康复可为养老之先

王静 刘怀玉

摘 要：据全国老龄委预计，到2054年我国超过65岁的老龄人口将达到峰值4.87亿，2020年大健康产业规模有望超10万亿元，这对发展社会养老事业提出了时间和体系上的双重要求。文章剖析了北欧丹麦成熟的居家养老体系，并以发展中的中国特大城市南京为例，探讨如何进行多方位合作，建立起体系完整、结构优化的居家养老健康产业体系，建议民间与国外有经验的投资者进入南京养老产业投资领域，开创居家养老新模式。

关键词：居家养老；康复；国际合作

中图分类号：C913.6 文献标识码：B 文章编号：1008-4428（2017）02-145 -03

一、丹麦养老体系简介：

（一）“三高”社会也面临“养老难”的问题

丹麦是典型的高收入、高税收、高福利的“三高”国家，社会平均税前月收入约合28000元人民币，上交所得税按收入由低到高，从1/3到2/3不等，此外还有消费税和地产税等，市一级政府财政收入中的57%来自个人所得税。如此这般，带来的是羡煞旁人的“高福利”——免费医疗、免费教育、失业补助等。而随着人口结构等复杂因素的变化，以“高福利”为基础的丹麦养老体系在负重前行。

以哥本哈根市为例，作为丹麦最大的城市，90平方公里的核心区居住着60万人口，每月新增约1000人，预计到2025年总人口达到67万。男女平均寿命分别达到75岁和80岁，超过65岁的老年人口已达19%，到2040年将超过25%。老龄人口比例增长导致税源相对减少，社会对老年慢性病的医疗投入增加，进而引发老年人对晚年生活期盼提高与年轻人不满于社会分配不均的矛盾。丹麦老年人口增长与高福利社会结构的叠加效应类似我国社会正在面临的问题。尽管并未实行免费医疗，我国独生子女政策的延后效应将在未来5至10年内迅速提升中国老年人口比例。据全国老龄委预计，到2054年我国超过65岁的老龄人口将达到峰值4.87亿，占总人口34.78%，大大超过现在7%的老龄社会定义标准，对发展社会养老事业提出了时间和体系上的双重要求。

前文提到的高福利之所以羡煞的是“旁人”，因为只有丹麦人能切身体会这种制度不尽人意之处，老龄人口的膨胀给丹麦养老体系提出一系列亟待解决的课题。例如，社区医生、医院、康复中心之间病历信息流转不畅；老人要求享受年轻时缴纳的高税收所换来的高福利养老待遇，主观上更希望得到全面护理，导致相应财政压力增长过快；而随着老龄人口增加，公办养老设施不足的问题凸显，民营资本进入养老产业的比例过小且并不受政府鼓励，市民入住养老机构面临更严格的资格审核——现在的丹麦人较之以前，得“更老一些”（不仅是年龄）才能动用社会养老。

丹麦的养老事业行在路上。他们通过明确的职能划分构建起独特的养老体系，引导整体社会养老意识从“要帮助”转向“要康复”，注重专业化人员培养和康复中心建設，用精细化、专业化、人性化的服务打通养老事业发展瓶颈。

（二）分工明确的养老体系

2007年1月，丹麦实行政府体制改革，原有的14个省级政府合并为5个大区政府，271个市政府减少为98个，大大提高政府行政效能的同时，形成了独特的医疗和养老体系。所有公立医院和社区医生，统归大区政府管理并划拨预算；病人出院后的康复、养老设施等则由市政府负责。医院、康复中心、养老机构三者分工明确，形成大区和市统筹协调的三阶段医养结合体系。

首先是治疗阶段。民众（丹麦养老体系的工作人员都将服务对象称为citizen，即民众；而非patient，即病人）致电社区医生（General Practitioner）电话询诊或预约当面就诊，社区医生视病情决定民众在家服药或去公立医院就诊。在医院接受治疗后，由医院的医生为市民设定总体康复计划。

此后，转入第二阶段，即居家或辅助康复。对居家康复的市民，市政府会安排康复中心（Rehabilitation Center）的工作人员定期电访或家访；辅助康复的市民则在康复中心进行康复训练，24小时住院或由中心派车接送。

最后，进入第三阶段，即居家或辅助养老。对康复后有足够自理能力的老人，以居家养老为主；对丧失自理能力或有老年精神疾病的老人，则自主选择进入养老院、失忆养护中心（Dementia Center）、临终关怀所（Palliative Center）等。

以上提及的康复中心和养老院等通常都是“一个机构、多块牌子”，只是实际职能有所偏重。市民的医疗费用（包括康复训练等）全免，仅需支付养老机构的房租、用餐、车辆接送等医疗外费用，且低于丹麦平均消费水平，有一定政府补贴，体现其非盈利性。

二、康复是丹麦养老事业的核心理念

丹麦从5年前开始强调康复理念在养老事业中的价值，并逐步建立起一套理论体系并加以实践。市民进入康复阶段后，康复中心会安排专人与其一同确定康复目标，并结合医生、护士、康复训练师（Therapist）、护工（Care Taker）、市民及其亲属等多方的意见，制定针对市民个人生理和心理的康复计划，在训练过程中根据实际康复情况进行修订，平均康复周期为1-2个月。

康复中心的所有工作人员均经过专业培训。护士为医科学院毕业，主要负责市民医疗康复监管，即吃什么药、打什么针；训练师学习康复专业，负责辅助市民借助专业器械、通过科学运动达到康复目标；护工经过为期2年的职业培训和实习后上岗，具备一定的医疗救护知识，配合护士和训练师完成相关工作。护士、训练师和护工是康复中心的主要工作人员，受聘于社区，构成比例通常为1：3：5，其中护工在接受职业培训时，已被社区雇佣并领取工资。大部分康复中心都让以上三类工作人员在统一办公室工作，或每天召开工作会议，有利于掌握同一市民的全面情况，更科学合理地规划康复训练。

通过5年的实践，康复的理念在丹麦逐渐深入人心。老年市民在接受养老服务时的心态发生转变，从被动要求并接受政府免费提供的养老服务到主动参与本人的康复计划制定，其康复效果有了明显提高，缩短了约8%左右的平均康复时间，很大程度上节约了社会资源。而政府重视养老事业中的康复环节，客观上增加了专业陪护人员的需求，引导民众参加医护类职业教育，解决了部分社会就业问题。

三、南京养老事业的借鉴

根据丹麦相关机构的调查显示，约2/3的丹麦人倾向于居家养老。尽管丹麦养老体系相对我国较为健全，但也只有1/5的丹麦人在养老院过世，另有50%左右的丹麦人病逝于医院。因此，以康复为核心理念的丹麦养老体系服务的是50%的丹麦老龄人口，养老院等机构也仅满足了少部分丹麦老人的需求，大部分人力和社会资源仍被用在居家养老服务，这与我国养老事业发展方向较为契合。

虑及我国“父母在不远游”的孝传统和社会养老的实际承受能力，即便未来以营利为目的的民营资本大量进入养老市场，提供给民众更多养老选择，居家养老仍会是绝大多数中国家庭首选的最经济最符合传统心理的养老模式。“子欲养，亲尤在”，还需要什么？

需要注重康复的理念。我们一直都有治病救人的概念，而由于人口过多等因素导致医疗资源紧张，造成重“治病”（治疗明显的疾病）轻“救人”（以恢复自主行动力为目标的康复治疗），类似授人以“鱼”而非“渔”的医疗策略。这导致很多经历一次中风或骨折等意外的老人在送医就诊后，虽维持了生命却失去了生活。因床位紧张而无法长期住院，因无专业护理而牵扯整个家庭，所谓“伤筋动骨一百天”用在这些老人身上，更是必须完全卧床静养，结果是恢复几率极低，还无谓消耗社会资源，大大影响老人及其亲属正常生活，遑论幸福感。

“康复”理念的引入旨在应对以上问题。老人通过科学引导，进行适当康复治疗和运动，恢复部分或全部生活自理能力，既能节约因护理不当导致病情恶化的二次医疗成本，又能让老人有更大几率恢复自主生活，客观上减少社会及家庭护理压力，有利于合理配置和释放社会生产力。这对在老龄人口过大的未来社会，缓解日益萎缩的有效劳动力非常重要。

当然，康复只能延缓和推迟人体的自然衰老。当老人逐渐失去自理能力时，专业陪护人员的介入就很必要。我们的现有体系中，有医生和护士这样的专业护理人员，有保姆和钟点工这样的外围辅助人员，但缺乏大量具备一定老年护理知识且能上门服务的半专业护理人员，即护工。他们可以让老人的亲属从繁重且陌生的陪护工作中解脱出来，在必要时向医护人员更清晰地描述老人的情况，用更专业的方式达到更好的护理效果。护工的培训可以通过职业培训在短期内实现上岗，培训和雇佣成本大大低于专业医护人员，可以较快形成具备很强实用性的人力资源储备。

南京长期关注养老服务业的健康持续发展。在已出台的相关指导文件中，对老年康复和护理人员培养均有涉及：康复型养老机构医疗卫生服务覆盖率，2015年达到 50%，2020 年达到90% ；社区居家养老服务中心医疗卫生服务覆盖率， 2015 年达到40% ，2020 年达到80%；养老护理员岗前培训率100%，持证上岗率达到95%；养老护理员每年集中培训不少于30%，中高级职称养老护理员占10%以上。这是南京将“康复”引为养老事业核心理念的制度前提，而养老护理员培训工作的充分展开，也将为南京学习丹麦经验、建立完备的康复体系、实现养老事业康复先行提供保障。

四、养老事业合作恰逢其时

面对横亘在前的养老难题，我国在“十一五”期间即开始了理论探索和系统建设，如今以社会保障为基石，我国老龄化整体战略体系已基本建成；“十三五”将为促进养老事业发展出台支持政策、落实措施。南京可以抓住这一契机，充分吸收国外适合本市养老事业发展的元素，开展合作。

结合南京丰富的教育资源（尤其是多年来对职业教育发展的重视）和医疗优势，将康复作为养老事业的核心环节之一，以培养针对老年康复的训练师和护工为切入点，建立护理人员管理体系并引导就业，制定相关服务及收费标准，在有条件的社区试点由政府主导的小型康复中心和护理人员居家康复养老服务项目；同时鼓励社会资本进入，政府进行政策指导、技术引导和专业人员支持，由点到面，逐渐铺开，惠及大部分市民，以康复补强南京养老体系，配合国家养老产业发展战略，基本实现老有所养、养有所医的目标。

2015年是中丹建交65周年，两国政府希望在2008年建立全面战略伙伴关系的基础上，推进双方包括养老在内的更广泛领域的合作，预计由双方教育部和卫生部（我卫计委）牵头，2016年签署养老事业和人才培养方面的框架协议。南京与丹麦第二大城市奥胡斯市一直保持友好交往，该市VIA大学是丹麦最大的应用技术类大学，2012年起参与中丹两国D Care养老合作项目，与上海医学类高校共同负责养老护工培训课程的设计。南京可充分利用奥市养老事业技术和教育资源优势，邀请该市专家来宁进行康复理念培训，在两国养老事业合作中占据领先位置，争取国家级试点项目落户南京，以强有力的国家支持完善南京养老事业体系。同时，从养老事业入手推动南京与奥胡斯的实质性合作。

Diakon Home是丹麦最大的非营利性养老机构，始创基于基督教普世理念，现在已经发展为拥有35家独立养老院并为数十家小型养老院提供外包服务的社会公益组织。该机构与上海鸿越实业有限公司合作，在上海金山区建立上海首家华侨养老基地——颐和苑。该养老院已于2015年10月基本建成并開始营业。Diakon Home为养老院引入丹麦解决方案提供一站式服务，包括与金山医院合作养老护理人员培训、参与楼宇养老适应性设计及设备推荐，成立分公司，由两名具有多年养老事业经验的丹麦专业人士参与养老院日常管理。目前预定入住的人数已超过开放的房间量。该项目运营效果有待观察，但至少为南京有志于借鉴丹麦经验发展高端养老的企业提供了合作模式参考。

五、结语

通过丹麦的养老研究可以进一步探寻以康复理念为核心，以培养专业养老护理人员为抓手，提出如何从具体操作层面，充分利用丹麦在包括养老教育培训和解决方案等领域的资源，有效推进南京养老事业的发展。与丹麦的养老合作还有诸多可以探讨的地方，比如丹麦地方政府非常强调老人接受养老服务应以能够独立生活为目标的，其养老设备开发、老年公寓改造都基于此，将有限的政府公共资源做最合理配置。

家庭养老、机构养老和社区居家养老是我国三种基本的养老模式。家庭养老是传统的养老模式；养老院养老是社会化的养老模式；社区居家养老是一种兼顾家庭和社会的养老模式。有人说：社区居家养老是一个无围墙的养老院。开展居家养老服务相对于机构养老，更为适应我国老年人的生活习惯和心理特征、满足老年人的心理需求、有助于他们安度晚年，也更为符合中国实际，符合大城市中心城区发展的社区为老服务的新路子。

作者简介：

王静，东南大学经济管理学院，南京市栖霞区人民政府；

刘怀玉，南京市人民政府外事办公室。