戈谢病1例报道

祝轲， 金志鹏

病例报告

戈谢病1例报道

祝轲， 金志鹏

戈谢病； 溶酶体贮积症病； 遗传性疾病； 儿童

戈谢病是溶酶体贮积症病中最常见的一种，为常染色体隐性遗传病。该病由于基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶活性缺乏，造成其底物葡萄糖脑苷脂在肝、脾、骨骼及肺，甚至脑的巨噬细胞溶酶体中贮积，形成典型的贮积细胞即戈谢细胞，导致受累组织器官出现病变[1]。现将本院PICU诊断的戈谢病患儿的资料进行报道。

1 病例资料

患儿，男，5个月24天，主因“咳嗽1月余，发热伴屏气发作13 d，机械通气6 d”为代主诉入院。患儿于入院前1月余出现咳嗽，13 d前出现发热，并出现咳嗽、哭闹后屏气发症状，病程中伴有意识状态改变、肝脾大，外院诊断为“肺炎，屏气发作，遗传代谢病？”，经抗感染及支持对症治疗效果差，后转入本院。患儿系第二胎第二产，足月剖宫产，生后无窒息。母乳喂养，2个月会逗笑，病前竖头不稳。父母非近亲结婚，有一个7岁姐姐，行葡萄糖脑苷脂酶测定后证实为戈谢病。余家族史无特殊。入院查体：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射迟钝，鼻导管吸氧下口唇发绀，颈抵抗，呼吸浅促，节律不规则，抽泣样呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及中粗湿啰音及痰鸣音。腹膨隆，质软，肝右肋下6 cm，质韧，脾肋下7 cm，未触及包块，肠鸣音存在。四肢肌张力高。辅助检验、检查：降钙素原8.6 pg/L；肺泡灌洗液培养：鲍曼不动杆菌；EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA检测正常；血培养、骨髓培养、脑脊液均无异常。头颅CT:双侧额顶部蛛网膜下腔略宽，脑沟普遍增深。胸腹部CT:(1)肺炎、两肺野透光度欠佳；(2)肝脾大。头颅MRI平扫脑内未见明显异常。24 h脑电图提示:轻-中度弥散性异常。腹部彩超：肝脏肋下51.6 mm，脾厚22.5 mm，肋下56.3 mm。骨髓涂片：全片可见高雪细胞，细胞胞体大小不等，呈圆形、椭圆形或不规则形，胞核呈圆形或不规则形，一个或多个不等，居中或偏位。染色质粗糙，包浆量丰富，波纹状排列(见图1)。血尿遗传代谢筛查：未见明显异常。上海交通大学医学院附属新华医院血检测结果：葡萄糖脑苷脂酶测定:0[参考值：35～140 nmol/(h·mL)]。最终诊断：(1)戈谢病，(2)重症肺炎，(3)呼吸衰竭，(4)中毒性脑病。治疗上给予气管插管机械通气，抗感染，输血，脏器支持，维持内环境平衡等对症治疗。住院期间患儿反复发热，感染不易控制，肝脾肿大明显，神经系统症状进行性加重，撤离呼吸机两次均未成功，确诊戈谢病后建议应用伊米苷酶，考虑到患儿治疗难度大，预后差，家长选择放弃治疗。

2 讨论

戈谢病又称葡萄糖脑苷脂酶病，是一种罕见的家族性糖脂代谢紊乱性疾病。临床表现为多脏器受累，呈进行性，并可危及生命。葡萄糖脑苷脂酶基因位于染色体1q21，已报道戈谢病患儿该基因突变超过400种，突变类型及比例有种族差异。该病在世界各地均有发病，不同群体中发病率有很大差别。根据神经系统是否受累，将戈谢病主要分为非神经病变型(Ⅰ型)及神经病变型(Ⅱ型及Ⅲ型)。临床表现有生长发育落后，甚至倒退；肝脾进行性肿大，尤以脾大更明显，肝功能异常，脾功能亢进，可有淋巴结肿大；肺受累有咳嗽、呼吸困难和紫绀；中枢神经系统受累可有意识障碍、语言障碍、颈强直、角弓反张、四肢强直、全身肌肉萎缩、牙关紧闭、吞咽困难、喉痉挛、惊厥发作等[2]。Kaplan等[3]总结了882例戈谢病Ⅰ型患儿初诊时临床表现，依次为脾肿大、肝肿大、骨骼影像学异常、血小板减少、贫血、生长发育落后、骨痛等。王美娟等[4]报道了1例戈谢病Ⅱ型患儿初诊时临床表现，主要为肝脾大、眼球运动障碍、智力落后等。

图1 戈谢病患儿骨髓象(瑞姬染色×100)

如患儿出现不明原因的肝脾肿大、贫血、血小板减少、骨痛等临床表现以及骨髓涂片发现戈谢细胞时，应怀疑戈谢病。患儿外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中葡萄糖脑苷脂酶活性明显降低(常<正常值的30%)时，可确诊戈谢病[5]，是诊断戈谢病的金标准。患儿葡萄糖脑苷脂酶基因突变检测可以从基因水平做出诊断，通过基因分子检测，以预测患慢性神经性戈谢病的风险，以及确定合理的治疗、随访方案。本患儿以呼吸道感染伴屏气发作为首发症状，病程中出现发热、意识障碍，初步考虑为呼吸及神经系统重症感染，逐步完善呼吸道病原学、腰椎穿刺、肺部及头颅影像学检查，经抗感染治疗呼吸道症状无明显改善，神经系统症状进行性加重，结合其有生长发育缓慢、贫血史，病程中发现患儿存在凝血障碍，肝脾进行性肿大，尤以脾大明显，故考虑到血液系统及遗传性代谢病可能，所以及时行骨髓穿刺检查及血尿遗传代谢病筛查，最后诊断为戈谢病。

通过本病例笔者得出的教训是对临床呼吸道感染不易控制，合并神经系统症状，有肝脾肿大、贫血、凝血障碍，常规感染难以解释的病例，不要把目光总盯在抗菌药物的升级上，应拓宽思路，尽早完善骨髓穿刺及葡萄糖脑苷脂酶测定检查，如骨髓涂片可见戈谢细胞，葡萄糖脑苷脂酶测定明显降低，可确诊戈谢病。戈谢病的治疗过去以对症治疗为主，近年来已研发并临床应用了戈谢病的酶替代治疗方法，直接补充患儿体内缺乏的酶，减少葡萄糖脑苷脂在体内的贮积。另外，戈谢病的一些其他治疗方法如底物减少疗法[6-7]、分子伴侣疗法[8]、干细胞移植治疗、基因治疗[9]等探索性治疗正在研究中。

总之，戈谢病作为可以被有效治疗的罕见病，及早诊断并加以治疗，可延缓疾病进展，从而减少患儿因疾病所致的残疾、死亡。戈谢病给整个家庭造成巨大的经济负担，产前筛查尤为显得重要，因此对于生育过戈谢病患儿的家庭及亲属应进行遗传咨询及致病基因携带者检测，可以降低该病的发生率。

[1] 中华医学会儿科学分会遗传代谢内分泌学组,中华医学会儿科学分会血液学组,中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.中国戈谢病诊治专家共识(2015)[J].中华儿科杂志，2015，53(4)：256-261.

[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002:2151-2154.

[3] Kaplan P，Andersson HC，Kacena KA.The clinical and demographic characteristics of nonneuronopathic Gaucher disease in 887 children at diagnosis[J].Arch Pediatr Adolesc Med,2006,160(6):603-608.

[4] 王美娟，钟雪梅，马昕，等.戈谢病Ⅱ型患儿1例报告[J].临床儿科杂志，2014，32(3)：287-288.

[5] Pastores GM，Hughes DA.Gaucher Disease[A].In：Pagon RA，Bird TC，Dolan CR，et al.Gene Reviews[M].Seattle(WA)：University of Washington，Seattle,1993-2017.

[6] Weinreb NJ，Barranger JA，Charrow J，et al.Guidance on the Use of miglustat for treating patients with type 1 Gaucher disease[J].Am J Hematol，2005，80(3)：223-229.

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[8] Suzuki Y，Ogawa S，Sakakibara Y.Chaperone therapy for neuronopathic lysosomal diseases：competitive inhibitors as chemical chaperones for enhancement of mutant enzyme activities[J].Perspect Medicin Chem，2009，3：7-19.

[9] Beck M.Therapy for lysosomal storage disorders[J].IUBMB Life,2010,62(1)：33-40.

(本文编辑：吴迪)

450000 郑州，郑州市儿童医院内科监护室

祝轲(1984-)，男，医学硕士，医师。研究方向：小儿急危重症的诊治

金志鹏，E-mail：jinzhipeng55@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.02.031

R729

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1674-3865(2017)02-0183-02

2016-10-28)