不同舒芬太尼配置浓度对术后患者静脉自控镇痛效果和不良反应的影响

徐嘉莹，桑诺尔，任丽英，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730



·论 著·

不同舒芬太尼配置浓度对术后患者静脉自控镇痛效果和不良反应的影响

徐嘉莹，桑诺尔，任丽英，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730

目的 比较不同配置浓度的舒芬太尼对术后患者静脉自控镇痛(PCA)效果和不良反应的影响。方法 回顾性分析2004年1月至2016年12月在北京协和医院收治的6231例择期全身麻醉术后使用舒芬太尼静脉PCA患者的临床资料，根据舒芬太尼配置浓度不同分为0.4 μg/ml(SF4，n=1421)、0.6 μg/ml(SF6，n=2489)、0.8 μg/ml(SF8，n=1326)和1.0 μg/ml(SF10，n=995)4组，比较4组间术后48 h内舒芬太尼用药总量、镇痛效果和不良反应的差异。结果 4组患者的舒芬太尼术后48 h内药物用量总体积数(χ2=87.316，P<0.001)和用药总量(χ2=20.261，P<0.001)差异有统计学意义。4组患者术后第1天和第2天的静息以及运动VAS评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。4组患者术后第1天的镇静程度评分差异有统计学意义(χ2=9.042，P=0.029)。4组患者术后第1天(χ2=7.855，P=0.012)和术后第2天(χ2=5.635，P=0.044)的未排气发生率差异有统计学意义。其他不良反应各组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 在全身麻醉术后使用舒芬太尼静脉PCA的患者中，较高的舒芬太尼配置浓度可能在不改善患者术后48 h镇痛效果的前提下提高镇静、肠道未排气等不良反应的发生率。

患者自控镇痛；舒芬太尼；VAS评分；不良反应

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：406-410

以阿片类为主的静脉患者自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)是目前各类手术最常用的术后镇痛模式，应用药物主要有吗啡、氢吗啡酮、舒芬太尼、芬太尼等，其优势主要镇痛效果明确、患者满意度高、临床应用便捷、对医生和护士技术要求低等，缺点则主要与全身系统性给予阿片类药物有关，不良反应明显[1]。因此，如何优化静脉PCA的给药剂量，尽可能减少不良反应，是亟待关注的临床问题。舒芬太尼是一种选择性的μ阿片类受体激动剂，因其起效快、镇痛效果强、呼吸抑制发生率低，已成为静脉PCA的理想药物选择[2]。然而，既往文献对于舒芬太尼用于静脉PCA的最佳配置方案报道有限，单次Bolus给予舒芬太尼剂量从0.01～0.04 μg/kg不等[3- 4]，更有最多单次给予舒芬太尼4 μg的报道[5- 6]。有Meta分析研究显示，PCA单次药物剂量过大，可能并不会带来额外获益，反而导致药物滥用[7]。北京协和医院麻醉科2004年建立了术后镇痛随访数据库，资料全面而丰富。本研究通过对数据库中6231例舒芬太尼术后静脉PCA镇痛的患者进行回顾性分析，比较了不同配置浓度的舒芬太尼对术后镇痛效果和不良反应的影响，以期为今后最佳药物配置方案选择提供依据。

资料和方法

资料来源及分组 根据北京协和医院麻醉科术后镇痛随访数据库，选取2004年1月至2016年12月在北京协和医院进行择期全身麻醉手术且术后使用舒芬太尼静脉PCA的所有患者。排除标准：(1)数据不全；(2)合并使用其他镇痛药物，如曲马多、氯胺酮、非甾体类抗炎药等。对数据进行一致性分析，由于来源于同一科室，舒芬太尼静脉PCA药物配置方法一致性较强，主要有以下4种：舒芬太尼100、150、200、250 μg加入250 ml生理盐水中，即最终给药浓度为0.4、0.6、0.8、1.0 μg/ml。因此，再剔除个别其他给药浓度的患者数据，共计纳入患者6231例。根据上述舒芬太尼配置浓度，将所有入组患者分为4组：(1)舒芬太尼0.4 μg/ml(SF4，n=1421)；(2)舒芬太尼0.6 μg/ml(SF6，n=2489)；(3)舒芬太尼0.8 μg/ml(SF8，n=1326)；(4)舒芬太尼1.0 μg/ml(SF10，n=995)。

方法 所有入组患者在全身麻醉手术结束后，均于恢复室连接静脉PCA设备并开机，PCA镇痛泵初始参数设置：背景2～5 ml，Bolus 2～5 ml，锁定时间15 min，1 h限量20 ml或4 h限量60 ml。其中，由于PCA中舒芬太尼配置药物浓度不同，根据临床需求，PCA泵参数设置不同，SF4组背景和Bolus多设置为4～5 ml，SF10组背景和Bolus多设置为2～3 ml，以此类推，即随着药物浓度增加，设置参数逐渐减小。PCA术后共使用2 d，期间每天均有专职镇痛人员负责随访患者，并记录药物用量、患者不良反应等数据。如果患者存在呼吸抑制、重度恶心呕吐等严重不良反应，随访人员会及时调整镇痛泵参数，并根据临床情况必要时停止使用。在数据库中，采集并导出每例患者的以下术后镇痛信息：性别、年龄、手术类型、舒芬太尼药物浓度、术后2 d共使用药物总量，术后第1天和第2天的静息/活动时的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、镇静评分、恶心评分、呕吐次数、有无排气、有无皮肤瘙痒和有无尿潴留情况。其中，镇静评分标准为：0分，清醒；1分，困倦；2分，嗜睡，可唤醒；3分，深睡，不可唤醒。恶心评分标准为：0分，无恶心；1分，轻度恶心；2分，中度恶心；3分，重度恶心。根据上述分组，分别比较SF4、SF6、SF8、SF10各组间术后用药总量、镇痛VAS评分，以及包括镇静、恶心呕吐、未排气、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应的发生率。

统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，正态分布的连续变量以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以M(IQR)表示，计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用Kruskal-WallisH检验，并发症发生率比较采用Fisher exact检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况 6231例患者中，男2874例(46.1%)，女3357例(53.9%)，中位年龄52.5岁(3～91岁)。4组间性别(χ2=1.464，P=0.677)、年龄(χ2=52.579，P=0.066)和手术类型(χ2=3.181，P=0.549)差异均无统计学意义(表1)。

各组患者舒芬太尼药物用量和术后镇痛效果比较 4组患者的舒芬太尼术后48 h内药物用量总体积数(χ2=87.316，P<0.001)和用药总量(χ2=20.261，P<0.001)差异有统计学意义(表2)。4组患者术后第1天和第2天的静息以及运动VAS评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。

各组患者术后镇痛不良反应比较 4组患者术后第1天的镇静程度评分差异有统计学意义(χ2=9.042，P=0.029)。4组患者术后第1天(χ2=7.855，P=0.012)和术后第2天(χ2=5.635，P=0.044)的未排气发生率差异有统计学意义。其他不良反应各组间差异均无统计学意义(P均>0.05)(表3)。将术后第1天和术后第2天的不良反应发生率进行对比，结果显示4组组内术后第2天的镇静评分、恶心评分、呕吐次数、未排气和皮肤瘙痒发生率均较术后第1天有所下降，仅尿潴留发生率仍高于术后第1天(表3)。

表 1 患者一般临床资料

表 2 各组间患者药物用量和术后疼痛VAS评分差异比较

VAS：视觉模拟评分；POD：术后

VAS：visual analogue scale；POD：postoperative day

表 3 各组间患者术后不良反应差异比较

讨 论

本研究基于最近13年来本院的全面数据统计分析，指出在应用舒芬太尼进行术后静脉PCA镇痛时，随着舒芬太尼配置浓度的逐渐增加，术后24 h和48 h内的VAS评分并无明显差异，而使用的舒芬太尼总剂量却逐渐增加，即当舒芬太尼静脉PCA配置浓度较高时，并不会改善镇痛效果，反而会增加阿片类药物的用量。这与临床经验并不完全相符。临床工作中，医生往往认为对同一类术后急性疼痛患者，其所需阿片类用药总量(以μg计)应趋于恒定，不受静脉PCA配置药物浓度影响。如果PCA中药物浓度升高，其用药总体积数应有所下降，最终用药量应趋于一致。然而本研究基于6000余例样本分析显示，结果并非如此。患者自控的术后镇痛模式与非患者自控的单次给药模式相比，其术后48 h内的阿片类用药总量显著增加，在神经外科手术和开腹手术中尤其如此[8- 9]。这恰恰提示，应用静脉PCA后患者镇痛满意度的提高，不仅仅与镇痛效果本身相关，还与其心理因素相关，如患者镇痛的主观能动性更强等等，因此患者倾向于更多的按压Bolus给药[7，10]。本研究中，随着舒芬太尼配置浓度增加，患者按压Bolus的次数可能并未明显减少，导致总体用药量随着舒芬太尼浓度增加而显著增加。回顾文献，对于舒芬太尼用于术后静脉PCA镇痛的最佳浓度并无定论，但吗啡的最佳浓度在国内外临床实践中却较为统一，一般浓度设置为0.25～0.5 mg/ml[11- 12]，根据静脉吗啡和舒芬太尼的等效剂量换算关系(1 mg吗啡等同于1 μg舒芬太尼)，推测舒芬太尼静脉PCA浓度设置为0.25～0.5 μg/ml，即250 ml液体总量中加入62.5～125 μg舒芬太尼可能较为合适。

药物不良反应方面，本研究结果显示，随着舒芬太尼浓度逐渐增加，术后24 h的镇静评分显著增加，术后24、48 h未排气的发生率逐渐增加，与临床经验相符，提示静脉PCA中较高浓度的舒芬太尼可能会增加阿片类相关不良反应的发生率。其他阿片类不良反应如恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留并无组间差异，可能与其总体发生率较低有关[13]。目前学界对于静脉PCA中添加止吐药来预防术后恶心呕吐是否有效尚无定论，可能与药物低浓度持续泵注不符合其药代动力学有关。添加较大剂量氟哌利多可能有效，但其嗜睡等不良反应明显[14]，而昂丹司琼对于抑制术后恶心呕吐的效价远低于氟哌利多。本课题组前期已发表的基于同一数据库文献指出，术后吗啡静脉镇痛泵中加入昂丹司琼8 mg不能减少术后恶心呕吐[15]。因此，本研究在分析药物不良反应时亦并未将给予昂丹司琼的患者剔除。

不同手术类型会影响术后PCA中舒芬太尼配置浓度的选择。本研究显示，SF10组中胸科手术和普外科手术占比最高，即开胸和开腹手术由于切口长、创伤大，术后疼痛程度更为剧烈，因此临床中PCA药物配置浓度相应提高。相对的，SF4组中妇科、骨科和普外科手术为占比最高的3种手术类型，提示妇科和部分微创普外科手术如腹腔镜结肠癌根治等的术后疼痛程度相对较轻，因此较低浓度的舒芬太尼能够满足镇痛需求。骨科手术术后疼痛程度通常较为剧烈，如膝关节置换术等，但近年来随着神经阻滞镇痛和关节腔内注射镇痛的发展，使得对静脉PCA的用药需求逐渐减少，提示当临床中存在多模式术后镇痛时，可适当降低静脉阿片类药物浓度。

回顾以往文献，对于舒芬太尼用于静脉PCA术后镇痛的最佳配置方案和浓度，并没有明确定论，这可能与术后镇痛数据较难收集有关，因此导致国内各中心给药方案不一致，为开展大规模多中心研究制造难度。本研究基于涵盖本院连续13年的数据库数据进行分析，能够提供一定参考。由于不同手术类型的术后镇痛数据可能存在一定异质性，使本研究存在一定的入组偏倚，未来将进一步对以上数据进行细分，并进一步验证上述结论。

综上，本研究结果显示，在全身麻醉术后应用舒芬太尼进行静脉PCA镇痛的患者中，提高舒芬太尼的配置浓度可能在不额外改善镇痛效果的基础上，增加药物用量及其不良反应。因此提示麻醉医生，在临床中可以适当降低舒芬太尼的配药浓度，以减少药物滥用。最佳药物配置浓度有待未来开展前瞻性研究进一步证明。

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Effect of Different Sufentanil Concentration Regimens on Postoperative Pain Control andIts Adverse Events in Intravenous Patient-controlled Analgesia

XU Jiaying，SANG Nuoer，REN Liying，HUANG Yuguang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：HUANG Yuguang Tel：010- 69152030，E-mail：garybeijing@163.com

Objective To compare the analgesic effect and incidences of adverse events of different sufentanil concentration regimens in postoperative intravenous patient-controlled analgesia(PCA).Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 6231 patients undergoing elective general anesthesia using sufentanil as postoperative intravenous PCA regimen in Peking Union Medical College Hospital from January 2004 to December 2016.These patients were subcategorized into 4 groups according to the sufentanil concentration regimens：0.4 μg/ml(SF4，n=1421)，0.6 μg/ml(SF6，n=2489)，0.8 μg/ml(SF8，n=1326)，and 1.0 μg/ml(SF10，n=995).Total drug consumption within 48 h after surgery，analgesic effect，and incidences of adverse events were compared among these four groups.Results The cohort consisted of 2874 males(46.1%)and 3357 females(53.9%)in the age group from 3 years to 91 years(median：52.5 years).The postoperative 48 h sufentanil consumption was significantly different among these four groups in terms of volume(χ2=87.316，P<0.001)and dosage(χ2=20.261，P<0.001).Meanwhile，the VAS scores at rest and during activity on postoperative day 1(POD1)and POD2 showed no statistical significance among these four groups (bothP>0.05).As for the adverse events，the sedation score in POD1(χ2=9.042，P=0.029)and incidence of no bowl movement on both POD1(χ2=7.855，P=0.012)and POD2(χ2=5.635，P=0.044)were significantly different among groups，whereas the incidences of other adverse events showed no significant difference(allP>0.05).Conclusion In patients using intravenous sufentanil PCA as their postoperative analgesia regimen after general anesthesia，regimens with higher sufentanil concentrations may result in more adverse events such as sedation and no bowl movement without improving analgesic outcomes.

patient-controlled analgesia；sufentanil；VAS score；adverse events

黄宇光 电话：010- 69152030，电子邮件：garybeijing@163.com

R614.2

A

1000- 503X(2017)03- 0406- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.018

2017- 04- 01)