完全性截瘫患者排便障碍的个性化护理干预效果观察

刘 静 刘艳雨 谢静仪 吴淑卿 陈 瑶

完全性截瘫患者排便障碍的个性化护理干预效果观察

刘 静 刘艳雨 谢静仪 吴淑卿 陈 瑶

目的：探讨完全性截瘫患者排便障碍的个性化肠道护理管理效果。方法：选取2016年1～10月我院完全性截瘫患者的神经源性肠道功能障碍的成年患者60例随机等分为试验组和对照组。对照组采用常规肠道康复护理训练方法进行护理干预；试验组根据患者的脊髓损伤的分级，在对照组的干预基础上进行个性化护理干预，15 d后观察患者的肠道并发症、排便时间、排便方式及大便性状。结果：试验组与对照组比较的排便时间及排便方式差异无统计学意义(P>0.05)；但并发症及大便性状比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：个性化肠道护理干预可减少患者并发症发生，提高排便性状。

完全性截瘫；排便障碍；个性化护理干预；效果观察

脊髓损伤(SCI)神经源性肠道功能障碍 (NB)，是脊髓损伤后肠道失去中枢神经支配造成感觉运动障碍，使结肠活动和肛门直肠功能发生紊乱，导致肛门括约肌失去自主控制，直肠平滑肌与盆底横纹肌协调性被打乱，表现为便秘、大便失禁等肠道并发症[1]。调查显示，约1/3的SCI患者认为SCI稳定后，直、结肠功能障碍比膀胱及性功能障碍对身心健康的影响更严重，其中41%患者认为排便功能障碍是中等或严重影响寿命的问题[2]。近些年脊髓损伤后神经源性膀胱的护理已趋于系统化，为提高患者的生活质量和社会参与能力做了积极的贡献，而对于神经源性直肠的护理干预研究相对较少，临床重视度不够[3]。临床上，不同程度的脊髓损伤患者肠道管理是不同的，其在很大程度上取决于神经损伤水平、病损程度、对肠道功能的后续效应等[4]。我院在规范化肠道康复护理训练方法基础上，对完全性截瘫(胸腰段脊髓损伤)患者，进行个性化的训练，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院脊髓损伤中心2016年1～10月60例病情稳定、脊柱内固定稳定、可离床活动(轮椅代步)的完全性截瘫(胸腰段脊髓损伤)的神经源性肠道功能障碍的成年患者，并能配合完成临床观察者。纳入标准：双上肢功能未受影响的完全性脊髓损伤的神经源性肠道功能障碍的患者，愿意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：不能配合完成临床观察的患者；有肠道损伤的患者；有胃肠道基础疾病(慢性胃肠炎、胃肠道解剖畸形、胃肠道癌症等)患者。其中男38例，女22例。年龄18～68岁。将60例完全性截瘫的神经源性肠道功能障碍的成年患者随机等分为试验组和对照组，两组在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用中国康复医学会康复护理专业委员会编写的“康复护理技术操作规程”的第19章：肠道康复护理训练方法[8]。具体方法为：(1)心理舒导。放松心情，让患者保持健康的心理和舒畅的心情。(2)饮食指导。根据患者病情进行饮食管理，包括进食姿势、食物种类、液体量和种类等。(3)指导患者按结肠方向顺时针按摩下腹部，每次5～10 min，每日2次。(4)排便姿势。采用坐位排便，指导患者增强腹肌运动，嘱患者深吸气，往下腹部用力，做排便动作。(5)排便时间。规律排便，每日定时排便，训练逐步建立排便反射。(6)促进直结肠反射的建立(手指直肠刺激)。示指或中指戴指套，涂润滑油后缓缓插入直肠，沿直肠壁做环形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。每次刺激时间持续1 min，间隔2 min后再次进行。(7)采用开塞露药物灌肠辅助排便。

1.2.2 试验组 在对照组基础上采用个性化护理干预 根据胸腰段完全性性脊髓损伤的病情，利用患者双上肢功能未受影响及残存的胸腹部肌肉的力量。具体护理干预方法：(1)心理疏导、饮食指导。(2)腹部按摩于三餐后半小时全腹部按摩10～20 min，及排便前、排便中按结肠方向顺时针按摩下腹部。(3)指导患者进行增强腹部肌肉的力量训练。行仰卧起坐、坐位、腰部前屈运动、腰部扭转运动、腹式深呼吸运动、平卧抬头抬肩运动，每次10 min，每天2次，根据患者病情指导患者选择2～3种训练方法。(4)腹部训练前3 d连续进行清洁灌肠，排除宿便。(5)排便时间及姿势与对照组相同，每日定时排便，排便时嘱患者深吸气，往下腹部用力，做排便动作。(6)肛门紧张无法自主松弛的患者，增加指导患者行肛门扩张术，戴手套的手指润滑后插入肛门，围绕肛门慢慢地旋转并按压，在6点、9点、12点、3点往外牵拉，时间15～20 s，刺激重复约2 min。(7)肛门扩张术无效后，采用手指直肠刺激，戴着手套的手指再次润滑后轻轻通过肛门进入直肠，在一个圆周运动慢慢地旋转手指并保持与直肠黏膜接触，时间15～20 s，刺激重复大约每5～10 min直到肠道完成排空。(8)各种措施采取后，排便不能顺利排出，再用开塞露药物灌肠辅助排便。

1.2.3 制定肠道功能训练记录单[5]不同组别记录，记录单上就肠道训练内容详细说明，记录包括床号、姓名、诊断、并发症、排便方式、排便时间、排便性状。

1.3 效果评价 护理干预15 d后进行效果评价[6]。结合临床，设定观察有效指标为：(1)并发症。腹胀、腹痛、便秘、二便失禁、直肠黏膜出血及自主神经反射异常(可危及生命)和其他并发症。(2)排便方式。自主排便。(3)排便时间。排便规律，每次小于20 min。(4)大便性状。便质松软。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者的排便情况比较(例)

注：两组患者的肠道功能障碍经护理干预后，排便时间及排便方式两组相比差异无统计学意义，P>0.05；并发症直肠黏膜出血(观察组3例，对照组13例)及自主神经反射异常(观察组2例，对照组7例)，两组患者比较差异有统计学意义，P<0.05；两组患者的大便性状比较无统计学意义，P<0.05

3 讨 论

3.1 腹部按摩技术对肠道保健的影响 小肠和大肠运动协调主要在肠道壁，与脊髓相关，对大脑的影响很小[7]。蠕动波可以朝向或远离回盲瓣，在右侧结肠混合粪便，并推动肠道内容物向左侧及肛门移动。常规的肠道功能康复训练只对结肠方向进行按摩，并未考虑到小肠的问题。通常指导患者餐后进行结肠按摩，三餐后进行全腹部按摩可促进小肠蠕动，与排便前及排便中的结肠按摩有机结合起来，有利于促进肠蠕动及大便及时排空，同时改变大便性状，减少开塞露的药物依赖。

3.2 腹部肌肉的力量训练对肠道功能的影响 在正常情况下，大脑皮层命令骶髓的副交感神经发出排便冲动，然后通过肛门括约肌松弛，乙状结肠、直肠及提肛肌收缩，腹压增加来完成排便动作。大便是在肠道蠕动和腹内压增高的情况下通过直肛肠管排出。腹部肌肉的力量训练有利于排便。胸腰段脊髓损伤的患者可以通过训练代偿或提高残存的一些肌力增强腹部肌肉的力量。

3.3 排除宿便对脊髓损伤患者肠道功能训练的重要性[7]脊髓损伤患者的神经源性肠道包括上运动神经元源性肠道(反射性大肠)及下运动神经元源性肠道(无反射性大肠)。反射性大肠的患者低级排便中枢存在，但刺激无法上传至大脑，只有肠壁受到刺激时，才会排便，常表现为便秘；无反射性大肠的患者肠道充满粪便，无法诱发排便反射动作，因肠道粪便过多而漏出粪便，表现为便秘或与失禁并存。肠道内有残存的大量宿便，在训练之初，我们常规3天清洁灌肠排除宿便。临床中发现，3 d的清洁灌肠后，有规律每日排便，能解决无反射性大肠的患者的失禁症状，排便之间再无意外漏出粪便现象，同时解决了患者的便秘与失禁问题。

3.4 肛门扩张术对反射性大肠的患者排便的影响 脊髓排便中枢是S2～S4，所以胸腰段脊髓损伤患者的肠道功能障碍分型大多是反射性大肠，脊髓和直肠的连接不变，可以通过反射促进大便排出。患者肛门内括约肌处于不能自主放松的状态，肛门扩张术能帮助患者牵拉放松肛门，刺激肠壁，刺激排便反射。大多数截瘫患者在训练之初排除宿便后，利用饮食管理、腹部按摩、增强腹部肌肉的力量训练下，不需要进行手指直肠刺激，可直接利用肛门扩张术自主排便，效果也较好。

3.5 手指直肠刺激对无反射性大肠排便的影响 胡娅莉等[8]用手指直肠刺激在急性横贯性脊髓炎排便障碍患者中的应用中认为，手指直肠刺激在急性横贯性脊髓炎排便障碍患者是有效的，但文中并未对急性横贯性脊髓炎的神经源性肠道进行分类。手指直肠刺激利用局部神经源性控制原理，是利用肠神经系统协调所有节段能动性和一些传播运动，肠道反应不需要外在结肠神经支配，直肠壁拉伸或扩张时，肌间神经丛导致膨胀，上面的肌肉收缩和扩张放松能推动粪便移动，从而排出体外。

3.6 手指直肠刺激对脊髓损伤患者的影响 中国康复医学会康复护理专业委员会编写的“康复护理技术操作规程”中提到手指直肠刺激易引起自主神经反射异常[8]。截瘫患者康复的目的是轮椅上生活自理，要求截瘫患者自行处理大便，这需要在自我处理前由护理人员教会患者处理大便技巧，因临床上患者因躯体的运动障碍，在独立执行手指直肠刺激操作时，会容易损伤直肠黏膜，导至直肠黏膜出血发生，因此技巧操作非常重要。所以对于反射性大肠来说，患者行肛门扩张术效果较好。

综上所述，不同程度的脊髓损伤患者肠道护理管理是不同的，应根据患者损伤的分级采取个性化的肠道护理干预。尽量利用患者残存的机能解决问题，对改善患者的生活质量及社会负担具有一定的临床意义。

[1] 杨小红 ， 胡辉 .减重步态训练对胸腰段脊髓损伤患者步行能力的影响[J].护理实践与研究 , 2016 , 13 (17) :80-81 .

[2] Liu CW,Huang CC,Yang YH,et al.Relationship between neurogenic bowel dysfunction and health-related quality of life in persons with spinal cord injury[J].J Rehabil Med,2009,41(1):35-40.

[3] 朱黎婷，朱 毅.脊髓损伤神经源性肠道功能障碍的诊断、评价和康复治疗现况[J].中国康复医学杂志，2013，28(12)：1163-1167.

[4] 王玉明，冯雨桐，杨华东.脊髓损伤后神经源性肠道功能管理的研究进展[J].中国康复理论与实践，2016，22(3)：286-289.

[5] 谭菊香，荣 丽.肠道功能训练改善脊髓损伤后便秘的效果研究[J].护理研究，2014，28(1A):63-65.

[6] Alexander MS.Chronic spinal cord injury[J].Spinal Cord,2009,47(3):270-271.

[7] 刘 静，肖 萍，魏 伟，等.低位截瘫患者难愈性压疮的康复护理[J].中国实用护理杂志，2010，26(19)：1-3.

[8] 胡娅莉，顾志娥，季亚芹，等.指力刺激法在急性横贯性脊髓炎排便障碍患者中的应用[J].上海护理，2016，16(2)：38-40.

[9] 吴晓琴，夏海鸥，章灵君，等.不同手术方式对结直肠癌患者生命质量的影响[J].护理实践与研究,护理实践与研究,2015(8):4-6.

(本文编辑 刘学英)

Observation on the effect of personalized nursing intervention for dysphoria in patients with complete paraplegia

LIU Jing,LIU Yan-yu,XIE Jing-yi,et al
(Work Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Provincial, Guangzhou 510440)

Objective:To explore the effect of personalized intestinal nursing management in patients with complete paraplegia and dysphoria. Methods: A total of 60 adult patients with neurogenic intestinal dysfunction from patients with complete paraplegia in our hospital from January 2016 to October 2016 were randomly divided into experimental group and control group. The control group was treated by routine intestinal rehabilitation nursing training. The experimental group was treated with personalized nursing intervention on the basis of the intervention of the control group according to the classification of the spinal cord injury of the patients. After 15 days, intestinal complications, defecating time, defecating method and stool state of the patients were observed. Results: There were no significant statistical difference in the defecation time and defecation pattern between the experimental group and the control group(P>0.05).However, there were significant statistical difference in complications and stool state comparison(P<0.05).Conclusion:Personalized intestinal nursing intervention can reduce the occurrence of complications and improve the defecation traits.

Complete paraplegia;Dysphoria;Personalized nursing intervention;Effect observation

510440 广州市 广东省工伤康复医院

刘静：女，本科，副主任护师，护士长

广东省工伤康复医院课题(2017C003B)

2016-12-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.007