集束化护理在心力衰竭行无创通气治疗患者中的应用

林冬梅 汤利娟 徐苑玲

集束化护理在心力衰竭行无创通气治疗患者中的应用

林冬梅 汤利娟 徐苑玲

目的：探讨集束化护理在心力衰竭行无创通气治疗患者中的应用效果。方法：选取2015年1～12月本院ICU收治的心力衰竭行无创通气治疗患者60例作为对照组，选取2016年1～12月本院ICU收治的心力衰竭行无创通气治疗患者60例作为观察组，对照组给予常规性机械通气护理，观察组应用集束化护理，比较两组患者预后情况、并发症发生与治疗满意情况。结果：观察组患者治疗后急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ低于对照组(P<0.05)，机械通气时间、住ICU时间、平均住院时间短于对照组(P<0.05)；鼻面部压伤、湿化不足、胃肠道不适率均低于对照组(P<0.05)，而患者通气依从率、治疗满意率高于对照组(P<0.05)。结论：集束化护理能有效改善心力衰竭行无创通气治疗患者预后，降低患者无创机械通气相关并发症，缩短住院时间，提高患者治疗满意度。

集束化护理；心力衰竭；无创通气；满意度

心力衰竭是指各种心血管疾病发展至终末期阶段的最终表现，是慢性心血管疾病不可逆的过程，具有较高的死亡率[1]。机械通气是目前辅助治疗心力衰竭常用的手段，而传统有创通气由于需要切开气管，容易增加患者呼吸机相关性肺炎的发生[2]。BIPAP呼吸机作为无创呼吸通气，通气期间不需要切开气管或进行插管操作，因此能降低患者医源性感染发生风险[3]。然而无创呼吸通气效果与通气技术及护理质量有密切的关系，集束化干预是基于循证理论为基础护理措施，是指为了治疗某种疑难疾病通过应用一系列已被证实为有效的护理措施并进行连续性、集合化的管理，其目的在于为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[4]。为此，本研究将探讨集束化护理在心力衰竭行无创通气治疗患者中的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1～12月本院ICU收治的心力衰竭行无创通气治疗患者60例作为对照组，其中男32例，女28例；年龄32～74岁，平均(48.2±3.8)岁；病程1～4年，平均(2.7±0.5)年；基础疾病：扩张性心肌病 20例，酒精性心肌病 12例，缺血性心肌病 10例，瓣膜病 10例，心肌致密化 8例；心功能(NYHA)Ι级 22例，Ⅱ级 14例，Ⅲ级 24例。选取2016年1～12月本院ICU收治的心力衰竭行无创通气治疗患者60例作为观察组，其中男34例，女26例；年龄32～72岁，平均(48.5±4.0)岁；病程1～4年，平均(2.5±0.8)年；基础疾病：扩张性心肌病 22例，酒精性心肌病 10例，缺血性心肌病 10例，瓣膜病 12例，心肌致密化 6例；心功能(NYHA)：Ι级 25例，Ⅱ级 15例，Ⅲ级 20例。纳入标准：(1)均符合美国心脏病学院(ACC)对CHF诊断标准。(2)经超声心动图确诊。(3)均于知情同意下参与研究。排除标准：(1)精神障碍、神志不清、老年痴呆者、语言障碍者。(2)合并多器官功能衰竭。(3)呼吸停止或即将停止。(4)存在无创呼吸通气禁忌证者。两组患者性别、年龄、病程、基础疾病、NYHA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规性机械通气护理，具体如下：(1)保持呼吸道通畅。在通气前鼓励患者主动咳痰及排痰，并及时为患者清除口腔及鼻咽部分泌物及痰液，预防患者窒息。(2)选择合适的面罩。选择合适的口鼻面罩，调整好鼻罩位置及固定张力，确保通气效果理想。对于意识清晰，面部颌骨突出、分泌物较多的患者可选择经鼻面罩，而对于意识模糊的危重病患者则选择口鼻面罩。(3)做好呼吸机管理。定期检查呼吸机是否漏气，通气过程中应用灭菌注射水湿化气道，并及时更换，指导患者吸痰排痰。(4)护理监护。严密观察人机配合情况，患者通气最初2 h密切留意患者呼吸情况，持续监测患者血压、心率及血流动力学指标变化，记录患者生命体征，调整患者呼吸参数，并根据患者病情变化进一步调整呼吸机参数。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用集束化护理，包括：(1)改良呼吸面罩。将一次性口罩中间口鼻处剪成镂空状备用，温水清洗面罩压迫皮肤处，并涂抹凡士林，戴上改良面罩后，再戴通气面罩，应用三头带固定，松紧以放下一指，不漏气为准。(2)穴位按揉。为了预防腹胀、恶心，取足三里、内关穴、中脘穴，操作者打开拇指与其余四指，用指腹按压穴位，力度由重至轻来回按压，每个穴位按摩1 min，每天按摩2次。(3)盐水湿化气道。在无创机械通气过程中将无菌生理盐水置于注射器中，缓慢注入患者气道，每天2～3次，每次5～10 ml。(4)建立每日目标表。为患者制定每日目标表，让患者根据目标表监测进行自我护理，每日目标表包括5个模块22个条目。5个模块包括：临床症状改善情况、呼吸面罩使用舒适性、面罩密封性、腹胀腹痛、饮食情况。患者根据每天目标完成情况填写每日目标表，对于未能完成目标的患者则由责任护士与其共同探讨影响因素，并协助患者完成目标。(5)建立护理激励体制。为患者提供画板及笔纸，将自身内心诉求写出，充分调动患者积极性及配合度，邀请同类疾病预后理想的患者进行现身说法，鼓励患者积极配合完成治疗。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者干预前后急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分、机械通气时间、住ICU时间、平均住院时间。APACHEⅡ由急性生理学(0～60分)、年龄评分(0～6分)、慢性健康状况评分(0～5分)三部分组成，得分为三者之和(0～71分)。分数越高，病情越重。(2)比较两组患者鼻面部压伤、湿化不足、胃肠道不适率、通气依从率、治疗满意率等情况。通气依从是指患者完全按医嘱进行通气，治疗满意率采用自行设计的“患者满意度调查问卷”进行评价，共10个条目，每个条目采用1～4分4级评分法，>30分为满意。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，偏态分布计量资料采用u检验，正态分布计量资料比较采用t检验或重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较(表1)

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较(分

注：两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者机械通气时间、住ICU时间、平均住院时间比较(表2)

表2 两组患者机械通气时间、住ICU时间、平均住院时间比较

注：1)为t值，2)为u值

2.3 两组患者并发症发生情况比较(表3)

表3 两组患者并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

无创呼吸由于不需要行气管插管或气管切开，不仅减轻了患者上机痛苦，同时能降低呼吸机相关性肺炎的发生率[5]。然而无创呼吸机使用时仍会有相关不良反应发生，导致部分患者自行拔除面罩从而影响治疗效果。有效的护理对策能降低及预防无创呼吸机通气不良反应的发生，从而提高患者治疗依从性及满意度[6]。集束化护理是将分散的诊治方法、护理过程进行系统化、有机化整合，从而达到有效循证护理[7]。目前集束化护理被广泛应用在ICU患者护理中，通过对危重症患者应用集束化护理能有效降低并发症的发生，有利于改善患者预后[8]。

面部压迫性损伤是无创呼吸机通气使用过程中常见的并发症，临床发生率为7%～27%，压迫性损伤可导致患者面部发红、破损，增加患者痛苦[9]。传统面罩由于质地较硬，长时间佩戴会压迫面部皮肤，导致鼻面部压伤。为此，本研究将通过改良一次性口罩，将口罩制成镂空状并置于面罩下，能有效缓解局部压力，避免压疮的发生[10]。本研究结果显示，观察组患者鼻面部压伤发生率低于对照组，提示改良鼻面罩通气能有效降低面部压迫性损伤。腹胀也是无创机械通气常见的并发症之一，患者通气过程中由于部分气体吸入胃肠道中容易导致腹胀，腹胀可引起患者呕吐、窒息，此外腹胀可增加患者呼吸负担，影响患者治疗。为此，本研究对患者进行腹部穴位按摩，通过按压足三里、内关穴、中脘穴等穴位改善患者腹胀程度。按摩内关、足三里穴具有疏肝和胃、宁心安神；足三里、内关穴具有通利大便、中脘穴具有补中益气、健脾和胃等功用。通过按摩上述穴位能起到预防及改善腹胀的功效[11]。本研究结果也表明，观察组患者腹胀发生率低于对照组。气道湿化的目的是为了预防痰液黏附呼吸道而影响患者通气效果。为了更好地促进排痰、咳痰，本研究应用生理盐水湿化气道，促使痰液溶解，避免痰液黏附，从而提高患者气道湿化效果。

无创呼吸机械通气效果除了与护理质量有关，还与患者治疗依从性有密切的关系。本研究为了提高患者治疗效果及依从性，建立了每日目标表及护理激励体制。通过建立每日目标表强化了患者疾病管理意识，提高了患者机械通气期间管理能力，并能有效促进医护间交流及沟通，提高了患者自护能力，密切医护关系，更有利于提高患者配合度。激励机制建立能更好调动患者治疗积极性及主动性，有利于患者预后。本研究中观察组患者治疗后APACHEⅡ评分低于对照组，患者机械通气时间、住ICU时间、平均住院时间短于对照组，依从性及满意率高于对照组，提示集束化护理措施能更好地促进心力衰竭无创呼吸通气患者治疗依从性及治疗效果。

综上所述，集束化护理能有效改善心力衰竭行无创通气治疗患者预后，降低患者无创机械通气相关并发症，缩短患者住院时间，提高患者满意度。

[1] 秦玉霞,李惠萍,韦学萍,等.基于医院的延续性护理对慢性心力衰竭患者自我护理能力的影响[J].中国全科医学,2014,17(21):2517-2520.

[2] 胡玉萍,张秀梅,蔡传凤,等.呼吸衰竭患者保留气管套管行有创-无创序贯通气的护理[J].护理学杂志,2015,30(17):34-35.

[3] 朱海燕,周 琦.循证护理在减少COPD无创通气患者医院感染发生中的应用[J].齐鲁护理杂志,2015,21(3):91-92.

[4] 陈美娇,林玉琴,张伟琼,等.无创呼吸机辅助通气在心脏术后继发低氧血症患者中的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(19):2940-2941.

[5] 黄 瑾,高 雯,熊晖雯,等.中药外敷联合穴位按揉缓解无创呼吸机辅助通气患者腹胀[J].护理学杂志,2015,30(5):12-13.

[6] 廖梅兰.呼吸衰竭病人使用无创辅助通气依从性差的原因分析及护理[J].当代护士(专科版)2014,(3):16-17.

[7] 王 雯,黄云娟,吴小庆，等.慢性心力衰竭伴睡眠呼吸暂停患者无创机械通气的应用及护理进展[J].护理学杂志,2014,29(11):91-94.

[8] 张海艳.无创呼吸机在呼吸衰竭患者中的应用效果[J].国际护理学杂志,2015,34(11):1573-1575.

[9] 仝会坤,白素芬,张丽玲，等.预见性护理对Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创呼吸机并发症的影响[J].河北医药,2015,37(2):316-317.

[10]郑 路.BiPAP治疗COPD急性加重期合并呼吸衰竭的综合护理效果观察[J].国际医药卫生导报,2016,22(19):3023-3026.

[11]杨 瑞.急慢性呼吸衰竭病人行无创性机械通气治疗的护理[J].全科护理,2016,14(1):67-68.

(本文编辑 崔兰英)

Application of bundle nursing in patients with noninvasive ventilation in heart failure

LIN Dong-mei,TANG Li-juan, XU Yuan-ling
(Jiaoling People’s Hospital, Meizhou 514100)

Objective:To explore the effect of bundle nursing in patients with noninvasive ventilation treatment of heart failure. Methods: A total of 60 patients with heart failure treated with noninvasive ventilation in our hospital from January 2015 to December 2015 were selected as the control group. A total of 60 patients with heart failure treated with noninvasive ventilation in our ICU from January 2016 to December 2016 were selected as the observation group. The control group was given conventional mechanical ventilation care, while the observation group was treated with bundle nursing. The prognosis, complications and treatment of satisfaction of the two groups were compared. Results: The acute physiology and chronic health status score Ⅱ of the patients in the observation group were lower than those in the control group(P<0.05). The time of mechanical ventilation, the time of ICU stay and the average hospital stay were shorter than that of the control group(P<0.05). Nasal crush, lack of humidification and gastrointestinal discomfort of the observation group were lower than that of the control group(P<0.05). The ventilation rate and treatment satisfaction rate of the observation group were higher than that of the control group(P<0.05). Conclusion: The bundle nursing can effectively improve the prognosis of heart failure patients with noninvasive ventilation, reduce the complications of noninvasive mechanical ventilation, shorten the hospital stay and improve the satisfaction of patients.

Bundle nursing; Heart failure;Noninvasive ventilation; Satisfaction

514100 梅州市 广东省梅州市蕉岭县人民医院内科

林冬梅:女，大专，主管护师，护士长

2017-03-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.016