腓动脉终末穿支为蒂的腓肠神经岛状皮瓣修复足踝软组织缺损

韩俊，刘仁甫，夏柱艮

（东台市中医院 创伤科，江苏 东台 224200）

近几十年伴随交通及重工业的高速发展，足踝部外伤的发生率增多，足踝软组织损伤是创伤科常见损伤，此部位血液循环差，外伤易导致皮下深部组织外露并易感染。采用VSD培养肉芽组织植皮，周期长，费用高，瘢痕挛缩，手术失败率高；局部转移皮瓣难以修复大创面；如行游离皮瓣移植，手术难度及风险大。2012年8月-2015年8月，我科采用腓动脉终末穿支为蒂的腓肠神经逆行岛状皮瓣修复足踝皮肤软组织缺损14例，术后效果满意，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男10例，女4例，年龄24～55岁。左足5例，右足9例。车祸伤8例，重物砸伤6例。缺损面积4.0 cm×5.0 cm～9.0 cm×17.0 cm，其中1例车祸伤伴有电瓶电解液烧伤。所有病例均于Ⅱ期皮瓣修复，其中1例术后2 d出现皮瓣远端静脉回流障碍，拆除部分缝线，换药后愈合。

1.2 手术方法

图1,2 清创术前

图3 皮瓣设计

图4 皮瓣切取

图5 术后

受伤后常规清创，使用VSD治疗7 d，待创面新鲜后采用皮瓣修复。术前采用超声多普勒血流探测仪确定腓动脉终末穿支并给予标记，手术在硬膜外麻醉下进行，下肢不驱血，在大腿中上1/3处给予气囊止血带止血，健侧卧位。

皮瓣设计：以腘窝中点与跟腱至外踝后缘连线中点的连线做为皮瓣的中轴线，旋转点在外踝上5.0～7.0 cm腓动脉终末穿支穿出点，根据受区的大小和蒂部旋转的长度在轴线上设计皮瓣。皮瓣切取的面积应较创面适当增加10%～15%，切取平面在深筋膜下间隙，皮瓣及蒂部可设计为“梨”状，可在筋膜蒂部表面设计大“锯齿”状切口。

皮瓣切取：先做蒂部切口，在真皮下向两侧各翻开2.0～2.5 cm，皮瓣蒂部宽3.0～4.0 cm，从跟腱外侧切开深筋膜，掀起后观察腓动脉终末穿支的位置，可对皮瓣切取的位置适当调整。在小腿近端切开皮瓣，直达深筋膜下间隙，将腓肠神经及小隐静脉切断，包含在皮瓣内，血管夹暂时封闭小隐静脉，神经向近端多解剖1.0 cm，以便与创面周围皮神经作缝合，重建皮瓣感觉。小隐静脉与创面周围合适的近端静脉吻合，将皮瓣与深筋膜间断缝合，避免分离，由近向远解剖皮瓣至旋转点，分离至旋转点附近时需注意观察穿支位置，避免损伤。旋转点至受区之间做开放性隧道转移，将皮瓣旋转180°后覆盖受区创面，供区创面直接闭合或行中厚植皮覆盖。

1.3 术后处理

术后给予抬高患肢，石膏托外固定3周，常规给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，观察皮瓣张力及血运。适时换药，保持伤口周围相对干洁，如出现皮瓣紫暗，说明皮瓣静脉回流受阻，立即拆除蒂部及皮瓣部分缝线，减轻张力。

2 结果

本组皮瓣全部成活，1例术后2 d出现皮瓣远端静脉回流障碍，拆除部分缝线，经换药后愈合。本组随访6个月～2年，皮瓣质地优良，无明显瘢痕挛缩，根据英国医学研究会 (British Medical Research Council,BMRC)提出的标准进行感觉功能评分（分 6 级：S0，S1，S2，S3，S3+，S4），接合神经者皮瓣感觉恢复满意（S3+），未接合神经者恢复部分感觉（S2），足部外观及功能改善满意。

典型病例：患者 男，55岁。因交通事故致右足背皮肤撕脱伴化学烧伤2 h入院。急诊在硬膜外麻醉下行清创、VSD治疗，术后7 d拆除VSD，创面新鲜，在硬膜外麻醉下行皮瓣覆盖创面。术中以腓动脉终末穿支为蒂，沿腓肠神经营养血管轴切取18.0 cm×10.0 cm皮瓣，旋转180°覆盖创面，供区创面中厚植皮覆盖，伤口Ⅰ期愈合。术后1年半复查，皮瓣质地优良，患足外形良好，恢复部分感觉，足部功能无障碍（图1-5）。

3 讨论

3.1 解剖学基础

1992年，Masquelet等首次报道皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用。经尸体解剖，Masquelet等发现腓浅神经、腓肠神经、隐神经等周围或有一确切的血管伴行，或存在丰富的血管网[1]。蕈松等报道，腓肠神经营养血管上段主要来源于腘窝中间皮动脉，下段有腓动脉肌间隙穿支供血，其营养血管不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后侧的皮肤，并与邻近血管构成以营养血管为轴心的纵向吻合网[2]。在下部主要是跟外侧动脉穿支、腓动脉终末穿支及腓动脉肌间隙穿支发出深筋膜、皮支、神经和静脉营养支形成腓肠神经小静脉营养血管链。其中腓动脉肌间隙最低穿支浅出后伴行腓肠神经，潜出点在外踝后端5.0～7.0 cm处，上下动脉支伴行于腓肠神经后与相邻动脉支相互吻合，连接成纵贯腓肠神经全长的神经营养动脉，并在筋膜层与其他动脉吻合成网亦发出分支供养相应皮肤[3，4]。故可设计腓动脉终末穿支为蒂的腓肠神经营养血管的逆行岛状皮瓣。

3.2 手术注意事项

⑴足踝部大面积外伤可能会导致腓动脉终末穿支损伤，术前必须采用超声多普勒血流探测仪确定腓动脉终末穿支是否存在，明确其位置、走行、血流状况等。⑵逆行血管蒂行程长，回流阻力大，且踝关节皮下即为骨与腱性组织，缺少弹性，不易制成宽松的隧道，血管蒂在此处行走，多有明显折弯，踝关节运动往往使其受压，故笔者主张做开放性隧道为宜。本组皮瓣蒂部均从开放性隧道引至创面，切取皮瓣时，将皮瓣延至蒂部可设计为“梨”状，或蒂部带1.0～2.0 cm宽的皮桥架于受区与旋转轴点之间，能减少对蒂部的压迫。如不设计成“梨”状皮瓣，则可在蒂部隧道两侧设计大“锯齿”状切口，减少缝合口直线纵向位于蒂部表面，因为大片皮肤覆盖蒂部比线状压力小，蒂部宽度在3.0～4.0 cm，如太窄会影响静脉回流，太宽会导致蒂部臃肿，不美观，伤口闭合难，翻转后会加重卡压。切取皮瓣过程中，皮瓣与深筋膜需固定几针，以防止二者分离。皮瓣切取过程需锐性游离，避免皮瓣及穿支血管被牵拉，减少术后血管痉挛的风险。⑶术中需仔细止血，彻底引流，留置负压引流，既能控制感染，又能防止皮瓣下及蒂部血肿形成。⑷本组病例皮肤软组织损伤较重，缺损面积较大且有较严重的骨折，软组织损伤界限不清，部分患者伴有失血多，急诊皮瓣修复必然对患者造成更进一步的创伤，皮瓣血运也无法保障，不利于患者的救治，故均为Ⅱ期修复[5]。⑸皮瓣修复踝关节周围、足背，以腓肠神经与创周皮神经接合，可恢复该部皮肤感觉，改善麻木不适等症状，术中需尽量给予接合。⑹缝合时避免有较大张力，针距不宜过密，会造成皮瓣内部微小血管的受压，不利于皮瓣的血供和回流。如术后发现皮瓣血运不够或回流障碍，及时拆除过紧缝线。术中尽量做小隐静脉-大隐静脉（或创周皮下满意的静脉）吻合，皮瓣既利用了源于小静脉的营养，又保证了通畅的回流，切不可因操作繁琐而放弃。

3.3 皮瓣优缺点

优点：以腓动脉终末穿支为蒂的腓肠神经营养血管的逆行岛状皮瓣切取面积大，修复范围能扩展到前足；皮瓣厚度适中，质地好；该皮瓣血供可靠，不牺牲下肢主干血管；与邻近受区皮肤质地颜色相近；皮瓣旋转弧度大；手术操作简单、快捷，皮瓣成活可靠；接合神经还可重建皮瓣的感觉，对肢体创伤的修复重建特别适用，术中吻合小隐静脉改善皮瓣静脉回流，皮瓣既利用了源于小静脉的营养，又保证了通畅的回流。该术式既适合基层医院，也同样适合条件好的医院。缺点：皮肤略显松弛；不接合神经则皮瓣感觉恢复慢；供区植皮不美观；不能满足足跟、足底创面的修复；外踝及足背外侧感觉缺失。

综上所述，腓动脉终末穿支为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足背及踝部皮肤软组织缺损，血供可靠，切取范围大，外形及质地良好，操作简单，值得临床推广应用。

[1]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:auatomic study and clinical experience in he leg[J].Plast Reconstr Surg,1922,89(6):1115-1121.

[2]蕈松，余国荣，陈振光，等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2000，18（2）：130-131.

[3]范启申，周祥吉，钟世镇，等.吻合腓肠动静脉腓肠神经移植的应用[J].中华显微外科杂志，1998，21（2）：97-99.

[4]张发惠，郑和平，宋一平，等.腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的解剖学研究（英文）[J].中国临床康复，2005，9（4）：212-213.

[5]齐善论.腓动脉终末之皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2015,29（4）：440-441.