损害控制复苏在创伤休克救治中的临床运用

周立涛+丁岚

[摘 要] 目的：分析损害控制复苏（Damage control resuscitation，DCR）在创伤休克救治中的临床运用，为创伤休克救治成功率的改善提供参考。方法：自我科2013年5月至2016年5月救治创伤休克患者中选取81例，按照患者复苏策略，45例接受传统正压液体复苏（对照组），36例接受DCR治疗。比较两组患者治疗情况及恢复情况及并发症。结果：两组患者开始复苏时间、开始手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。DCR组输注晶体液量、胶体液量、浓缩红细胞量低于对照组，其输注血浆量高于对照组；DCR组乳酸清除、凝血功能恢复、体温恢复时间均低于对照组；DCR组术前PLT、Hb、BE高于对照组，其PT、APTT、BL低于对照组；DCR组DIC、ARDS、MODS发生率及死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：损害控制复苏对创伤休克患者代谢异常及凝血功能障碍的早期纠正具有积极意义，可显著提高患者救治成功率、降低并发症发生风险。

[关键词] 损害控制复苏；创伤休克；救治；临床运用

中图分类号：R605.97 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-010-03

DOI：10.11876/mimt201703005

创伤导致的失血性休克病死率高，其继发的全身炎症反应、多器官功能障碍或衰竭可对患者生存造成威胁，因此，创伤一直是44岁以下人群首位死亡原因[1]。创伤失血后神经体液改变是维持血压水平、恢复血流分布的主要代偿机制，但代偿功能有限，因此，及时给予液体复苏以恢复细胞氧供、避免脏器损伤，对创伤休克的救治成功率具有重要意义[2]。然而，传统正压液体复苏仅强调血压、尿量的维持与异常代谢的调节，可能造成机体内环境生理紊乱，因此，近年来临床愈发注重损害控制复苏（Damage control resuscitation，DCR）的应用，以期通过结合液体治疗与异常凝血机制防治，达到更高的救治成功率[3]。本研究就DCR救治创伤休克的临床运用进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

排除就诊1 h内死亡及合并颅脑损伤、心脑血管疾病、高血压、糖尿病者[4]后，自我科2013年5月至2016年5月救治创伤休克患者中选取81例，按照患者复苏治疗策略，45例接受传统正压液体复苏（对照组），36例接受DCR治疗。DCR组创伤严重评分24.62±5.08，对照组评分23.79±5.20，两组年龄、性别、创伤部位等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 复苏方案

对照组患者接受传统正压液体复苏治疗：快速、大量输注晶体液，包括等渗盐水、羟乙基淀粉溶液、10%右旋糖酐40溶液等，每种液体第一个24 h以最大剂量输注，即20 mL/kg（约500～1500 mL），同时输注少量血浆及浓缩红细胞。早期复苏结束后，行损伤控制性外科手术，术后继续复苏、生命器官支持治疗并密切监测生命体征，待病情稳定后实施确定性手术[5]。

DCR组建立静脉通道，根据血压水平选择复苏方案：若收缩压≥90 mmHg，可仅输注血浆以促进血管内容量恢复，若收缩压持续低于90 mmHg，需联合5～20 μg/（kg·min）多巴胺或0.01～0.50 μg/（kg·min）去甲肾上腺素微量泵注，待收缩压升至90 mmHg时立即停药。第一个24 h输注1：1新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞各10 IU，根据患者实际状态补充血小板、冷沉淀及重组人凝血因子Ⅶa，液体输注温度均需保持在40℃。在液体输注基础上，将病房温度调整至30℃，行盲肠体温监测并给予复温治疗，使患者体温保持在37℃[6]。早期复苏结束后处理方法同对照组。

1.3 统计分析

SPSS18.0分析比较两组患者各指标恢复时间、入液量等以及并发症发生情况、死亡率。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

两组患者开始复苏时间、开始手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），DCR组输注晶体液量、胶体液量、浓缩红细胞量低于对照组，其输注血浆量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 恢复情况

DCR组乳酸清除、凝血功能恢复、体温恢复时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），DCR组术前PLT、Hb、BE高于对照组，其PT、APTT、BL低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2. 3 预后转归

DCR组DIC、ARDS、MODS发生率及死亡率为16.67%、2.78%、13.89%、25.00%均低于对照组的33.33%、8.89%、44.44%、42.22%，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着我国交通、工业、建筑、运输业的迅猛发展，严重多发伤的发生率逐渐升高，且高达84.9%的患者合并休克[7]。作为一种以急性缺血、缺氧为特征的疾病，创伤休克病情危急、进展迅速，且患者有效循环血量骤降、重要器官血流严重不足，病死率极高[8]。针对创伤休克的复苏治疗，传统方案以积极大量输液为主，以提升血压、恢复有效循环血量，但越来越多的学者发现，大量补液可能影响机体失血代偿机制，加剧循环、呼吸功能障碍，最终导致患者并发症发生风险上升、病死率增加，救治效果不够理想[9-10]。且Mayer等[11]指出，不合理的快速大量输血、输液可加剧内环境生理紊亂，甚至引发低体温、代谢性酸中毒与凝血功能障碍“致命三联征”，并形成恶性循环。因此，近年来临床愈发关注创伤休克复苏策略的选择。

DCR是在损害控制外科理念上发展而来的复苏策略，其原则在于控制液体输注速度，以寻求维持血压水平、恢复组织器官血流灌注的平衡[12]。在这一原则指导下，DCR的治疗策略包括[13]：1）机体血压可维持在较低水平；2）注重复温，防治低体温；3）早期纠正代谢性酸中毒；4）及时纠正创伤性凝血障碍。本研究分析结果表明，DCR能够在保证血浆输注量的前提下，降低晶体液、浓缩红细胞输注量，避免胶体输注，故不会对血液中凝血因子造成稀释，亦不会影响PLT功能[14-15]，因此本研究DCR组乳酸清除、凝血功能恢复、体温恢复时间更短且术前凝血功能、血气指标更为理想。

DCR组预后转归亦优于对照组，与Couper等[17]研究结果一致，其优势在于：在重视血压、尿量维持与异常代谢纠正的基础上，DCR还强调凝血机制异常、代谢性酸中毒的纠正，故可打破致命三联征形成的恶性循环，促进机体内环境的恢复。但是，Brugger等[18]指出，即便是實施DCR，复苏后再灌注损伤仍具有较高的全身炎症反应加剧风险，因此，应在实施DCR的同时采取综合策略，尽量于代偿黄金期内减少活动性出血、完善脏器保护，从而为确定性手术的开展与患者生存质量的改善奠定基础。

参 考 文 献

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