重型颅脑外伤患者经皮气管切开术的时机选择

朱国 张旭辉 万春阳 丁大冬

重型颅脑外伤患者经皮气管切开术的时机选择

朱国 张旭辉 万春阳 丁大冬

目的观察重型颅脑外伤（STBI）患者经皮气管切开术的时机对肺部感染控制及预后的影响。方法回顾性分析我院神经外科ICU的80例STBI患者资料，A组（受伤后3 d内行经皮气管切开术）45例，B组（受伤4～7 d行经皮气管切开术）35例，观察两组患者的肺部感染率，肺部感染控制时间，入住ICU时间，特殊级抗生素使用率，特殊级抗生素使用时间及预后等指标。结果A组肺部感染控制时间及ICU入住时间，特殊级抗生素使用时间均低于B组，差异有统计学意义（P＜0．05）；A组肺部感染率、特殊级抗生素使用率及GOS评分与B组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论STBI患者早期行经皮气管切开术有利于肺部感染的控制。

经皮气管切开术；颅脑外伤；重型；时机

STBI患者病情危重复杂，一直是临床治疗的难点和热点，患者因原发伤较重致长期意识障碍且免疫力低下，常可导致肺部感染、急性肺损伤（ALI）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等严重并发症。气管切开术是该类患者气道管理的重要措施，可改善患者的通气状态，提高患者的血氧饱和度，减轻脑的继发性损伤。本文就近两年来我院NICU不同时机行经皮气管切开术对STBI患者肺部感染控制及预后的影响作一回顾性研究，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月—2016年7月入住江苏大学附属宜兴医院神经外科ICU的STBI患者80例，其入院时格拉斯哥评分（GCS）均为3～8分，根据气管切开时机不同分为A组（受伤后3 d内行经皮气管切开术）和B组（受伤4～7 d行经皮气管切开术），A组中男34例，女11例，平均年龄（55.3±13.5）岁，损伤原因：交通事故致伤35例，高处坠落伤6例，重物打击伤4例，其中创伤性硬脑膜下血肿23例，创伤性硬脑膜外血肿7例，原发性脑干伤5例，脑挫伤10例。B组中男27例，女8例，平均年龄（58.6±11.7）岁，损伤原因：交通事故致伤26例，高处坠落伤5例，重物打击伤4例，其中创伤性硬脑膜下血肿18例，创伤性硬脑膜外血肿4例，原发性脑干伤4例，脑挫伤9例。两组患者的性别、年龄、损伤类型及伤情等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究分组经过我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 患者入院后按照《颅脑创伤临床救治指南》的要求，无手术指征的予重症监护并积极治疗原发病，有手术指征的行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予呼吸机支持呼吸，预防感染，止血，控制颅内压，营养神经及补液支持治疗。所有入组患者均在入院7 d内行经皮气管切开术。入院后1～3 d内行经皮气管切开术者入A组，入院后4～7 d行经皮气管切开术者入B组。

1.2.2 经皮气管切开术的方法 使用美国史密斯医疗器械公司生产的经皮扩张切开组套包，患者取正中仰卧位，肩部垫枕，常规消毒铺巾，局部麻醉后取第2、3气管软骨环间隙为穿刺点，作一长约1.5 cm的横切口至皮下，将针芯放入穿刺套筒后接注射器，在穿刺点稍向胸骨方向倾斜10°～15°缓慢进针，有突破感后回抽，有气体后退出针芯，固定好软套管，再次回抽有空气后确认套管位于气管内，经套管放入J型导丝约8 cm左右，拔出软套管，沿导丝旋入扩张器至气管前壁后退出,套入加强导引鞘，经加强导引鞘置入牛角扩张器，依次扩张皮下组织及气管前壁至牛角扩张器标记处后退出，再沿加强导引鞘置入7.5号气管套管后拔出套管管芯、导丝及加强导引鞘，及时吸出痰液及血液，确认气管套管在位通畅后，气囊充气，固定好气管套管，并予持续声门下引流。

1.3 观察指标

1.3.1 肺部感染的诊断标准[1]有下列三项者诊断为肺部感染：（1）体温升高达38.0℃以上；（2）有明确的细菌学培养阳性菌；（3）胸部新发片状阴影改变且排除心衰者；（4）血常规白细胞＞10×109/L。

1.3.2 肺部感染控制时间 自诊断为肺部感染后至感染控制的时间需满足以下指标：不发热，外周血白细胞正常且肺部阴影吸收好转。

1.3.3 特殊级抗生素使用观察 患者入院后根据症状，体征及痰培养结果，综合评估使用敏感抗生素，泛耐药菌群先经验使用特殊级抗生素治疗后根据药敏调整，特殊级抗生素种类包括：碳青霉烯类抗生素，万古霉素、替考拉宁、头孢噻利、替甲环素及伏立康唑。特殊级抗生素联用或更换使用指征为：复查痰培养有新的菌群出现或药敏改变。特殊级抗生素停用或降阶梯使用指征为连续两次痰培养为阴性、体征得到控制且肺部阴影消失＞3 d。

1.3.4 预后观察 外伤后3个月随访行格拉斯哥预后评分，分析其与气管切开时机的关系。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件包行统计学分析，计量资料用 （x-±s）表示，行t检验；计数资料用百分比表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染的比较

A组患者肺部感染控制时间，入住ICU时间均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组肺部感染率低于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者特殊级抗生素使用情况观察

A组患者特殊级抗生素使用时间低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者特殊级抗生素使用率低于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者预后观察

A组患者GOS评分与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

STBI患者的原发性脑损伤较重，早期往往处于昏迷状态且合并颅高压致恶心呕吐，常出现肺不张及误吸物无法排出，致肺通气功能障碍，且多数患者合并肺挫伤、多发肋骨骨折、液气胸等胸部外伤，均可导致患者发生呼吸不畅，窒息，呼吸衰竭等并发症，严重的低氧血症可致患急性脑肿胀，重者脑疝形成致残致死，故呼吸道管理在救治STBI患者的过程中具有重要的临床意义，气管插管及气管切开是呼吸道干预的重要措施。据文献报道，STBI患者肺部感染的发生率高达60%[2-3]，肺部感染的控制在该类患者的救治中极为重要。

气管切开术可迅速开放气道，促进呼吸道误吸物、肺挫伤后的血凝块、分泌物等的排出，改善下呼吸道因堵塞而引起的肺不张及低通气状态，改善患者的肺有效通气量，从而也部分降低了炎症介质的级联放大反应可能导致的SIRS诱发肺损伤甚至ARDS的发生率[4]，从而改善患者的继发性脑损伤及脑水肿，有效降低患者的颅内压，促进患者的神经功能较快恢复[5]。本研究中3 d内行经皮气管切开患者的肺部感染率及感染控制时间较3～7 d经皮气管切开的患者明显降低，可能与早期行气管切开术，可改善患者通气血流比，提高患者的血氧饱和度，有效减轻炎症介质的释放及炎症反应有关。

经皮气管切开术操作简单、可靠且快捷方便，发生气胸、出血及甲状腺损伤等并发症的概率较传统气管切开术明显降低[6]，且拔管后手术疤痕美观，近年来有多种规格的气管切开套装应用于临床，常见的为扩张钳组套包及牛角扩张器组套包两种，笔者认为牛角扩张器组套包较扩张钳组套包具有更容易操作，手术时间短，并发症较少等优点，目前我科已熟练应用该技术于STBI患者的抢救治疗中。气管切开术后常规予声门下持续引流，可有效引流伤口渗血及患者误吸物，减少了口咽部定植菌及胃肠道滞留物等的误吸，减低了呼吸机相关性肺炎的发生率，此临床观察与文献报告相似[7-8]。

表1 两组患者肺部感染的相关指标比较

表2 两组患者特殊级抗生素使用指标观察

表3 两组患者预后观察

近年来随着临床上泛耐药菌株的不断出现，给STBI患者肺部感染的救治带来了很多困难和挑战[9]，特殊级抗生素使用有增多的趋势，本组患者特殊级抗生素使用率达45%左右，该类抗生素的疗效明确但相应的副作用较突出，且临床上滥用的现象普遍存在，为有效规范特殊级抗生素的合理使用，卫生主管部门推行了抗生素的分级管理制度，对合理规范使用抗生素有了指导作用。

本研究显示重型颅脑外伤患者早期行气管切开术可以明显缩短患者肺部感染的控制时间，ICU停留时间及特殊级抗生素使用的周期，早期气管切开对患者肺部感染等并发症的控制具有积极的临床作用，建议临床上此类患者尽可能早期行气管切开术。

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The Selection of the Timing of Percutaneous Tracheostomy in Patients With Severe Traumatic Brain Injury

ZHU Guo ZHANG Xuhui WAN Chunyang DING Dadong Department of Neurosurgery, Affiliated Yixing Hospital, Jiangsu University, Yixing Jiangsu 214200, China

ObjectiveTo observe the effection of lung infection and prognosis by the opportunity selection of percutaneous tracheostomy in patients with severe traumatic brain injury (STBI).MethodsEighty patients with STBI were enrolled. 45 patients (Group A) underwent percutaneous tracheostomy within three days, 35 patients (Group B)

percutaneous tracheostomy within four to seven days. The rate of suffering lung infection, infection control time, total days in ICU and the rate of carbapenems antibiotic, the total time of carbapenems antibiotic used, prognosis were compared between the two groups.ResultsThe lung infection control, ICU stay time and the total time of carbapenems antibiotic used in group A were lower than those in group B(P ＜ 0.05). The rate of suffering lung infection and carbapenems antibiotic, GOS score in group A were no significantly lower than that of group B (P ＞ 0.05).ConclusionEarly percutaneous tracheostomy is beneficial to the lung infection control in the patients with STBI.

percutaneous tracheostomy; traumatic brain Injury; severe; timing

R651．12

A

1674-9316（2017）13-0085-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．13．046

江苏大学附属宜兴医院神经外科，江苏 宜兴 214200通信作者：张旭辉