微创穿刺术救治脑疝型脑出血的临床转化思考

王栋

微创穿刺术救治脑疝型脑出血的临床转化思考

王栋

目的 探讨转化思维指导下，微创穿刺血肿引流术救治保守治疗无效的脑疝型脑出血患者的可行性。方法 回顾性分析2015年7月—2016年3月我院应用YL-1型穿刺针实施微创穿刺血肿引流术救治2例保守治疗无效的脑疝型脑出血患者的临床特点和影像学资料。结果所有患者均一次性穿刺成功，临床症状消失，无继发出血，无并发症发生，无死亡病例，复查颅脑CT证实颅内血肿清除满意，出院随访

脑疝是神经系统疾病中最严重的危象，是脑出血及其他颅脑疾病引起的颅内压进行性增高的必然结局，临床工作中必须争分夺秒进行抢救治疗。只有早期识别和积极治疗颅内压增高，减缓脑疝的发生发展，使脑干损害成为可逆性，临床上才能取得良好的预后[1]。2015年7月—2016年3月，我院2例经保守治疗无效并发脑疝的高血压脑出血患者，采用 YL-1 型穿刺针实施微创穿刺血肿引流术，抢救成功，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例中2例均为女性患者，年龄分别为51岁和67岁。既往均有高血压病史，均为首次脑出血。发病时患者均意识清醒，无开颅手术指证，建议行微创穿刺术，患者及家属均拒绝，给予内科保守治疗，从发病至脑疝形成实施微创穿刺手术，间隔时间分别为8 d和9 d。

1.2 影像特点

本组病例入院后常规行颅脑CT检查，2例均证实为脑出血。血肿部位均为右侧基底节区，血肿量分别为20 ml（图A）和27 ml。CTA检查排除颅内动脉瘤及血管畸形（图B），术前复查CT未见血肿增加，但是血肿周围脑水肿明显，中线移位均＞1 cm（图C）。

1.3 治疗方法

利用立体定向原理，在颅脑CT实时扫描引导下，设计以血肿腔中心为靶点，选择距靶点最近处头皮（避开重要神经、血管）为穿刺点并行标记，确定穿刺方向和穿刺深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺点，取适当长度（5.5 cm）的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技有限责任公司），电钻驱动钻透头皮及颅骨，退出电钻，连接侧管（暂夹闭），更换钝头针芯，缓慢置管至满意深度，退出钝头针芯，开放侧管，用注射器缓慢抽出血肿的液态部分，首次抽吸量分别为10 ml和20 ml，抽吸后接引流袋并持续引流（图D）。术后24 h复查颅脑CT，了解颅内血肿消除情况及穿刺针的位置，以决定进一步治疗措施，必要时应用尿激酶2万U加生理盐水2 ml稀释后注入到血肿腔，夹闭2 h后开放引流，每日重复1～2次，定期复查头颅CT，如血肿清除率达90%以上即可拔除穿刺针（图E）。

1.4 预后评分

使用格拉斯哥预后评分表（Glasgow Outcome Scale，GOS）进行预后评分，5分：恢复良好。恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾。残疾但可独立生活；能在保护下工作；3分：重度残疾。清醒、残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存。仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡。

2 结果

本组应用此方法治疗2例经内科保守治疗无效并发脑疝的高血压脑出血患者，均一次性穿刺成功；所有患者均于术后24 h内复查颅脑CT，尿激酶注入次数分别为：1次和2次；拔管时间分别为术后第2 d和第4 d；2例患者血肿均全部吸收消失。术后所有患者均未出现再出血及颅内感染等并发症，术后患者意识逐渐好转，头痛、呕吐等临床症状逐渐消失。术后1个月复查CT提示患者恢复良好（图F），出院随访12个月，所有患者均恢复良好。

3 讨论

脑疝是颅内病变导致颅内压增高到一定程度后，一部分脑组织从高压区向低压区移位，被推挤到邻近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生的一系列症状群，是颅脑损伤、脑出血及其他颅脑疾病引起的颅内压进行性增高的必然结局。根据发生部位和疝出的脑组织不同，脑疝可分为:（1）大脑镰下疝（扣带回疝）；（2）小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）；（3）小脑幕切迹上疝（小脑蚓部疝）；（4）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）。临床上最常见的是小脑幕切迹疝，最危险的是枕骨大孔疝[1]。

高血压脑出血并发脑疝是脑出血后血肿及灶周水肿形成的占位效应无法解除，导致颅内压进行性增高的最致命表现。一旦脑疝形成，脑干、间脑受压，发生缺血缺氧坏死，最终进展为脑干功能衰竭，表现为中枢性呼吸、循环衰竭致死亡。如果能够早期识别脑疝，及时、有效地救治，完全可以逆转，如处理不力则危及生命。我们选择的病例均为右侧基底节区脑出血患者，随着脑水肿加重，颅内压逐渐增高，出现脑干受压的体征，如意识水平下降，双侧瞳孔不等大，血压、心率及呼吸节律改变等，结合颅脑CT，符合小脑幕切迹疝早期表现。

临床研究证明，脑疝性脑出血的救治，单纯靠药物保守治疗难以奏效，往往需要开颅血肿清除联合去骨瓣减压术。但是外科开颅血肿清除术需要全麻，准备时间及手术时间长，对于深部血肿止血困难，创伤大，费用高，术后并发症多，比如再出血、肺部感染、伤口感染等[2]，患者家庭一般难以接受。同时，去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损，需要二次手术进行颅骨修补，对患者及家庭造成新的经济、身体和心理上的压力，如果不修补颅骨，颅内外压力失衡，不但影响外观，亦引起一系列并发症，如硬膜下积液、癫痫发作、反常性脑疝等[3]，严重影响患者生存质量。

图：女性患者，51岁，因“突发左侧肢体无力2 h”入院，临床诊断：右侧基底节脑出血；高血压病3级，很高危。入院颅脑CT提示右侧基底节出血，血肿量20 ml（A），CTA检查排除颅内动脉瘤、动静脉畸形（B），保守治疗8 d，患者突发意识昏迷，右侧瞳孔散大，直径约4 mm，对光反射迟钝，考虑脑疝形成，复查颅脑CT未见血肿增加，血肿周围脑水肿明显，中线移位＞1 cm（C）。采用YL-1型穿刺针实施微创穿刺引流术后（D），患者瞳孔回缩，意识好转。术后2 d，血肿基本清除（E），予拔除穿刺针，随访1个月复查CT提示患者恢复良好（F）。

随着CT的应用及临床经验的积累，近年来我们采用YL-1型穿刺针治疗非脑疝型高血压脑出血，具有手术打击小、术后恢复快的特点，住院时间缩短、疗效佳且费用少，既达到了很好的治疗目的，又减少了开颅术后颅骨缺损等并发症，患者及家属均乐于接受[4-5]。该技术无需特殊场地、设备，手术室、CT室，甚至床旁都可操作，亦无需全麻，操作简便、快捷，20～30 min即可完成手术，能争取抢救时间，有效地提高患者生存率，降低死亡率和致残率。同时该手术适应范围广，除过度衰竭、脑疝已处晚期、严重并发症及动脉瘤、脑血管畸形者慎用外，无绝对禁忌证，特别适用于高龄及危重患者。术后联合应用尿激酶，不但有助于血肿进一步溶解、引流，亦有利于消除脑水肿[6]，减少颅内血肿对正常脑组织造成的损伤、炎症、水肿等病理损害，从而达到理想的治疗效果。

非急性脑疝型脑出血与急性脑疝型脑出血的致伤机制不同，表现为发病后患者能较长时间耐受血肿及灶周水肿，且临床症状缓慢出现。这与血肿大小、脑水肿程度、所在部位及患者颅腔容积的代偿能力有关。一般认为血肿量幕上少于30 ml，无占位效应及颅高压征者，原则上可行保守治疗。但部分患者脑水肿进行性加重，最终致脑疝形成。近年来，有学者采用软通道微创穿刺术，对高血压脑出血的救治进行了初步研究[7-9]，证实微创穿刺术在脑疝患者的急救中有一定价值。多年的临床研究证实，慢性硬膜下血肿合并脑疝患者，采用钻孔血肿引流术抢救成功率极大。然而，非急性脑疝型脑出血与慢性硬膜下血肿并发脑疝两者的脑疝形成机制不同，前者脑水肿明显，后者脑组织慢性受压为主，脑水肿不明显。结合尿激酶具有消除脑水肿作用，将三者综合起来分析，我们在YL-1型穿刺针联合尿激酶治疗高血压脑出血的基础上，积极进行临床转化思考，治疗2例非急性脑疝型脑出血患者，效果满意。

该方法的优点在于：（1）操作简便，耗时少，创伤小，疗效好，在患者家属拒绝开颅手术的情况下，达到抢救生命、改善预后的目的；（2）联合应用尿激酶，促进血肿溶解、引流，同时消除脑水肿，减少脱水药物使用，降低肾功能损害等并发症。我们得到的经验为：（1）临床诊治过程中，要注重相关疾病发病机制的深入研究，有效地将相关临床经验转化应用，发掘出更好的临床救治技术，造福更多患者；（2）必需严格把握病例纳入和排除标准：①对于发病后无意识障碍，病情相对稳定，血肿量幕上在20 ml以上、80 ml以下[5]（老年患者有明显脑萎缩者可适度放宽），中线移位＜5 mm，无脑疝或脑疝早期者较为适用本法。②对于血肿量幕上＜20 ml者，如果头痛等症状明显，由于仅以药物治疗自然病程长、患者痛苦大，也可以考虑应用本法。③对于脑疝形成的高血压脑出血患者，不论是否处于急性期，为了能在术中可靠的止血及充分减压，仍应行传统开颅手术，本微创手术方法尚不能完全代替传统的开颅手术[7]。

综上所述，临床工作中，我们应该将相关的临床研究结果及时转化到具体的疾病诊治过程中，本组2例非急性脑疝型脑出血患者应用YL-1型穿刺针联合尿激酶进行抢救治疗是可行的，其创伤小，安全性高，术后恢复快，并发症少，费用低廉，适合各层次医院开展应用。

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Application of Clinical Transformational Thinking in Minimally Invasive Puncture Treatment of Hernia Cerebral Hemorrhage Patients

WANG Dong Department of Neurosurgery, Fuling Central Hospital of Chongqing City, Chongqing 408099, China

hernia cerebral hemorrhage; minimally invasive; puncture; transformation

R651

A

1674-9316（2017）12-0025-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.014

重庆市科技计划项目（cstc2016jcyjA0110）

重庆市涪陵中心医院神经外科，重庆 408099

王栋

12个月，所有患者恢复良好。结论 转化思维指导下微创穿刺血肿引流术救治保守治疗无效的脑疝型脑出血患者是可行的，其创伤小，安全性高，术后恢复快，并发症少，费用低廉，适合各层次医院开展应用。【关键词】脑疝型脑出血；微创；穿刺术；转化

[Abstract] Objective To explore the feasibility of minimally invasive puncture for the treatment of hernia cerebral hemorrhage patients under the guidance of transformational thinking. Methods The clinical characteristics and imaging data of 2 cases of hernia cerebral hemorrhage treated by YL-1 puncture needle were retrospectively analyzed between July 2015 and March 2016 in our hospital. Results All patients were successful in onetime puncture, clinical symptoms disappeared, no secondary hemorrhage, no complications, no deaths, review of brain CT confirmed intracranial hematoma satisfaction, discharge follow-up for 12 months, all patients recovered well. Conclusion It is feasible to treat patients with hernia cerebral hemorrhage by minimally invasive puncturing under the guidance of transformational thinking. It has the characteristics of less trauma, high safety, quick recovery and low cost. It is suitable for hospitals at all levels.