以综合性医院为主导的“家庭护士”服务模式的建立与实践

罗在琼 于卫华 朱以敏 高寅巳

·社区护理·

以综合性医院为主导的“家庭护士”服务模式的建立与实践

罗在琼 于卫华 朱以敏 高寅巳

通过建立以综合性医院为主导的“家庭护士”服务模式，依托“三甲”医院品牌和优质护理服务资源，借助医联体专家的下沉及医院信息化平台的建设，让“家庭护士”走出医院，下沉到社区，走进家庭，促进有限护理资源的高效使用，提高社区护理人员的服务能力，解决居家行动不便患者医疗护理服务需求，形成了“小病在社区、大病进医院、照护在机构、养老在家庭”的良性医疗服务模式。

家庭护士；服务模式；居家护理；实践；信息化

近年来，我国老龄化进程加剧。截至2014年2月，60岁以上的老年人已达2．02亿，占全国总人口的14.9%，平均年增长率为4.33%[1]。长期以来，患者在住院期间能获得比较好的“三分治疗、七分护理”的服务，但是出院后却往往得不到有效的护理与康复服务，从而造成再住院率及医疗费用的增加[2]。而居家养老服务因为符合国情成为我国居民养老的主要方式。我院积极响应号召，落实分级诊疗制度，与基层卫生单位建立医疗联合体，以三甲医院为支撑，依托社区卫生服务中心及院内出院患者延续治疗护理服务需求，开展“家庭护士”的服务工作，将我院护理服务延伸至社区和家庭，提高社区护理人员的服务能力，着实解决居家行动不便患者医疗护理服务。现将运行情况和实践内容报道如下。

1 构建“家庭护士”服务模式

1.1 成立部门 在护理部的统一领导下，成立社会服务部，下设“医联体”和“家庭护士”办公室。医联体主要是与基层卫生服务单位，建立帮扶合作关系，承担双向转诊工作，为患者提供就诊绿色通道；家庭护士主要是深入家庭提供健康评估与干预，解决居家失能人群的健康问题、联系专科医师、门诊预约与陪同、住院预约与陪同，满足出院患者的延续护理服务需求。

1.2 组建“家庭护士”服务团队 家庭护士组成：专职家庭护士、顾问(兼职)家庭护士、专科医师共20余名。包括糖尿病专科护士、伤口造口专科护士、儿科专科护士、资深产科护士、康复师、骨科专科护士、医疗专家、心理咨询师及营养师等。

1.3 制定“家庭护士”工作职责 专职家庭护士(4名)：为出院患者、社区患者及居家患者提供院外延续护理；对医联体社区提供护理帮扶；与社区家庭医师组建团队，对签约家庭提供专科护理服务；建设院外护理信息化平台；实现医院、社区、护理院、家庭“四元联动”。顾问(兼职)家庭护士：兼职成员利用“碎片时间”按需工作，主要工作是提供居家护理服务。专科医师：以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病的医疗专家组成，兼职工作，主要任务接收来自家庭护士推送的院外患者病情资料并进行分析，定期到医联体坐诊，必要时与家庭护士一起出诊，解决居家患者的医疗问题。

1.4 制定“家庭护士”工作制度、岗位职责及服务项目 通过前期大量调研，制订“家庭护士”工作制度、岗位职责及岗位说明书；设计家庭护士工作服及上门出诊箱；对住院患者及居家老人进行医疗护理服务需求调查，发放“住院患者延续医疗护理需求调查表”和“居家医疗服务需求调查表”，获取服务需求信息，制订适合居家医疗护理的“家庭护士”服务项目及内容；拟定家庭护士上门服务操作流程及标准。

2 组织实施

2.1 大力宣传家庭护士工作 利用广播、电视、报纸、微信公众号、社区坐诊、义诊等活动进行广泛宣传，让有需求的患者获取医疗服务信息。

2.2 开展院外延续护理工作

2.2.1 居家患者护理 走进家庭，进行健康评估与干预。提供康复护理、进行各种导管维护(更换尿管、更换胃管、T管维护、PICC维护、各种造瘘管的护理等)、伤口处理(压疮、慢性伤口、拆线、肠造口等)、上门采血及送检，反馈化验结果；对有需求的家庭和个人定制个性化的健康体检。通过对居家患者护理环境评估，对不能居家护理作业的患者或有需求老人，开设绿色转诊通道和医疗诊疗陪同服务，协助转入医院、护理院(养老院)、社区，实现家庭-医院-护理院(养老院)-社区“四元联动”全程无缝医疗护理服务闭环。

2.2.2 社区帮扶 家庭护士下沉社区坐诊，为社区居民提供慢性病咨询、健康知识讲座，借助信息化向专科医师推送异常体检报告，根据医师医嘱给予健康指导。与社区全科团队捆绑对居民提供家庭签约服务。指导帮扶社区护理人员，提高服务能力，协助社区开展特色服务项目，提升社区服务的影响力，增加居民对社区医疗的信任度。开通转诊绿色通道，真正实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动就医格局。

2.3 搭建“家庭护士”信息化服务平台

2.3.1 申请微信公众号，建立“家庭护士”微信公众平台 实现预约挂号、上门服务、就诊转诊、健康咨询、慢性病回访等，对患者群体进行疾病分类管理，有针对性推送疾病健康教育知识。

2.3.2 开发“家庭护士”手机APP (1)建立线上服务商城，包括服务项目、家庭护士资质、医疗耗材、健康评估工具等。(2)实现线上护理人员及患者的分类管理，进行个性化派单，提供个性化健康指导。(3)建立以社会服务部为枢纽的医院-护理院-社区-家庭四元联动分层递送信息化流转闭环，实现线上全程、无缝对接，见图1。(4)对上门护士进行地图跟踪导航。通过GPS定位，针对外派护理人员，系统5 min自动反馈1次医院社服部外派人员的地理位置，一为保障护理人员安全，二为可有效和患者建立沟通，准确传达护理人员到达的时间。(5)对接互联网医院平台，建立护理云端，数据回传云端，与医院共享，并作远程诊疗时调阅。

图1 社服部四元联动分层递送信息化流转闭环模式图

3 效 果

2015年1～12月和2016年1～12月比较，2016年社区医联体单位上转患者261例次，比同期增长54.44%；医院下转患者16例次，比同期增长23.08%；居家护理282例次，其中居家留置胃管108例次，居家留置尿管96例次，压疮护理25例次，肠造口护理12例次，PICC护理8例次，气管切开护理5例次，康复护理13例次，其他护理行为15例，比同期增长1126.09%；个性化健康指导388例次，比同期增长94%。见表1。“家庭护士”团队居家护理模式切实落地开展，提高了患者的满意度，提升了医院的社会影响力，解决了居家失能老人的医疗服务需求。市多家新闻媒体对此进行了采访及报道，开辟了我院居家护理的新篇章。

表1 “家庭护士”团队居家护理模式实施前后工作情况

4 讨 论

在我国人口老龄化和高龄化的过程中，由于医疗机构不足，养老机构少，慢性疾病患病率高，居家护理的需求越来越大，成为社区居民的首要选择[3]。2011年，国家提出“9073养老模式”，即90%的老人依靠居家养老、7%的老人依靠社区养老，3%的老人依靠机构养老，确立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系[4]。对居家医疗需求越发突显，优质护理资源下沉社区，走进家庭，解决居家患者医疗护理需求成为必要。三甲医院“家庭护士”利用“碎片时间”上门服务，提高优质护理资源的利用率，有利于促进公立医院与社区医疗机构合理分工、双向转诊的城市医疗卫生服务体系的建立，对社区护士进行技术指导，提高了社区医疗机构的护理服务水平，让居民就近就医，得到综合、连续、安全、有效、廉价、便捷的优质服务。建议结合国家政策建立居家护理相关的法律体系，护士多点执业合法化；制定规范化居家医疗护理项目收费标准；将居家医疗护理服务纳入医保范畴。

[1] 中华人民共和国国家统计局．2013年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].(2014-02-24)[2014-10-28].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxtb/201402/t20140224_514970.html.

[2] 陈 璐，陈湘玉，沈小芳，等.居家与养老护理服务模式的构建[J].中国护理管理，2014,14(2):195-197.

[3] 陈菊香.社区慢性病空巢老人生活质量调查分析与对策[J].护理实践与研究，2014,11(7)：112-113.

[4] 罗 楠, 张永春. 居家养老的优势和政府财政支持优化方案研究-以西安市为分析样本[J].福建论坛(人文社会科学版), 2012, 5(5): 178-182.

(本文编辑 白晶晶)

The establishment and practice of ’home nurse’ service model dominated by comprehensive hospital

LUO Zai-qiong,YU Wei-hua,ZHU Yi-min,et al
(Hefei First People’s Hospital,Hefei 230061)

To establish a ‘home nurse’ service model dominated by comprehensive hospitals and to bring ’home nurse’ to the community and families by relying on the brand and excellent nursing resources of third-grade class-A hospitals as well as the medical union experts and hospital information platform construction, so that it could promote the efficient use of limited nursing resources and improve the community service capacity of nursing staff. By this method, it could solve the medical care needs of inconvenient patients at home, thus forming a benign medical service model with "minor illness treated in the community, serious illness treated in the hospital, nursing in the organizations and pension at home."

Home nurse;Service model;Home care;Practice;Information

230061 合肥市 安徽省合肥市第一人民医院社服部

罗在琼:女，本科，主管护师，科护士长

2017-03-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.071