不同静脉镇痛方案对腹部腔镜手术后呼吸的影响

巫志国，谭剑，黎娇，彭洪

（1.江西省萍乡市人民医院麻醉科，江西萍乡337055；2.江西省萍乡市人民医院呼吸科睡眠呼吸治疗中心，江西萍乡337055）

不同静脉镇痛方案对腹部腔镜手术后呼吸的影响

巫志国1，谭剑1，黎娇2，彭洪1

（1.江西省萍乡市人民医院麻醉科，江西萍乡337055；2.江西省萍乡市人民医院呼吸科睡眠呼吸治疗中心，江西萍乡337055）

目的探讨右美托咪定术后静脉镇痛对腹部腔镜手术后呼吸的影响。方法选取行腹部腔镜手术患者60例。采用对照双盲设计，将患者随机分为组1和组2，每组30例。组1给予舒芬太尼静脉镇痛，组2给予舒芬太尼和右美托咪定静脉镇痛，晚间采用多导睡眠仪监测以下指标：AHI（睡眠呼吸暂停低通气指数）、呼吸暂停次数和时间、低通气次数和时间、每小时氧减指数≥4%的次数、平均SaO2、最低SaO2、HR（心率）。结果术前患者的一般资料比较差异无统计学意义。术后第1、第2天，两组患者心率比较差异有统计学意义（P＜0.05），其它指标比较差异无统计学意义。结论右美托咪定和舒芬太尼术后静脉镇痛对呼吸影响轻微，可安全用于腹部腔镜患者静脉镇痛。

右美托咪定；镇痛；腔镜手术；呼吸；多导睡眠仪

研究提示术前无睡眠呼吸暂停的患者术后却有可能出现睡眠呼吸紊乱，使得该类患者术后呼吸道相关风险显著增高[1]。本研究旨在用多导睡眠仪评估右美托咪定术后静脉镇痛发生呼吸紊乱的风险，具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究为随机对照双盲设计，经医院伦理委员会批准并和患者签署知情同意书。选择2016年1月～2016年11月在本院行腹部腔镜手术患者60例，随机分为组1和组2，各30例。

1.2 入选标准（1）择期腹部腔镜手术；（2）术中均采用全身麻醉；（3）ASA分级Ⅰ～Ⅱ。

1.3 排除标准（1）年龄＜18岁和≥60岁；（2）ASA分级≥Ⅲ级；（3）体重指数＞28；（4）上气道解剖异常；（5）长期吸烟未戒断者；（6）患有慢性呼吸道疾病；（7）已确诊的OSAHS；（8）Epworth嗜睡评分≥6分者。

1.4 方法所有患者于术前日晚，术后第1日晚和术后第2日晚9点，由睡眠呼吸治疗师给患者佩戴康迪多导睡眠监测系统（STNTE，澳大利亚）进行睡眠呼吸监测，并将获得的数据纳入ProFusion PSG3分析软件进行处理。患者入手术室后常规监护血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸频率、五导联心电图，开放上肢静脉通路后全凭静脉麻醉诱导。术中静吸复合麻醉维持。术毕患者苏醒前使用电子镇痛泵术后静脉镇痛：背景剂量2 mL/h，追加剂量2 mL每次，锁定时间20 min，药液总量100 mL。组1经PCIA给与0.03 μg/(kg·h)舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；规格：1 mL:50 μg/支；批号：1160510）。组2通过PCIA给予0.04 μg/(kg·h)右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司；规格：200 μg/支；批号：16071132）和0.025 μg/(kg·h)舒芬太尼进行镇痛并维持48小时。疼痛管理小组术后常规日间巡视两次，当患者疼痛明显时（VSA评分≥4），静脉注射舒芬太尼5 μg并追加一次自控镇痛。

1.5 观察指标术后第1、2天晚间的以下指标：（1）AHI（睡眠呼吸暂停低通气指数）；（2）呼吸暂停次数和时间；（3）低通气次数和时间；（4）每小时氧减指数≥4%的次数；（5）平均SaO2、最低SaO2；（6）HR（心率）。

1.6 统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者术后呼吸相关指标比较见表2。

表2 两组患者呼吸相关指标比较（x±s）

3 讨论

睡眠呼吸紊乱（SDB）是指在睡眠期间发生的一系列呼吸紊乱事件，轻者可为呼吸努力相关微觉醒，重者可出现低通气状态伴有血氧饱和度下降甚至呼吸暂停。危险因素包括：超重、年龄、性别、上气道解剖异常、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征家族史、长期大量饮酒、吸烟等。多导睡眠图（PSG）可持续同步记录脑电图、心电图、眼电图、肌电图、呼吸活动、其它生理和躯体活动（如体温、血压、鼾声、体位等）。PSG无创伤，无任何副作用，不损害被检查者的健康。可同步分析患者睡眠时发生的呼吸，心电紊乱，了解它们之间发生的因果关系。

最近研究表明，中重度的睡眠呼吸紊乱患者（AHI＞15次/小时）在50～70岁男性中达到17%，女性为9%[2]。手术患者术后发生睡眠呼吸暂停的比例因手术类型而异。有研究提示，外科手术患者术前由PSG确诊的睡眠呼吸紊乱的患者达7%～8%。在诸多超重和过度肥胖人群中，未经诊断的SDB患者的比例可能被临床医生大大的低估了。SDB对麻醉医生呼吸道管理提出了严峻的考验。仰卧位时如果气道完全阻塞，气体不能进出肺部，就会出现呼吸暂停，造成体内缺氧和二氧化碳潴留，甚至有术后死亡的病例报道。此外，SDB患者术后监测时间更长，接受呼吸支持治疗，入住ICU的概率更高，进而消耗更多的医疗资源，延长住院时间[3]。

右美托咪定（Dex）是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，同时具有一定镇痛、抗焦虑作用，对呼吸无明显抑制。它的镇静催眠机制与其它镇静催眠药不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体的唤醒功能仍然存在[4]。研究表明Dex镇静的同时对呼吸影响轻微[5]。临床使用剂量下，该药对pH、PaO2无明显影响，PaCO2轻度增加，静息通气量轻度减少，表现为潮气量降低而呼吸频率几无变化。只引起二氧化碳-呼吸反应曲线的斜率轻微升高。在血浆浓度达到8 ng/mL时（临床用量的5～10倍），仍能维持呼吸，这是其他的镇静药物无法比拟的[6]。本研究中，两种不同的术后镇痛方案，对呼吸抑制轻微（Dex组更优，虽然无统计学意义），晚间能提供更优的镇痛镇静效果，显著节俭舒芬太尼的用量[组1为0.03 μg/(kg·h)舒芬太尼，组2为0.025 μg/(kg·h)]而减少恶心、呕吐等副作用。

综上所述，本研究认为右美托咪定和舒芬太尼静脉镇痛可安全用于腹部腔镜手术后，值得在围术期推广。

[1]Chung F,Liao P,Yang Y,Andrawes M,et al.Postoperative sleep-disordered breathing in patients without preoperative sleep apnea[J].Anesthesia&Analgesia,2015,120(6):1214-1224.

[2]Peppard PE,Young T,Barnet JH,et al.Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults[J]. Am J Epidemiol,2013,177:1006-1014.

[3]ChungF,LiaoP,YegneswaranB,etal.Postoperative changes in sleep-disordered breathing and sleep architecture in patients with obstructive sleep apnea[J].Anesthesiology 2014,120:287-298.

[4]中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见(2013)[J].中华医学杂志,2013,93(35):1165-1167.

[5]杨艳芳.右美托咪定和咪达唑仑用于ICU患者镇静效果的系统评价[J].当代医学,2015,21(18):124-125.

[6]Ishibashi C,Hayashida M,Sugasawa Y,et al.Effects of dexmedetomidine on hemodynamics and respiration in intubated,spontaneouslybreathingpatientsafter endoscopic submucosal dissection for cervical esophageal or pharyngeal cancer[J].Journal of Anesthesia, 2016(4):628-636.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.044

2016年江西省萍乡市指导性科技计划（2016N003）

巫志国，E-mail：wypdlr@sina.com