非手术方法防控近视新进展

黄恩纳 徐国兴

非手术方法防控近视新进展

黄恩纳1,2徐国兴1,2

1.福建医科大学附属第一医院 2.福建省眼科研究所

近视是临床上发生率较高的眼科疾病，属于一种屈光不正类型，发病多于发育期的青少年儿童中，已成为我国三大学校公共卫生问题。患者发病后如果得不到及时有效的干预治疗，将会引起黄斑变性、白内障、视网膜脱离等并发症，成为我国居民视力障碍、致盲的主要原因，影响我国青少年健康和生活质量。因此，加强青少年近视防控对于提高患者视力具有重要的意义。该文以青少年近视为起点，分析常见的防控方法，包括框架眼镜、药物控制、角膜接触镜、生活习惯等，降低我国青少年近视发生率，提高患者视力。

近视 防控方法 框架眼镜 药物控制 生活习惯

近视眼又称为短视眼，指当眼调节放松时，将远处的物体在视网膜之前形成焦点，在视网膜上则难以形成清晰的图像，主要临床表现为远视力降低，但不影响近视力。近视是一个全球性的医学、社会问题，目前已经备受社会关注，也成为世界卫生组织重点防治的眼科疾病。青少年近视患病率在不同国家之间存在较大的差异，澳大利亚、美国发生率分别为8.3%和24.5%，东南亚及东亚人群的近视患病率较高，其中华裔人群较印度人群、马来人群有更高的近视及散光患病率，且眼轴更长[1]。北京地区的一项调查显示，有9.7%的7岁儿童患有高于-1.00D的近视，12岁时达43.8%，18岁青少年的近视患病率为72.8%[2]。近视的影响因素相对较多，针对影响因素提出相应的解决对策才能正确预防近视。目前，非手术方法防控近视的方法主要为框架眼镜、药物控制、角膜接触镜、改善生活习惯等，不同的防控方法各有优缺点。本文分析常见的青少年近视防控方法，为青少年近视防控提供参考。

1 框架眼镜

框架眼镜属于光学干预措施，是青少年近视中常用的防控方法。框架镜矫正近视较为便捷、安全、经济，患儿及监护人的接受度较高，依从性也较好。但因镜片与角膜顶点存在距离，势必造成了像放大率的改变，镜片本身也限制了视野，且这种现象在度数越高的近视眼中更加明显。以镜片的焦点区分包括单光镜、双光镜、多焦渐进镜等。

1.1 单光框架镜

单光框架镜通过应用合适的负球镜片，协助眼屈光系统使平行光线聚焦于视网膜上而矫正单纯近视，同时亦可联合柱镜矫正合并有散光的近视。临床试验表明，足矫比欠矫更能减缓近视度数的增加和眼轴的增长[3]。因此，在验配近视眼镜时，必须严格遵循最佳矫正视力的最低度数进行佩戴，并且佩戴眼镜时应该确认青少年是否属于隐斜视、综合调节力等，使得青少年近视防控更具针对性。

1.2 双光框架镜

近视成像时会产生视网膜离焦和调节滞后等现象。双光镜是指屈光力不同的两个部分融合成同一个镜片，从而为患者提供看远、中距离及近距离的图像，该调控方法能有效克服调节滞后等问题，能有效地延缓近视的发生、发展。一项3年期的文献报道显示，对于年增长超过0.50D的儿童，使用双光镜可以延缓近视的发展[4]。但Meta分析显示，基于现有研究,双光镜和单焦点眼镜相比在延缓近视学龄儿童的近视进展方面差异无统计学意义[5]。可见，双光镜较单光镜的有效性仍需要进一步研究证实。

1.3 多焦渐进镜

多焦渐进镜也是青少年近视防控中常用的方法，该方法与其他光学镜干预相比，其区别在于在镜片上方固定的视远区和镜片下方固定的视近区之间存在一段屈光力逐渐连续变化的过渡区域，该区域在有效控制离焦的同时，还可以有效克服调节的滞后，从而保证远、中、近各种距离的物体能清晰显示，该方法能有效减少近视的发展进展，并且不会受到美观等因素的影响，青少年更加容易接受。有研究报道，渐进框架镜相对于单光框架镜具有更好的控制效果，但近附加的增加并不能使效果增加[6]。最近一个实验对象更多、近附加设定范围更大的2年随机对照试验结果说明，+1.50D的渐进多焦镜显著降低了儿童近视进展[7]。但渐进片存在适应等问题，尤其对于视功能有障碍的儿童可能存在配戴不适等问题。

2 药物控制在青少年近视中的应用

药物控制也是青少年近视中常用的控制方法，常用药物以抗胆碱类药物为主，包括阿托品滴眼液、哌仑西平等，尤其是阿托品滴眼液是近年研究热点。

2.1 抗胆碱类药物及其作用机制

抗胆碱类药物是青少年近视中使用最多的防控药物。我们知道，M胆碱能受体有5种，其中与近视发生发展最为相关的是M3及M1受体，前者参与瞳孔反射和睫状肌调节作用，后者参与眼轴增长。

（1）阿托品滴眼液。阿托品为典型的 M 胆碱受体阻滞剂，能阻断副交感神经对睫状肌和瞳孔括约肌的兴奋作用，使瞳孔扩大和睫状肌充分麻痹。动物实验证实，在睫状体无M受体的一些哺乳动物上，M1选择性毒蕈碱受体拮抗剂也能够抑制眼轴的增长和近视的发生，提示其减缓近视加深还存在非调节性机制[8]，但对具体的调节位点仍有不同看法。虽然越高浓度的阿托品效果越好，但具有视近困难、畏光等不便，及停药后的反跳现象[9]。台湾地区5年的随访观察发现，与高浓度的阿托品眼药水相比，0.01％阿托品眼药水不仅可以有效控制近视的发展，且药物对于瞳孔大小、调节的影响相对较小，不会影响近视力，更不会产生过敏性结膜炎，是较为理想的选择[10]。但现阶段阿托品控制近视发展的用药浓度、用量尚未有统一定论，大陆地区也尚未有正式的低浓度阿托品眼药水投入临床使用，自行配制的低浓度阿托品存在浓度不确定、易污染等问题，故普及起来还有一定困难。

（2）哌仑西平。哌仑西平属于一种选择性的M1受体拮抗剂，刘琼等证实哌仑西平能够有效抑制豚鼠形觉剥夺近视的发展[11]，作用机制可能是通过阻断巩膜M-1、M-4亚型及其胆碱能通路，抑制巩膜厚度和葡萄糖胺聚糖的降解，从而阻止玻璃体腔的增大而抑制眼轴增长。因其选择性拮抗的受体多位于巩膜及视网膜上，故对于睫状肌的影响较小。一项2年的临床试验也证实，2％哌仑西平眼用凝胶对减缓儿童近视发展有效[12]。

（3）消旋山莨菪碱。国内有研究表明，配戴框架眼镜及应用0.5%消旋山莨菪碱滴眼液1年，屈光度增长分别为(-1.02±0.48)D和(-0.54±0.43)D，用药后每年近视发展明显缓慢于用药前(<0.01)[13]。相较于复方托吡卡胺治疗近视，消旋山莨菪碱滴眼液也可有效改善儿童视力,延缓近视发展[14]。消旋山莨菪碱控制近视的机制尚不明确，它可能是一种相对弱的非选择M胆碱能受体拮抗剂，或是一种选择M胆碱能受体拮抗剂，主要通过非调节机制来控制近视发展。

2.2 其他药物及其作用

（1）多巴胺。多巴胺是视网膜内最丰要的儿茶酚胺，分布于一类无长突细胞中，受体遍布整个视网膜。多巴胺在视网膜内的主要作用是介导光适应，同时参与了眼球发育、空间视觉信息处理等视网膜生理过程。多巴胺不同程度地参与了强光照对形觉剥夺性近视和镜片诱导性近视的保护作用，其中FDM更加依赖多巴胺信号通路，实验也证明近视发生(尤其是FDM)过程中，视网膜多巴胺合成水平减低，多巴胺生成可延缓眼球生长[15, 16]。故补充多巴胺可起到控制眼球生长，延缓近视发展的作用。

（2）其他药物。N受体阻断剂、血管活性肽、一氧化氮、脑啡肽、生长因子、褪黑素、维甲酸、前列腺素、降眼压药物等，均有研究发现其具有控制近视发展的作用[17]。

3 硬性角膜接触镜在青少年近视防控中的应用

与框架眼镜相比，角膜接触镜具有独特的优势，镜眼距离的减小，能最大限度地降低高屈光引起的视网膜像的放大及倍率的缩小，尤其是对于高度近视的患者。角膜接触镜可以分为软性角膜接触镜和硬性透气性角膜接触镜两种。硬性角膜接触镜又主要有高透氧硬性角膜接触镜及角膜塑形镜。其中高透氧硬性角膜接触镜主要用于高度近视，而角膜塑形镜（即OK镜）是控制中低度近视的有效方法。夜戴型角膜塑形镜是采用特殊逆几何学设计的角膜接触镜，它利用中央平坦的基弧区对角膜产生机械压力，中周部较陡的反转弧区产生负压吸引力，在夜晚睡眠期配戴8～10h后，使角膜重新塑形，白天摘镜后可有良好的视力。在动物实验和临床试验中均证实，眼轴与近视度数呈正相关关系，而中周区远视性离焦效应在导致眼轴增长和近视的形成中起到了重要作用[18]。角膜塑形镜不仅使物像清晰的成像在视网膜中心视野区，在颞侧30°裸眼、框架镜矫正、RGPCL以及OK镜矫正时，只有配戴角膜塑形镜后，中周区才能聚焦或显现轻度近视性离焦[19]。可见，角膜塑形术是能有效改善远视性离焦的最突出的方案。国内外多项随访超过5年的临床研究均证实，配戴OK镜可以有效延缓近视的发展且具有较高的安全性[20, 21]。但硬性接触镜受到材料限制，舒适性较差，部分患者并不能适应，价格也相对昂贵，需要患者具有一定的经济基础，复杂的护理程序及频繁的复查，要求患者要具有较高的依从性。同时少数结膜炎、角膜上皮损害等并发症，及停用后的眼组织形态学的恢复和生物力学的改变均需要更长期的继续观察。

4 生活习惯

生活习惯与近视的关系是近年研究的热点，尤其是户外活动—光照强度—多巴胺三者与近视的关系。此外，我国传统的穴位刺激也被许多家长推崇。

4.1 户外活动

户外活动时间与近视发生率呈负相关[22]。课间的户外运动对近视的发生发展有重要的影响作用，尤其是对还没有近视的孩子而言[23]，广州户外活动纵向研究表明，在学校增加了40min的户外活动使6岁儿童近3年的近视发病率降低[24]。研究证明，每天40～80 min户外活动可减少20％～50％的近视发病率。有效的户外活动能保证眼部具有充分的光源，缩小瞳孔，进一步增加屈光景深，有助于视网膜成像的加深。同时，户外环境中调节需求相对较少，远处的物体能在视网膜上形成更多的近视性离焦，能有效抑制近视的发展。此外，实验也证实强光可以抑制形觉剥夺性近视[25]。故推测户外运动作为近视保护因素的机理，很可能是因为户外较高光照水平的作用。强光下，视网膜上的多巴胺等神经递质将会得到显著的增加，有助于抑制眼轴的增加，从而抑制近视的发展。

4.2 穴位按摩

眼保健操及王不留行籽耳贴是我国传统的护眼方法，前者更是在我国学校广泛开展，已然成为中小学生的一种生活习惯。课间进行眼保健操能让眼部得到充分的休息，对缓解近视症状有一定作用，但并不能延缓近视的发展[26]。另有研究认为，耳贴及眼保健操对低度近视具有较稳定的疗效[27]。但是这些治疗方法的效果尚缺乏严格的对照研究支持，均需要进一步研究和探讨。

5 结束语

综上所述，青少年近视发生率较高，已成为一种社会性问题。目前防控近视的非手术方法相对较多，不同的防控方法各有优缺点，临床上应该根据每一位青少年儿童的屈光状态及用眼习惯，进行个性化的干预，切实降低近视发生率，提高患者生活质量。

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