不同腹腔镜剥除方法治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效观察*

姜桂芳，曹 芸，谢 平

(佛山市顺德区桂洲医院，广东 佛山 528305)



不同腹腔镜剥除方法治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效观察*

姜桂芳，曹 芸，谢 平

(佛山市顺德区桂洲医院，广东 佛山 528305)

目的 探讨腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中采用直接剥离法和注水分离法的临床治疗效果。方法 选择单侧卵巢子宫内膜异位囊肿行腹腔镜囊肿剥除术者60例，根据囊壁剥除方法分为对照组(直接剥离法)和观察组(注水分离法)，每组30例。手术前及术后6个月抽血检测卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平，且行超声探测窦卵泡数(AFC)，镜下观察剥离囊肿壁附着正常卵巢组织阳性情况及记录两组患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间等指标。结果 观察组患者术中出血量、手术时间和卵巢组织阳性率明显低于对照组(P<0.05)；手术后6个月观察组患者的FSH、LH、E2水平明显低于对照组，AFC值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 注水分离剥离术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿能减少正常卵巢组织损伤且改善卵巢储备功能下降，临床应用效果更佳。

卵巢子宫内膜异位；卵巢储备能力；注水分离；直接剥离

子宫内膜异位症是指子宫内膜异位生长，其最常发生的部位是卵巢。卵巢子宫内膜异位囊肿是生育年龄妇女的多发病，近年来发病率有明显上升趋势，主要引起疼痛及不孕，具有侵袭性及复发率高等特点，严重影响患者的身心健康和生活质量[1]。腹腔镜手术已成为卵巢子宫内膜异位囊肿剥除的首选治疗方式，然而目前临床工作者更关注的是如何能在术中更好地减少正常卵巢组织损伤且改善卵巢储备功能下降[2]。本研究通过病例对照研究探讨直接剥离法和注水分离法治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2016年3月我院行腹腔镜囊肿剥除术的单侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者60例，采用随机数字表法分为对照组(直接剥离法)和观察组(注水分离法)，每组各30例，所有患者均符合美国生育学会修订的子宫内膜异位症分期标准[1](r-AFS)Ⅲ期且手术均由同一组医师操作完成，排除合并其他卵巢疾病的患者。对照组平均年龄(29.4±3.7)岁，囊肿直径平均(4.7±2.3)cm；观察组平均年龄(30.1±3.1)岁，囊肿直径平均(4.8±2.2)cm；两组患者年龄、囊肿直径、疾病分期等一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)。所有患者知情并同意参加本次研究，本研究报医院伦理委员会审核并通过。

1.2 治疗方法 所有患者术前行全身麻醉，破裂囊肿者则于破裂口位置吸取、冲洗内容物，剥离完成后创面有血液渗出采用电凝止血，术后行3-0可吸收缝线连续缝合创面。对照组：常规腹腔镜进入腹腔，分离盆腔粘连，于囊肿表面做1cm切口，待暴露卵巢皮质与囊肿交界处时夹住撕扯剥离囊肿壁，将其从卵巢上剥脱下来。观察组：采用穿刺针于囊肿壁间隙内注生理盐水(使用前加温至接近体温)约50mL，靠水压在卵巢组织及囊壁间隙组织中形成水垫，促使囊壁与正常卵巢组织自然分离，其余操作与对照组一致。

1.3 观察指标 记录两组患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间、剥离囊肿壁附着正常卵巢组织阳性情况，手术前及术后6个月采用电化学发光法检测卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平和行超声探测窦卵泡计数(AFC)值。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料釆用χ2检验进行比较，计量资料采用t检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组术中出血量、手术时间和卵巢组织阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后肛门排气时间无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者手术前后FSH、LH、E2及AFC值比较 两组患者手术前FSH、LH、E2及AFC值比较无统计学差异(P>0.05)；手术后6个月对照组的FSH、LH、E2及AFC值与手术前相比有显著性差异(P均<0.05)，而观察组各指标与术前相比差异均无统计学意义(P均>0.05)，且手术后6个月观察组患者的FSH、LH、E2水平明显低于对照组，AFC值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后FSH、LH、E2及AFC值比较

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨 论

卵巢是子宫内膜最常见的侵犯部位，临床上约80%的子宫内膜异位症为卵巢子宫内膜异位症，患者临床症状主要有慢性盆腔痛、性交痛、痛经及不孕等，其发病率逐渐升高且有年轻化趋势，严重影响生育年龄阶段女性的身心健康和生活质量。腹腔镜手术目前已成为卵巢子宫内膜异位囊肿剥除的首选治疗方式，通常采用电凝、撕扯等方式剥离囊肿，但是面临着剥离不充分易复发及剥离过度伤害卵巢功能的挑战，而且易导致出血及渗血广泛、止血困难等问题。电凝止血更会使卵巢组织细胞发生变性、坏死，正常卵巢组织的丢失能引发卵巢储备功能下降，从而直接影响患者生育能力，因此引起广大临床工作者的关注。手术中发现在良性卵巢囊肿剥除时有90%以上的病例中携带有囊肿周边的正常卵巢组织，而且在子宫内膜异位囊肿剥除术中功能性卵泡组织丢失显著增加。法国和罗马尼亚大学医院一项评估更表明子宫内膜异位囊肿剥除术无意中去除卵巢组织体积为(4.6±4.8)mL(95%CI：0～18.5)，正常卵巢平均体积7.8mL，因此囊肿剔除中平均卵巢组织丧失率为59%(95%CI：0～249)[2]。然而目前卵巢子宫内膜异位症患者主要为育龄期女性，生育要求迫切，且多伴有不孕。因此，手术中尽可能多保留正常卵巢组织对有生育要求的患者而言尤其重要。

目前注水分离法常用于腹腔镜下卵巢囊肿的剥离，其通过水的压力将囊肿壁与正常卵巢组织分离，比器械更容易到达要分离的组织层次，而且具有组织出血少的优点，极大程度的避免了卵巢正常组织的损伤。本研究结果显示注水分离组患者的术中出血量、手术时间和囊肿壁卵巢组织阳性率明显低于直接剥离组。有学者研究表明其原因是注水分离使术中病灶层次显得更清晰，可准确分离正常卵巢组织与囊肿壁的边界，促进术中剥离操作，避免了一般剥离方法靠目测和经验性操作的弊端，同时创伤程度降低，减少出血量和电凝止血次数，从而降低手术需要的时间[3]。

月经期第2～3d的FSH/LH比值可以作为评估卵巢储备的指标，亦是卵巢年龄开始老化的预警指标，基础FSH与促排卵过程中卵子质量和数量有关，FSH水平升高是反映卵巢储备功能下降的早期指标；E2作为反映卵巢储备功能的标志，基础E2水平升高提示卵巢储备功能下降。本研究结果显示术后对照组的AFC值明显低于术前及观察组术后，说明腹腔镜手术使窦状卵泡数量减少，使其在促进排卵的过程中获得优势卵泡的数量减少，从而降低了妊娠概率，然而注水分离手术法一定程度弥补了腹腔镜手术的缺点，对患者AFC值的影响较少。术后观察组患者的FSH、LH、E2水平与术前相比均无明显差异，而且明显低于术后的对照组。提示对照组卵巢储备功能下降，卵巢功能损伤后出现了代偿性激素分泌增加，另一方面也证实观察组患者卵巢损伤程度较轻，对原来的卵巢功能未造成明显影响。相似的研究结论也在陈观美等[4]和赵万成等[3]的研究中得到证实，其研究表明注水分离手术法早期也对患者的卵巢造成一定损伤，在手术前期激素出现短期的应激性上升，但均可在术后三个月恢复，推测可能是健康卵巢的代偿功能起作用。佟海燕等[5]的研究还证实注水分离囊肿剥离术能有效降低术后与卵巢功能衰退密切相关的血清抗穆勒氏管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)水平的下降幅度，对于育龄期女性保育功能具有重要意义，AMH在卵巢生长卵泡的颗粒细胞中表达，对卵泡生长及发育有着调控作用；王敏等[6]的研究还表明垂体后叶素水分离法术后3个月患者卵巢储备功能降低及复发的发生率明显低于对照组，原因是应用血管加压素可收缩血管平滑肌，起到止血作用的同时减少术中出血及电极凝血的使用，从而保护了卵巢储备功能。辛玲丽[7]研究发现卵巢子宫内膜异位囊肿术中剥除卵泡数多于非子宫内膜异位囊肿术中剥除卵泡数，原因与丢失的正常卵巢组织较多相关，而且发现对于年龄小的患者来说，其剥除术后卵巢组织及卵泡的丢失多于年龄大的患者。刘秋颖等[8]研究结果表明卵巢门处包膜中剥除卵泡多于其他部位，且卵巢门附近多为初级、次级卵泡，同时改良的锐性分离法可有效减少卵泡的丢失。

综上所述，用注水分离剥离术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿能有效降低术中出血量和减短手术需要时间，并且减少正常卵巢组织损伤，改善卵巢储备功能下降。

[1]CAGNACCI A,BELLAFRONTE M,XHOLLI A,et al.Impact of laparoscopic cystectomy of endometriotic and non-endometriotic cysts on ovarian volume,antral follicle count (AFC) and ovarian dopplervelocimetry[J].Gynecol Endocrinol，2016,32(4):298

[2]YANASE T，ISHIDA M，NISHIJIMA S,et al.Outcomes of treatment with cyclic administration of dienogest after ovarian endometriotic cystectomy[J].Gynecol Endocrinol，2015,31(8):643

[3]赵万成,杨清,王丹丹.注水分离法在腹腔镜卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除术中的应用价值[J].现代妇产科进展,2013,22(11):912

[4]陈观美,徐晓青,张译文,等.两种治疗方式对卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术患者卵巢功能的影响[J].中国现代医生，2016,54(12):46

[5]佟海燕,刘丽娜.不同腹腔镜术式治疗卵巢子宫内膜异位囊肿临床对比分析[J].中国性科学，2014,23(9):32

[6]王敏,梁燕,邱小容.垂体后叶素水分离法在腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中减轻卵巢损伤的疗效观察[J].牡丹江医学院学报，2016,37(1):33

[7]辛玲丽.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中的卵泡丢失[D].上海：第二军医大学，2013

[8]刘秋颖,王亚萍,赵秋妍,等.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术及不同手术方式对卵泡丢失的影响[J].现代妇产科进展，2016,25(6):415

佛山市科学技术局自筹经费类科技计划项目(2015AB001823)

R713.6

B

2095-4646(2017)03-0224-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.03.0224

2016-11-16)