咽四穴治疗卒中性吞咽困难疗效观察

徐彩霞

(江苏省第二中医院 ICU,江苏 南京 210013)

咽四穴治疗卒中性吞咽困难疗效观察

徐彩霞

(江苏省第二中医院 ICU,江苏 南京 210013)

卒中；吞咽困难；盛氏咽四穴；廉泉；风池

脑卒中、运动神经元病等常见进食、吞咽障碍,主要是延髓的神经核及周围神经损害产生的延髓性麻痹和/或皮质脑干束损害产生的假性延髓性麻痹,轻则影响进食,重则引起吸入性肺炎,甚至窒息死亡。

咽四穴是江苏省中医院针灸科盛灿若主任医师临床经验总结，原用于治疗咽部疾病如声带麻痹、声带息肉、声带小结、喉炎、急慢性咽炎、癔症性失音、舌咽神经痛、急性扁桃体炎等[1]。为发扬盛老经验，笔者于2014年6月～2016年5月对22例脑卒中所致吞咽障碍患者取咽四穴进行治疗,取得了一定的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

治疗病例均为我院住院及门诊患者,均意识清醒,其中男24例,女20例；年龄49岁～68岁之间；经CT证实脑出血10例,脑梗死34例；病程15 d～30 d 28例,30 d～60 d 16例。随机分为治疗组和对照组，各22例。两组一般资料经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。见表1～表2。

表1 两组一般资料比较±s)

表2 各组吞咽障碍分级例数

1.2 排除标准

排除意识障碍及延髓性麻痹患者。

1.3 吞咽障碍程度评判标准

吞咽障碍程度按高怀民[2]的脑卒中吞咽障碍的7级功能分级进行评价。见表3。

表3 吞咽障碍程度评判分级表

2 治疗方法

治疗组用“咽四穴”，对照组针刺廉泉、风池穴。

2.1 取 穴

治疗组取穴：喉结旁开约5 cm，甲状软骨边缘作为标定点，此点上下各约1 cm处为2个治疗点，左右共4个治疗点。上下两点之间距离约为2 cm。此4个治疗点即为“咽四穴”。对照组取穴：廉泉穴：在颈部，当前正中线上，喉结上方，舌骨上缘凹陷处。风池穴：胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中，平风府穴。

2.2 操作方法

治疗组患者：取平卧位，头向后微仰，常规消毒，取30号毫针，进针方向沿甲状软骨边缘呈外八字形向内直刺约2.5 cm，忌大幅度提插捻转，进针后局部出现一种如鱼刺梗喉的感觉嘱患者示意。对照组患者：亦取平卧位,常规消毒，取30号毫针，双侧风池穴：平刺透对侧风池穴，进针深度约2.5 cm。廉泉穴：向舌根方向直刺约2.5 cm。治疗组、对照组患者均留针30 min，每日针刺治疗1次，10次为1疗程。

2.3 操作注意

治疗组患者从进针开始及在留针期间切忌讲话；少数患者由于进针过深，出现面红、呛咳等症状时，应将针轻轻退出0.5 cm[1]。对照组针刺风池穴时，如患者出现电击感即当停止进针，防止伤及延髓或脊髓上端。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

吞咽功能恢复情况分为:痊愈：吞咽障碍提高7级，咽下食物无困难；显效：吞咽障碍提高3级～5级，可进食咽下；有效：吞咽障碍提高1级～2级，勉强进食咽下；无效：吞咽障碍情况无变化。

3.2 治疗结果(见表4)

表4 两组临床疗效比较 例

4 典型病例

张×，女，65岁，因“突发性右侧肢体无力伴口角流涎2 d”于2016年2月10日入院。经神经内科诊断为“脑梗死、假性延髓性麻痹”于神经内科以改善循环、营养神经等药物治疗；康复科以手法被动活动、吞咽治疗仪等治疗1个月后，患者右侧肢体活动障碍有所好转，但吞咽障碍情况无明显改善，无法拔除鼻胃管，家属要求配合中医针灸治疗。来诊时，患者鼻胃管在位，家属述西医曾试图拔除胃管，但拔除后患者仅饮少量水即出现呛咳，故复重插胃管。查体：患者神清，言语构音略模糊，对答尚切题，能以左手辅助示意。与患者及家属沟通后，同意以康复吞咽功能为先。故取咽四穴为治。患者按治疗要求，平卧于床，头微后仰，常规消毒，取30号毫针，沿甲状软骨边缘呈外八字形向内直刺进针约2.5 cm，进针后局部出现如鱼刺梗喉的感觉时嘱患者示意。留针30 min，每日针刺治疗1次，10次为1疗程。治疗中患者曾出现面红、呛咳等症状，按盛老要求，将针轻轻退出0.5 cm 后缓解。于针刺治疗7 d后，患者自觉口涎减少，咽部似有吞咽感，针刺留针时针身随咽部运动上下摇摆。神经内科试行拔除鼻胃管，拔除后，少量饮水已无呛咳情况，亦能吞咽少量食物，病情明显改善，故继续治疗。10 d后，患者饮水已无呛咳，进食吞服药片亦无明显困难，脱管成功。

5 讨 论

吞咽困难是脑卒中后常见症状，主要包括延髓性麻痹和假性延髓性麻痹两类。症状表现为随意性舌运动时间延迟以及与吞咽相关的肌肉运动协调性降低[3]。吞咽运动可分为口腔期、咽期、食管期。脑卒中所致吞咽障碍主要发生在口腔期、咽期，又可统称为“传递性”吞咽障碍[4]，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，少数案例可表现为沉默性误吸[5]，导致吸入性肺炎危及生命。根据文献报道，目前西医治疗本病主要以康复训练为主，如：冰刺激法[6]、经皮神经电刺激、神经肌肉电刺激等[7～9]。中医主要以针刺治疗本病，本病归于中医学“中风”、“音痱”、“喉痹”等范畴。其病机多为肝肾亏虚、风痰阻络及气虚血瘀所致。临床报道有以局部及临近选穴为治，局部取穴主要选取头颈部穴位，如从头、项、舌、咽、眼周和耳等处取穴[10～11]。也有以辨证选穴为治，如以醒脑开窍、通经疏络、调和气血、补肾通督调神等方法为治[12～13]。

咽四穴针法属局部取穴法，作为对比其他局部取穴法,有人取廉泉、风池穴两穴为治,理由是此二穴均在舌咽、迷走神经感觉纤维支配区域,针刺效应可激发大脑对皮质脑干束的调节作用,使吞咽功能恢复[14]。风池穴为足少阳胆经与阳维脉交会穴,同时与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里,《类经图翼》风池治“中风不语,汤水不能入口”,故针刺风池可平肝熄风、化痰利咽。廉泉穴是任脉、阴维脉交会穴，主治舌下肿痛、舌根急缩、舌纵涎出、舌强、中风失语、暴喑、喉痹、聋哑。《铜人腧穴针灸图经》指出,廉泉治“口噤,舌根急缩,下食难”。《针灸大成》载：“廉泉主舌头下肿难言,舌根缩急不食,舌纵涎出”。故本研究取此二穴作为对照组。

此外，有人认为[15],咽喉与经络的关系密切,是经络循行的要冲。《内经》指出：“足阳明经,其支者下人迎,循喉咙;任脉至咽喉。”依中医学“经之所过,病之所及”的原则,可取足阳明、任脉经穴,治疗咽喉局部的疾病。如人迎与水突是足阳明经穴,阳明为多气多血之经,且人迎穴恰当颈内外动脉分叉入颅内处,故针二穴既刺激了周围神经,又改善了局部循环,起到活血化瘀作用,促使气血运行通畅,有效地改善了舌根部和咽喉部的气血循环,改善了吞咽功能。咽四穴定位近于人迎穴，故解剖结构类似，浅层有颈横神经、面神经颈支分布，深层有副神经、舌下神经分布；再深层有颈血管鞘(鞘内有颈内动、静脉和迷走神经干)，鞘后有颈交感干经过。

针刺在舌体、咽喉、颈项等邻近部位取穴，可刺激局部的穴位，重建神经反射弧。通过临床疗效观察，同样作为局部取穴法，咽四穴疗效较取廉泉、风池穴为佳，推测主要是刺激舌咽、迷走神经纤维刺激量较大所致，咽四穴原为治疗咽喉病变之用，经本研究扩大临床应用，取之治疗卒中引起的吞咽困难，无须配合其他远端取穴即可达到满意疗效，唯下针部位血管密集，周围组织疏松，进针起针均须细心操作，防止出血过多导致意外发生。

以前例患者情况而言，临床报道吞咽治疗仪对本病似有极佳疗效[16]，但可能因为个体差异，该患者经治后1个月后症状无明显改善，故来求诊针灸为治。经治7 d后，病情即有明显改善，此或许说明针刺若联合现代康复手段对此疾病可能取得更佳疗效，此有待后续进一步研究。

[1] 盛灿若,李梅芳.“咽四穴”的临床应用体会[J].江苏中医,1991(9):29.

[2] 高怀民.脑卒中吞咽障碍的7级功能分级评价[J].现代康复，2001，10(10):78-79.

[3] Debarah J C,David G,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34:1252.

[4] 李冰洁,张 通.脑损伤所致吞咽障碍的评定技术[J].中国康复理论与实践,2004,10(11):670.

[5] Daniels S K,Brailey K,Priestly D H,et al.Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1998,79(1):14-19.

[6] 李曙光.冰刺激治疗脑干梗死患者吞咽障碍的疗效观察[J].中华全科医学,2010,8(8):994-995.

[7] 汪 洁,吴东宇,宋为群,等.表面电刺激治疗低位脑干梗死致严重吞咽困难及其机制[J].中国康复理论与实践,2009,15(1):54-57.

[8] 张 华,晋丹丹,李 娜,等.神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽困难的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2010,23(5):384-385.

[9] 武俊英,梁 英,刘爱玲.神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍的作用研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(11):1324-1325.

[10] 刘 波,唐晓军,陈红涛.颈项舌下9针治疗中风后吞咽困难的临床观察[J].中华中医药学刊,2009,27(2):437-439.

[11] 李 莉,王 刚,支世保.眼针治疗脑卒中后吞咽困难46例[J].河南中医,2016,36(12):2117-2119.

[12] 房晓宇,唐 勇,王中铎,等.针刺太溪穴治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].上海针灸杂志,2009,28(2):75-76.

[13] 申鹏飞,石学敏.针刺改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及血氧饱和度水平的临床研究[J].辽宁中医杂志,2009,36(2):266-268.

[14] 董军立,席刚明.风池配合廉泉穴针灸治疗脑卒中后假性延髓性麻痹32例[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(1):38-39.

[15] 关争艳.针刺颈四针配合补中益气汤治疗中风后吞咽困难随机对照研究[J].中医临床研究,2013(13):38-39.

[16] 白 鹤.吞咽治疗仪联合针灸治疗脑卒中后吞咽困难障碍的效果[J].中国老年保健医学，2016,14(1):102-103.

修回日期：2017-01-16

本文编辑：李 昕

R743.9

D

1006-978X(2017)02-0033-03

2016-08-09