扩张患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难症状评分，国内也有少量研究提示噻托溴铵具有改善患者症状的作用[6-7]，这与我们的研究结果一致。然而在选用噻托溴铵治疗支气管扩张症时可能需要对人群进行一定的选择，因为有研究报道胆碱能受体拮抗剂有增加非囊性纤维化支气管扩张患者咯血的风险[8]。

支气管扩张症患者常伴有阻塞性为主的混合性通气功能障碍，及具有粘液高分泌特点，并由此引起低氧血症和高碳酸血症，引起呼吸衰竭。既往较少研究关注支气管扩张剂对支气管扩张患者肺功能的影响，既往Hassan等发现短效支气管扩张剂异丙托溴铵可改善患者的肺功能指标[9]，Jeong等最新研究报道显示使用长效支气管扩张剂(LABAs和LAMAs)可显著改善患者的肺功能指标FEV1[10]，然而遗憾的是文献中未提及长效支气管扩张剂的具体名称。根据以上我们理论上推测噻托溴铵粉吸入剂作为支气管扩张剂可以改善患者的肺功能，减轻高碳酸血症。本研究发现加用噻托溴铵比常规治疗更能降低患者的PCO2，改善高碳酸血症，但在改善肺功能指标FEV1%及FVC%方面较常规治疗无显著差异。国内吴晓辉等[7]的研究也发现加用噻托溴铵并不能改善患者的FEV1%指标，国外2001年荟萃分析试图探讨噻托溴铵在支气管扩张症中的疗效，然而搜索相关数据库未见相关的病例对照研究[11-12]。既往在慢阻肺患者的研究中发现噻托溴铵仅能改善轻度慢阻肺患者的肺功能，不能逆转中重度慢阻肺患者的肺功能下降[13]，本研究入选支气管扩张患者肺功能基础较差，可能存在气道重塑等情况，对支气管扩张剂的反应较差，这可能是我们未发现其显著差异的重要原因。本研究显示无论加用噻托溴铵治疗，还是传统治疗，均能改善患者的肺功能及降低PCO2水平，虽然FEV1%的改善值两组间无显著差异，但试验组平均值稍高于对照组，由于CO2的弥散能力较强，轻度的肺功能改善可能也会带来明显的高碳酸血症改善；另外患者高碳酸血症的改善可能与噻托溴铵减少粘液分泌有一定关系。

既往未见噻托溴铵对支气管扩张症急性加重影响的相关报道，本研究进行了首次相关探讨，虽然3个月内急性加重率试验组(3.3%)低于对照组(16.7%)，然而遗憾的是我们并没有发现两组间有显著的统计学差异，这可能与样本例数较少有关，有待于更大样本量的研究进一步探讨。

总之，本研究发现加用噻托溴铵粉吸入剂较常规治疗可显著改善患者的呼吸困难症状，改善高碳酸血症，减轻呼吸衰竭，在改善肺功能及降低急性加重风险的作用有待于进一步的研究。

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Observation of curative effect of tiotropium bromide inhalation in treatment of bronchiectasis patients complicated with respiratory failure

GUO Wei-hong, YUAN Xiao-ling, LV Yan-hua, MIAO Jiong-yu, HUANG Xi-kun.

Respiratory Department, People’s Hospital of Zhongshan City, Zhongshan, Guangdong 528400, China

Objective To investigate the curative effect of tiotropium bromide inhalation in treatment of bronchiectasis patients complicated with respiratory failure. Methods 60 bronchiectasis patients complicated with respiratory failure were randomly divided into 2 groups: the control group (n=30) and the trail group (n=30). Each group

conventional therapy. Besides, the trail group was treated with tiotropium 18 μg QD inhalation and the course of treatment was 3 months. We recorded the general condition and the therapeutic index, including dyspnea symptom score (mMRC), pulmonary function (FVC%, FEV1%), blood gas analysis (PO2, PCO2) before and after treatment, and the times of acute exacerbation in 3 months. After treatment, the differences of the therapeutic index and the times of acute exacerbation were compared between the two groups. Results mMRC score, FVC%, FEV1%, PO2and PCO2were all improved in both groups after treatment (P<0.05). The reduction of mMRC and PCO2were significant higher in the trail group than in the control group, while the improvement of FVC%, FEV1%, PO2and the number of acute attack had no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion Tiotropium bromide inhalation can improve the symptom of dyspnea, reduce the blood PCO2level and improve respiratory failure, but there need more study to discuss its effect on lung function and acute exacerbation risk.

tiotropium bromide; bronchiectasis; respiratory failure

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.004

广东省医学科学技术研究基金(No 2015007)，中山市科技计划项目(No 2014A1FC090)

528400 广东 中山，中山市人民医院呼吸内科

吕燕华，E-mail：lyhzhongshan@163.com

2016-11-21]