不同剂量右旋美托咪啶复合曲马多在微创经皮肾镜取石术（m-PCNL）自控静脉镇痛中的观察

曾凯辉 莫 力 赵子良

（1 广州医科大学附属第一医院麻醉科，广东 广州 510120；2 广州医科大学附属武警医院麻醉科，广东 广州 510507）

不同剂量右旋美托咪啶复合曲马多在微创经皮肾镜取石术（m-PCNL）自控静脉镇痛中的观察

曾凯辉1莫 力2赵子良1

（1 广州医科大学附属第一医院麻醉科，广东 广州 510120；2 广州医科大学附属武警医院麻醉科，广东 广州 510507）

目的 分析比较不同剂量右旋美托咪啶复合曲马多在微创经皮肾镜取石术（m-PCNL）术后患者自控静脉镇痛中的临床效果。方法选取我院ASAⅠ～Ⅱ择期行m-PCNL患者90例。随机数字法分为3组。T组为对照组，给予生理盐水＋曲马多＋止吐药静脉自控镇痛泵；实验组D1组和D2组为右美托咪啶+生理盐水＋曲马多＋止吐药静脉自控镇痛泵。观察患者术后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）血压、视觉模拟疼痛评分（VAS），应用采用ELⅠSA法检测血浆肾上腺素与去甲肾上腺素浓度，记录48 h内不良反应情况。结果 与T组比较，D1、D2组术后T2、T3 VAS对照显著降低；与D1组比较，D2组T2、T3VAS对照降低；与T组比较，D1组及D2组术后肾上腺素、去甲肾上腺素于T2、T3、T4组均明显降低；与D1组比较，D2组T2、T3VAS对照降低；D1组、D2组不良反应发生率明显低于T组。结论 不同剂量右旋美托嘧啶复合曲马多在m-PCNL术后镇痛的效果显著，右美托咪啶2 μg/kg+曲马多500 mg+托烷司琼5 mg +0.9%氯化钠注射液稀释到100 mL既可以提供满意镇痛，又可以减少不良反应，可以安全应用于临床。

右旋美托咪啶、曲马多、m-PCNL、自控静脉镇痛

微创经皮肾镜取石术（m-PCNL）是目前临床上最常用治疗肾结石的手术方式。根据文献[1]显示，m-PCNL术后疼痛仍然存在，术后实施镇痛有利于减少患者躁动，促进患者术后恢复，同时达到避免副损伤的目的。使用理想的镇痛模式，既能够减轻患者的疼痛，又能够减少不良反应率的发生，对改善患者的生活质量，提高患者对医师满意度至关重要。右旋美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感神经兴奋的药理特性，且作用时间快、不良反应率低，解决了呼吸抑制带来的风险而备受临床医师关注。但如何合理的在临床中应用，至今没有一个统一的标准。本研究观察不同剂量右旋美托咪啶复合曲马多在m-PCNL术后自控镇痛的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本实验经医院伦理会批准，事先与患者已签镇痛知情同意书。选取2015年1月至2015年6月我院择期行m-PCNL，ASAⅠ～Ⅱ（美国麻醉医师协会病情分级），年龄18～60岁，剔除有药物过敏史、药物滥用史及有慢性疼痛病史的患者，排除合并支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑损伤、严重肝功能减退、凝血功能障碍、血小板减少等。将90例患者随机数字法分为对照T组、观察D1组、观察D2组。术前30分肌注阿托品0.5 mg，所有患者采用全凭静脉全麻。入室后开放上肢静脉外周补液通路，输注乳酸林格氏液10～15 mL/（kg•h），根据NⅠBP调整。常规监测ECG、HR、NⅠBP和BⅠS，麻醉诱导依次使用丙泊酚（1.5～2 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）以及顺阿曲库铵（0.2 mg/kg）静脉推注后气管插管，维持麻醉使用丙泊酚5～7 mg/（kg•h），维持BⅠS值在45～65、瑞芬太尼0.05 μg/（kg•min）。所有患者术后均顺利拔管，于复苏室观察后接镇痛泵回病房，如果患者术后24 h内再次行手术则退出本研究。

1.2 方法：T组为曲马多500 mg +托烷司琼5 mg，D1组为右旋美托咪啶2 μg/kg+曲马多500 mg +托烷司琼5 mg；D2组为右旋美托咪啶4 μg/kg+曲马多500 mg +托烷司琼5 mg。每组剂量为100 mL，术后镇痛通过外周静脉持续泵注给药，负荷量2 mL，每小时持续泵注量2 mL，PCA剂量2 mL，持续观察48 h，观察患者术后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）VAS和Ramsay镇静评分，血浆儿茶酚胺的检测：分别于术后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各抽取静脉血5 mL，注入含7.5%EDTA二钠30 μL和抑肽酶40 μL的试管中，混匀，4 ℃3000 rpm离心10 min，分离血浆，置于-80 ℃保存待测。采用ELⅠSA法检测血浆肾上腺素与去甲肾上腺素浓度（《人儿茶酚胺检测试剂盒》由上海玉博生物科技有限公司提供）记录48 h内不良反应情况。

1.3 评价指标：评分用视觉模拟疼痛评分（VAS）评价患者术后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）的镇痛评分，VAS是患者在安静平卧下，采用一评价尺判断疼痛程度，从无痛到难以忍受用0～10 cm表示。评分标准：0分表示没有疼痛，2～3分或安静入睡表示优良，4～5分为基本满意，＞5分为不满意，10分为无法忍受的疼痛。

1.4 统计学分析：将本次研究得到的临床数据全部输入SPSS19.0系统进行了统计学分析，计量资料以均数±标准（±s）差示，组间比较采用单因素方差分析；t检验和χ2检验，数据具有统计学意义（P＜0.05）。

2 结 果

2.1 三组患者一般资料、手术时间和麻醉时间比较：见表1。P＞0.05差异无统计学意义。

表1 三组患者一般资料、手术时间和麻醉时间的比较（s ）

表1 三组患者一般资料、手术时间和麻醉时间的比较（s ）

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2.2 三组患者术后VAS评分比较：见表2。与T组比较，D1、D2组术后T2、T3 VAS对照显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与D1组比较，D2组T2、T3VAS对照显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 三组患者术后VAS评分比较（±s）

表2 三组患者术后VAS评分比较（±s）

注：与T组相比，aP＜0.05；与D1组相比，bP＜0.05

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2.3 三组患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素比较：见表3。同样与T组相比，D1组及D2组术后肾上腺素、去甲肾上腺素于T2、T3、T4组均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 三组患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素比较（ng/L，±s）

表3 三组患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素比较（ng/L，±s）

注：与T组相比，aP＜0.05

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2.4 三组患者各时点MAP比较：见表4。三组患者各时点MAP比较无统计学意义（P＞0.05）。

表4 三组MAP比较

2.5 三组不良反应比较：见表5。D1组、D2组不良反应发生率明显低于T组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 三组不良反应发生率比较

3 讨 论

在我国，曲马多广泛应用于静脉PCⅠA。已有临床研究验证了曲马多静脉PⅠCA应用的安全性和有效性[2-3]。曲马多药理作用的主要特点在于它的双重机制，即不仅通过与阿片受体结合，激活阿片系统从而产生镇痛作用，同时，曲马多还对去甲肾上腺素和5-羟色胺两条下行痛觉抑制传导通路产生影响[4]。但是大剂量的静脉使用曲马多通过大量的激活体内的5-HT3受体后导致患者恶心呕吐，不利于患者术后恢复。

右旋美托咪定作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体（α2-AR），对α2肾上腺素受体的亲和力是可乐定的8倍。它的主要作用是抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应，其他作用还包括止涎、抗寒战和利尿等。右旋美托咪定的镇痛作用主要是作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞膜超极化，抑制疼痛信号向脑的传导。此外还通过中枢水平产生作用：与脑干蓝斑的α2受体结合后，终止了疼痛信号的传导；抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用。此外，右旋美托咪定还能显著的减少术后恶心呕吐、躁动、寒战的发生。

目前，右旋美托咪定已在多类手术及术后镇痛泵中开展使用[5-7]。本研究主要通过右旋美托咪定静脉泵入的镇静作用同时辅助曲马多镇痛。本研究中，与T组相比，实验组术后肾上腺素、去甲肾上腺素于T2、T3、T4组均明显降低，与右旋美托咪定的抗应激反应作用，减少儿茶酚胺和炎性因子的释放有关。但是在本研究中，两组使用右旋美托咪定的患者，在围术期血浆中儿茶酚胺的浓度并没有显示差异，3组术后各个观察点生命体征并没有显示出差异有统计学意义，可能与例数较少有关。已经有资料在临床中应用大剂量右美托咪定组较小剂量右美托咪定组在临床镇静评分和生理激素水平方面也显示出更优异的表现[8]。此外，通过本研究得出，在静脉PCⅠA中加入右旋美托咪定还能降低曲马多的不良反应，减少多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等不良反应的发生率。本研究两组不同剂量右旋美托咪定在m-PCNL术后镇痛泵中的使用，右旋美托咪定组较T组展现出了良好的镇痛效果，患者更加舒适，不良反应较少，满意度更高，预后更良好。但与D1组比较，D2组T2、T3VAS对照显著降低，有过度镇痛风险，临床中值得注意。

在本研究过程中，两组剂量右旋旋美托咪啶组未见说明书及相关文献报道的患者低血压、心动过缓及口干等不良反应，推测可能与使用剂量有关。本研究的剂量为右旋美托咪啶2 μg/kg+曲马多500 mg+托烷司琼5 mg在m-PCNL术后镇痛取得良好临床效果的同时，不良反应发生显著降低，为右旋美托咪定在术后无生命仪器实时监护条件下在镇痛泵中的使用提供了参考。

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1671-8194（2017）14-0128-02