隔物灸治疗膝骨关节炎临床疗效与安全性的Meta分析*

张荣洪周小莉张 莹

（1.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；2.重庆市中医院，重庆 400021）

·研究报告·

隔物灸治疗膝骨关节炎临床疗效与安全性的Meta分析*

张荣洪1周小莉2△张 莹2

（1.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；2.重庆市中医院，重庆 400021）

目的 采用Meta分析系统评价隔物灸治疗膝骨关节炎的临床疗效与安全性。方法 计算机检索中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WANGFANG DATA）、Pubmed、Cochrane临床对照试验中心注册库（2016年6期），所有数据库检索时间从建库至2016年7月16日。按纳入与排除标准筛选文献，评价文献质量，提取资料，并用Rev Man5.2软件对数据进行Meta分析。结果 初步检索出文献766篇文献，最终纳入10篇文献。合计病例866例，治疗组434例，对照组432例。治疗组以隔物灸或隔物灸治疗为主。治疗组有效401例，总有效率为92.61%；对照组有效341例，有效率79.49%，治疗组有效率明显优于对照组，有1篇文献报道了不良反应。异质性检验（χ2=4.68，P＞0.1，I2≤50%），数据具有同质性，以固定效应模式进行分析。隔物灸治疗组和对照组合并后效应量为OR=3.26，95%CI（2.12，5.02）；合并后效应量的检验Z=5.37（P＜0.00001），差异具有统计学意义。结论 隔物灸治疗膝骨关节炎安全有效。但纳入文献质量不高，样本量不大，建议开展大样本、多中心、双盲的随机对照试验加以验证。

骨关节炎 隔物灸 Meta分析

骨关节炎（OA）是中老年人的常见病和多发病，其中，膝关节受累最为常见，称为膝骨性关节炎（KOA），是引起膝关节疼痛甚至病残的常见原因，严重影响中老年人的生活质量和自理能力［1］。目前西医学以非甾体抗炎止痛药物为主，但往往效果欠佳，而且长期使用可引起消化道、心血管和肾脏损害［2］。

KOA属于中医学“痹证”“骨痹”“筋痹”“鹤膝风”范畴。隔物灸具有艾灸和药物双重作用，是临床上治疗KOA的常用中医方法之一，但这些研究的质量和疗效缺乏系统的评估。本文拟对隔物灸治疗KOA的临床疗效和安全性进行Meta分析，为其治疗KOA提供循证医学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献选择 1）纳入标准：文献以隔物灸治疗KOA的随机对照实验（RCTs），语种限中、英文；研究对象性别、年龄不限，符合《中药新药临床研究指导原则》中KOA的诊断标准［3］；治疗组干预措施以隔物灸或隔物灸为主的治疗方法，对照组干预措施以非甾体抗炎止痛药物治疗。2）排除标准：非随机对照试验；无明确诊断标准或疗效标准；治疗组同时含有非甾体抗炎止痛药物或其他药物治疗的临床试验，对照组同时含有隔物灸疗法或其他需治疗的临床试验；重复文献、理论研究及综述性文献；动物实验。

1.2 文献来源 计算机检索数据库包括中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WANGFANG DATA）、Pubmed、Cochrane临床对照试验中心注册库（2006年6期），所有数据库检索时间从建库至2016年7月16日。

1.3 检索策略 文献检索采用主题词和自由词结合的方式进行检索。中文检索词包括隔物灸、膝骨关节炎、退行性膝关节炎；英文检索词包括Indirect moxibustion、Knee Osteoarthritis。

1.4 资料提取和质量评价 由2名评价员对检索出的文献进行筛选、质量评价和数据提取，分歧通过讨论解决或由第3人评价者协助解决。采用修改后的Jadad质量评价量表［4］。1）随机：有恰当的随机分配方法得2分，描述为随机但无随机分配方法得1分，无随机分配或不恰当的分配方法0分；2）分配隐藏：有恰当的随机化隐藏分配并有实现的方法得2分，有随机化隐藏分配但无实现的方法得1分，方法不恰当或未使用0分；3）盲法：完全一致的安慰剂或类似方法得2分，陈述为盲法但未描述方法得1分，未采用盲法或盲法不恰当0分；4）退出和失访：描述了退出或失访的数目和理由得1分，未描述了退出或失访的数目和理由0分。1～3分视为低质量文献，4～7分视为高质量文献。文献检索流程见图1。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协助网提供的RevMan（Review Manager）5.2专用软件进行统计分析，纳入研究间的异质性采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。I2评估异质性大小，当I2≤50%表明各研究间异质性较小，采用固定效应模式；当I2＞50%表明各研究间异质性大，则采用随机效应模式。对于结果总有效率的效应评价采用比值比（OR）表示，同时计算95%可信区间（CI）。

图1 文献检索流程

2 结 果

2.1 文献检索结果 初检文献得到文献766篇，其中中文文献764篇，英文文献2篇。所有文献题录导入EndNote X5软件中自动排除重复文献后得文献354篇，经阅读题目摘要和全文筛选后，最终共纳入10篇文献［5-14］，均为中文文献。

2.2 纳入研究的特征和质量评价 见表1。纳入的10项研究均为单中心临床随机对照试验，合计病例866例，治疗组434例，对照组432例。10项研究中，8项为单用隔物灸治疗，1项隔物灸加电针治疗，1项隔物灸加TDP治疗；对照组均采用非甾体抗炎药物，9项均使用双氯芬酸钠胶囊治疗，1项使用布洛芬胶囊治疗。6项研究采用随机数字表分组，3项有随机字样，但无随机分配方法，1项按临床就诊顺序分组。10项研究均未提示随机分配方案的隐藏，仅1项研究采用单盲法，也仅1项研究报告了病例失访/退出情况。经Jadad量表评价，均为1～3分低质量文献。

2.3 隔物灸介质及穴位分析 见表2。隔物灸采用的介质主要有三七、附子、姜、盐。有1项研究采用的复方蠲痹汤加减，组方独活、海风藤、秦艽、桑枝各20 g，桂枝、当归、川芎、乳香、木香各10 g，独活、海风藤、秦艽、桑枝各20 g，桂枝、当归、川芎、乳香、木香各10 g，甘草6 g。穴位选择主要位于膝关节周围，以内外膝眼、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、血海为主。

2.4 有效率及不良反应分析 见表3。将10篇文献研究的病例数据转换为二分类计数资料，临床控制/治愈、显效、有效/好转等良性变化统归为有效，反之则为无效。治疗组总例数433，有效401例，有效率92.61%；对照组总例数429，有效341例，有效率79.49%。有1篇文献报道了不良反应，主要为胃肠道反应，主要表现为胃部不适、恶心、胃痛，另外有皮疹、瘙痒等不良反应。治疗组占4.8%，而对照组占29.0%；治疗组较对照组不良反应发生率低（P＜0.01）。

表1 纳入研究的特征及质量评价

表2 隔物介质及穴位统计

2.5 Meta分析结果 见图2。结果示，异质性检验（χ2=4.68，P＞0.1，I2≤50%），选取文献具有同质性，以固定效应模式进行分析。治疗组和对照组合并后效应量OR=3.26，95%CI（2.12，5.02）；合并后效应量的检验Z=5.37（P＜0.00001），提示隔物灸组有效率高于西药对照组。根据这10篇文献的数据用RevMan5.2绘制“漏斗图”，见图3，结果示，漏斗图散点分布有一定的不对称性，表明选取的试验存在一定的偏倚。

3 讨 论

3.1 有效性分析 Meta分析结果隔物灸治疗组和非甾体抗炎止痛药对照组合并后效应量OR=3.26，95%CI（2.12，5.02）；合并后效应量的检验Z=5.37（P＜0.00001），提示隔物灸组有效率高于西药对照组，差异具有显著统计学意义。合并后效应量OR的95%CI横线（即菱形）落在无效竖线的右边，即隔物灸治疗组的一侧，表明隔物灸治疗KOA的疗效优于西药对照组。隔物灸法利用艾绒易于燃烧、火力温和、热力穿透性强、能直达深部组织的特点，使三七、附子、姜等的药效得到更好的发挥。与药物同灸，借助火力以升药力，使艾灸和药物的作用直达病所，可活血止痛、温经通络，改善局部血循环，达到“通则不痛”的治疗效果［15］。

表3 有效率及不良反应分析

图2 隔物灸与NSAIDs药物治疗KOA疗效Meta分析的森林图

图3 隔物灸与NSAIDs药物治疗KOA疗效Meta分析漏斗图

3.2 安全性分析 10篇文献中仅1篇文献［7］报道了不良反应，主要为胃肠道反应，表现为胃部不适、恶心、胃痛，另外有皮疹、瘙痒等不良反应。治疗组占4.8%，而对照组占29.0%；治疗组较对照组不良反应发生率低（P＜0.01）。隔物灸法刺激温和，操作简单，基本无毒副作用，患者容易接受。

3.3 隔物介质及穴位分析 KOA属于中医学 “痹证”“骨痹”“鹤膝风”范畴，肝肾亏虚是KOA发病的内因，寒瘀痹阻经络是发病的外因。附子具有补火助阳、温肾散寒功效，生姜具有祛风散寒、活络通经功效，三七具有化瘀止血、活血定痛功效，故临床上隔物灸治疗KOA常用附子、三七、姜作为介质［16］。隔物灸治疗KOA穴位选择主要位于膝关节周围，以内外膝眼、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、血海为主。这些穴位分布于膝关节间隙、髌骨上缘、股骨髁、胫骨平台、腓骨小头体表附近及腘窝处，与肌腱、韧带起止点毗邻，周围分布着血管、神经［17］，符合“腧穴所在，主治所在”的近治作用。配以远部取穴，所选腧穴的作用以补益肝肾、祛风散寒除湿为主，如关元、神阙、肾俞、悬钟、太溪为补肾培元之要穴，足三里、丰隆可除湿，符合“经脉所过，主治所及”的远治作用，也体现局部取穴与循经取穴相结合的原则。

3.4 本研究结果的局限性 1）纳入文献的局限性：所选取文献的Jadad评分为1～3分，具有较低的文献质量。导致Jadad评分低的主要原因是试验设计不规范。6篇文献采用随机数字表分组，3篇文献有随机字样，但无随机分配方法，1篇文献按临床就诊顺序分组。10篇文献均未提及随机分配方案的隐藏，存在选择性偏倚的可能。仅有1篇文献采用单盲法，所以测量偏倚和实施偏倚的可能性很大。仅有1篇文献研究报告了病例失访/退出情况，1篇文献报告了不良反应。虽然文献均报道隔物灸治疗KOA有效率高于西药对照组，但是各试验只是观察了近期疗效，而未观察远期疗效，故隔物灸治疗KOA的远期疗效有待进一步研究。2）Meta分析方法的局限性：尽管Meta分析的结果说明隔物灸治疗KOA较西药NSAIDs具有更好的疗效和安全性，但系统评价也存在局限性。Meta分析是对所选取的文献进行再次数据统计处理，存在一定的偏倚［18］。首先，我们没有纳入全部相关研究，还有许多有效的临床试验因纳入标准的限制而未被纳入。漏斗图的对称性提示Meta分析的发表偏倚，根据这10篇文献的数据用RevMan5.2绘制“漏斗图”结果提示，漏斗图散点分布有一定的不对称性，表明选取的试验存在一定的发表偏倚。

3.5 结语 隔物灸具有艾灸和药物双重作用，结合辨证取穴，能补益肝肾、温化痰瘀、活血通络止痛，临床治疗KOA效果较好，与西药非甾体抗炎止痛药治疗相比有较大优势。本研究通过Meta分析可以为隔物灸治疗KOA提供一定的循证医学证据。但是，本研究存在一定的局限性，包括纳入文献的局限性和系统评价方法的局限性。因此，需要开展设计严格的大样本、多中心、方法科学的高质量临床随机对照试验，以进一步评价隔物灸治疗KOA的有效性和安全性。

［1］ Litwic A，Edwards MH，Dennison EM，et al.Epidemiology and burden of osteoarthritis［J］.Br Med.Bull，2013，40（1）：309-315.

［2］ Scarpignato C，Lanas A，Blandizzi C，et al.Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis-an expertconsensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks［J］.BMC Med，2015，13：55-77.

［3］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：349-350.

［4］ Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary［J］. Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

［5］ 杨永晖，孙奎，苏国宏，等.隔三七饼灸治疗气滞血瘀型膝原发性骨性关节炎临床研究［J］.中医药临床杂志，2008，20（1）：53-55.

［6］ 程红亮，韩为，胡培，等.辨证选用隔物灸治疗膝原发性骨关节炎的临床研究［J］.中医药临床杂志，2008，20（2）：114-116.

［7］ 朱英，陈日兰，苗芙蕊，等.隔药灸结合电针治疗寒湿型膝骨性关节炎的疗效观察［J］.针刺研究，2010，35（4）：393-297.

［8］ 周忠良，孙奎，程红亮，等.隔药灸治疗血瘀型膝骨关节炎疗效观察［J］.上海针灸，2010，29（1）：45-47.

［9］ 鲍学梅，孙奎.隔附子饼灸治疗肝肾不足型膝原发性骨关节炎的作用机制分析［J］.中医药临床杂志，2013，25（9）：797-798.

［10］李思斌，袁绘，李飞.隔三七饼灸配合推拿治疗血瘀型膝原发生骨关节炎临床疗效观察［J］.浙江中医药大学学报，2014，38（5）：631-634.

［11］丁红梅.隔物灸、TDP照射配合护理干预对膝骨性关节炎疗效的影响［J］.中医药临床杂志，2014，26（6）：617-618.

［12］孙立明，孙士杰，孙立虹，等.耳针与灸法并用治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎疗效的研究［J］.河北中医药学报，2015，30（1）：44-47.

［13］张阳春，李秀彬.“双固一通”隔物温和灸治疗膝骨性关节炎30例临床观察［J］.浙江中医杂志，2015，50（5）：382.

［14］邓镜明，陈莹，王升旭.温针灸与隔盐灸治疗膝骨关节炎疗效对比研究［J］.上海针灸，2015，34（3）：243-245.

［15］程红亮，李飞，胡培，等.杨骏辨证选用隔物灸治疗膝骨性关节炎临症述要［J］.中医药临床杂志，2010，22（12）：1036-1039.

［16］言芳，阳仁达，谭静，等.隔物灸临床研究进展［J］.中国中医急症，2012，21（12）：1989-1991.

［17］陈能，许学猛，刘文刚，等.基于数据挖掘的温针灸治疗膝骨关节炎用穴规律研究［J］.中国中医信息杂志，2016，23（3）：31-34.

［18］李晓岩，艾清，秦玲，等.心可舒胶囊治疗冠心病心绞痛的Meta分析［J］.中国中医急症，2016，25（8）：1477-1479.

A Meta-analysis of the Efficacy and Safety of Indirect Moxibustion on Knee Osteoarthritis

ZHANGRonghong，ZHOU Xiaoli，ZHANG Ying. Chongqing Jiulongpo District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400080，China.

Objective：To analysis the efficacy and safety of indirect moxibustion on knee osteoarthritis.Methods：A computer-based search was conducted on the CNKI database，VIP database，Wanfang database，Pubmed database，Cochrane Central Register of Controlled Trials（Issue 6，2016）.The time limitation ranged from the commencement of each database to July 16，2016.According to selection and elimination principle，literature was selected and evaluated，and date was meta-analyzed with RevMan5.2 statistical software after the literatures were evaluated.Results：A total 766 articles were found，10 of which were finally included involving 866 cases：434 cases in the treatment group and 432 cases in the control group.The treatment group was treated with indirect moxibustion.There were 401 effective cases in the treatment group，the effective rate was 92.61%，and 341 effective cases in the control group，the effective rate was 79.49%.The total effective rate in the treatment group was higher than that of the control group and adverse reactions were reported in 1 literature.The heterogeneity test showed that（χ2=4.68，P＝0.86＞0.1，I2=0%≤50%）the data was homogeneous and the fixed effect model was analyzed.After the treatment group and the control group were combined，the effect size was OR=3.26，95%CI［2.12，5.02］.The test value for overall effect was 5.37（P＜0.00001）.The differences were statistically significant. Conclusion：The indirect moxibustion is effective and safe in treating knee osteoarthritis.However due to low quality and limited size of included studies，further well-designed randomized controlled trails with high quality are still needed to evaluate the beneficial effects.

Osteoarthritis；Indirect moxibustion；Meta-analysis

R245.8

A

1004-745X（2017）05-0799-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.014

2016-11-14）

重庆市科委自然科学基金项目（csct2011jjA10108）；重庆市卫生局中医药科技重点项目（ZY20131024）

△通信作者（电子邮箱：tiny1976@163.com）