指动脉背侧穿支组织瓣重建甲床

沈美华，施凯兵，施晓健，张红

（海门市人民医院 手足外科，江苏 海门 226100）

甲床缺损是指端损伤中常见的一类损伤。由于其组织结构特殊，处理起来非常棘手。目前，临床多选用游离趾甲瓣、断层甲床移植、指腹或邻指翻转组织瓣修复等方式再造甲床，以上方法供区损伤大，均有一定程度的并发症。我们按照周庆文等[1]提出的分类标准，选取2015年8月-2016年8月入院的Ⅱ度，Ⅲ度外伤性甲床缺损患者，采用同指逆行指动脉背侧穿支组织瓣再造甲床，取得较好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例17指，男11例，女5例；年龄9～75岁，平均43.2岁。致伤原因：重物砸伤3例，夹伤4例，机器绞伤2例，锐器切割伤7例。患者均有指骨外露，其中伴有末节指骨粗隆缺损9例，部分皮质缺损7例，甲床缺损面积9 mm×11 mm～16 mm×18 mm，受伤至入院时间为2 h以内。根据周庆文分类标准，将甲床损伤分为4度：Ⅰ度：缺损直径＜5 mm；Ⅱ度：缺损直径5～10 mm；Ⅲ度：甲床完全缺损；Ⅳ度：甲床完全缺损合并甲基质损伤。本组患者Ⅱ度4指，Ⅲ度13指。排除：甲基质破坏、伴有指腹大面积缺损、依从性差及失访者。

1.2 手术方法

常规皮肤消毒，采用臂丛或指根神经阻滞麻醉，上臂或指根部上止血带。清理创面内污染组织，以桡侧或尺侧指动脉背侧穿支的走行为轴线，远指间关节内侧近端2 mm处为旋转点，按创面大小及形状设计穿支组织瓣，组织瓣带8 mm的筋膜蒂。“S”形切开皮肤、皮下组织，在组织瓣的近端分离两侧皮肤，显露筋膜组织，然后按设计线切开深筋膜，在伸肌腱表面由近及远分离、掀起组织瓣，将指动脉中节、近节背侧穿支带入组织瓣内，保留供区伸肌腱腱膜。游离成功后，保护甲基质，开放皮下隧道，将组织瓣旋转约170°移至受区覆盖创面，可吸收线缝合甲床。

再选用无菌输液管壶剪取患指原甲板大小作为甲板替代物，在其表面用尖刀均匀作三角形开口，以便甲下瘀血排出，用1/0丝线缝合固定于甲床边缘皮肤。供区皮肤原位缝合。术后应用抗生素1～2 d，患肢抬高，术后2～3 d更换敷料。换药时注意观察组织瓣血供、甲下有无积血、甲板引流孔是否通畅，2周后拆除甲板替代物缝线。

2 结果

术后16例17指组织瓣全部成活，2指出现创面渗出，经换药后创面愈合，其余创面愈合良好。本组全部获得随访，随访时间4～12个月，平均8.9个月。除2指指甲生长欠佳、增厚、表面毛糙及不平整外，其余指甲面光滑、平整，指尖捏持功能正常，叩击无疼痛（图1-6）。根据指甲再生疗效评判标准[2]，优 9指，良5指，可2指，差1指，优良率82.3%。

3 讨论

3.1 解剖学基础

甲床可分为甲根和甲半月下方的甲基质和甲床中远端的非甲基质。甲基质内上皮细胞增殖旺盛，是甲的生发点，其逐渐角化可形成甲板，并能促使甲板向远端生长。非甲基质提供甲向指尖生长的滑面，与甲生长无关，仅为甲生长提供模板[3]，两者在手术后遗症方面，非甲基质手术不易形成瘢痕[4]。甲床的解剖、生物学特点为我们手术方法的创新提供了可行性。在外伤性甲床缺损中，在甲基质完整的前提下，只要替代物提供甲中、远端平整、光滑的模板、基床，重建的甲床就能新生出平整的指甲。

根据谢松林[5]，周信荣[6]等的尸体解剖，发现拇指桡侧、尺侧各存在2～6支固有动脉穿支，近节近段及中段均各存在较恒定的一背侧穿支，掌指关节及近节中段，桡侧穿支数及穿支外径大于尺侧。2～5指桡侧、尺侧各存在2～8支固有动脉穿支，近节指节中段、远段，中节指节近段或中段均各存在较恒定的一背侧穿支，且穿支的上下行支间和指背动脉、掌背动脉间均存在直接连接或间接连接形成链状血管供血。因此，以指固有动脉背侧支为蒂的逆行指背筋膜组织瓣解剖简单、快捷，旋转弧长，有利于修复手指中远节较大面积的软组织缺损。本文只切取指背筋膜瓣，保留手指原有皮肤，逆行修复指端甲床创面，损伤小。用筋膜瓣代替甲床，是良好的替代物。

近年来众多学者研究发现，甲床缝合后最好用原甲板或其他材料（硅胶片、塑料板等）修剪成原甲板形状进行回置，并采用“U”形或“X”形缝合进行固定，确保甲板替代物与甲床紧密贴合。使指甲与甲床之间形成纤维凝血块，产生胶原物质，促使甲床贴紧附着[7]。本组病例基于这些理论基础，利用指动脉背侧穿支组织瓣重建甲床中的非甲基质，避免了指骨外露，消灭了创面，为再造甲床提供了载体，为指甲的顺利生长提供了基床，并采用输液管壶替代甲板原位缝合固定，替代甲板与残存甲根处甲板缝合，使甲床得以平整生长。

3.2 甲床损伤的个性化治疗

指甲是指端的一个特殊结构，除有美容功能外，还具有夹板的作用，能起到保护指尖和掌侧皮肤、协助指尖捏持的作用，甲床还能起到粘附和引导指甲以及指甲定形的作用。因此，早期修复与重建甲床损伤显得尤为重要。甲床损伤是常见的门、急诊疾病，占指端损伤的15%～24%[8]。根据周庆文甲床损伤的分类标准，以及患者自身的条件、个人差异及甲床损伤的类型及程度，我们应采取个性化的手术治疗方法，无论采用何种组织替代甲床，均需尽可能恢复甲床的表面。Ⅰ度缺损可采用拔甲术、甲床缝合处理；Ⅲ度～Ⅳ度可采用各类带蒂皮瓣、趾甲瓣、残端修整术。其中，趾甲床皮瓣[9]是修复Ⅲ度～Ⅳ度甲床损伤较理想的治疗方法。对于Ⅱ度～Ⅲ度甲床损伤的治疗颇有争议，大部分以各种带蒂皮瓣、甲床断层转位、断层游离移植[10]修复、指骨钻孔、VSD治疗、残存甲床微粒移植、自体真皮移植等治疗为主[11，12]。每种治疗方法均有其优缺点，术者需掌握适应证，根据患者的综合情况判定并选择适宜的手术方式。

图1 术前甲床缺损

图2 术中皮瓣游离

图3 皮瓣修复术后

图5 供区线形瘢痕

图6 术后功能

3.3 组织瓣的优缺点

指动脉背侧穿支组织瓣主要用于Ⅱ度和Ⅲ度甲床缺损，组织瓣与甲床缝合，可作为甲床面积扩大的载体，质地薄，是甲床的良好替代品。供区位于手指背侧，属于非功能区域，对指体损伤小，不损伤指固有动脉、神经，修复后再生的甲床平整，无甲脊、甲沟生长。游离趾甲移植操作繁琐，需牺牲部分足趾，且指甲畸形率较高；自体真皮成活率较低，且不能完全替代甲床组织；短缩甲床缺损区骨质会导致手指短缩、指甲短小畸形。与指腹翻转筋膜瓣[13]相比，不需损伤指腹，不破坏指腹的感觉神经、触觉小体，解剖层次浅，对供区破坏小。与邻指翻转组织瓣[14]相比，无需二次断蒂，无蒂部撕脱的风险，感染的机会少。与其他带蒂皮瓣相比，无需剔除甲根，能保留残甲，并能再造出甲床。与游离断层甲床相比，甲床厚度适中，不损伤原有甲床。所以，具有手术操作简单、快捷，成活率高，手术风险小，供区隐蔽等优点。而且切取穿支组织瓣后对手指的屈伸、抓捏等功能均无影响。缺点：该穿支组织瓣血管蒂较细，易引起静脉回流不畅致组织瓣肿胀、边缘部分坏死。应在不影响组织瓣外观及旋转的前提下，尽量增宽筋膜蒂来改善静脉回流。

3.4 手术注意事项

⑴严格掌握适应证，避免Ⅳ度甲基质损伤的患者入组，导致手术失败；⑵穿支组织瓣的供区应略大于受区，使其在无张力条件下转移，条件允许可切取一窄条皮蒂，使组织瓣蒂部不被扭曲或挤压；⑶操作要轻便，防止筋膜回缩后，创面无法完全覆盖；⑷穿支组织瓣的延展性较好，甲床及指端侧方缺损，切取组织瓣可携带指掌侧脂肪组织填塞缺损区；单纯甲床缺损，可选择指背侧靠近伸肌腱侧组织瓣覆盖缺损区；⑸若合并有其他组织缺损，可设计成筋膜皮瓣、串联皮瓣、双叶筋膜瓣等多种形式；⑹甲板替代物，以不影响组织瓣血供及利于创面引流为宜；⑺围手术期处理要得当，积极处理并发症。

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