广西地区急性心肌梗死患者入门-球囊扩张时间延迟原因分析

朱瑞凯，陈万，吕立文，曾希，沈印，唐宇涛，张晓波

(广西壮族自治区人民医院，南宁 530021)

广西地区急性心肌梗死患者入门-球囊扩张时间延迟原因分析

朱瑞凯，陈万，吕立文，曾希，沈印，唐宇涛，张晓波

(广西壮族自治区人民医院，南宁 530021)

目的 分析广西地区急性心肌梗死(AMI)患者入门-球囊扩张时间(D2B)延迟原因。方法 167例广西地区AMI患者，其中D2B>90 min者37例、≤90 min者130例，采用t检验或χ2检验对两者一般资料进行单因素分析，采用logistic回归分析AMI患者D2B延误的影响因素。结果 单因素分析结果显示，与D2B≤90 min者相比，D2B>90 min者典型临床症状例数少、非ST段抬高型急性心肌梗死例数多、肌钙蛋白T阳性例数少、典型心电图例数少、心电图-呼叫会诊时间长、会诊-术前谈话时间长(P均<0.05)。logistic回归分析结果显示，AMI类型(OR=0.060，95%CI：0.004～0.891，P<0.05)、心电图-呼叫会诊时间(OR=0.801，95%CI：0.693～0.972，P<0.01)为AMI患者D2B延误的独立影响因素。结论 AMI类型为非ST段抬高型心肌梗死、心电图-呼叫会诊时间长是广西地区AMI患者D2B延迟的原因。

胸痛；急性心肌梗死；入门-球囊扩张时间；非ST段抬高型心肌梗死；再灌注治疗；广西地区

随着我国逐渐步入老龄化社会，急性心肌梗死(AMI)已成为最常见的致死性心血管疾病。AMI死亡患者中有50%发生于发病后60 min内，其主要原因是可救治的致命性心律失常[1,2]。尽早地进行再灌注治疗是减少AMI病死率的重要治疗措施[3,4]，中国胸痛中心的专家共识对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的入门-球囊扩张时间(D2B)为90 min，而对非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)未有明确规定[5]。如何优化医院诊疗流程、缩短D2B，尽快恢复冠状动脉灌注是挽救AMI患者生命的关键。广西地区经济文化落后、卫生条件贫乏，尽快识别AMI患者并尽早进行再灌注治疗仍是广西地区临床医生需要长期面对的问题。本研究分析了广西地区AMI患者D2B延迟原因，为广西地区制定AMI治疗策略提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2016年10月广西壮族自治区人民医院收治的167例AMI患者，均接受急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，其中D2B>90 min者37例、≤90 min者130例。AMI的诊断标准参照2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南与2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。排除标准：严重肝肾脑疾病；合并有恶性肿瘤、风湿免疫系统疾病或严重的感染性疾病；活动性出血；严重的血液系统疾病如贫血等；曾行冠状动脉旁路移植术或瓣膜置换术。

2 结果

2.1 广西地区AMI患者D2B延迟影响因素单因素分析结果 见表1、2。

2.2 广西地区AMI患者D2B延迟影响因素多因素分析结果 见表3。

3 讨论

研究[5]发现，冠状动脉闭塞20～30 min，闭塞远端的心肌可出现少数坏死，180 min可有60%心肌出现坏死，360 min心肌坏死率可达70%～80%。AMI患者的疗效与患者接受再灌注治疗有明显的时间依赖性，发病后再灌注治疗开始时间越早，病死率越低[6]，以PCI为最佳的处理方法，应尽量缩短D2B的时间，控制在90 min以内。本研究结果显示，有77.84%(130/167)的患者能在到达医院后90 min内实施急诊PCI术，仍有22.16%患者超过90 min才接受血管再灌注治疗。

表1 广西地区AMI患者D2B延迟影响因素计数资料单因素分析结果(例)

表2 广西地区AMI患者D2B延迟影响因素计量资料单因素分析结果

回顾既往研究发现，缺血再灌注治疗延误原因主要分为院前延误时间及院内延误时间两部分。在不同国家、不同地区，延迟时间的影响因素不尽相同，一般认为与女性、不典型的胸痛症状、糖尿病、夜间发病、谈话时间、导管室人员到位时间等多因素有关[7～9]。控制AMI院前延误因素需要全社会的共同努力，D2B时间则主要掌握在医务人员手中，患者及家属决定和签署手术同意书的时间也十分重要。研究显示，D2B时间每增加10 min，病死率会增加0.94%～1.17%[10]。本研究单因素分析表明，AMI类型、有无典型临床症状、肌钙蛋白T阳性率、心电图典型与否、心电图-呼叫会诊时间、会诊-术前谈话时间与广西地区AMI患者D2B是否延误有相关性。多因素分析结果表明，AMI类型、心电图-呼叫会诊时间是广西地区AMI患者D2B延迟的独立影响因素。研究[11]表明，多数AMI患者临床症状多不典型或以心外症状为首发，缺乏胸痛、大汗等临床症状，NSTEMI患者更是发作症状及疼痛部位多样，缺乏典型心电图ST段抬高表现，容易误诊、漏诊，治疗上相对复杂。急诊科医师接诊到此类患者时，由于诊断相对困难，所以心电图-呼叫会诊时间也相应延迟，造成了D2B时间的延迟。在单因素分析中，D2B>90 min者肌钙蛋白T阳性率及典型心电图例数较少，这可能影响急诊科医生快速、准确的诊断，但多因素分析显示两者不是影响D2B时间的独立相关因素，可能与本研究样本量较少有关，提示急诊科医师在AMI患者诊断过程中可能过于关注症状、体征，缺乏连续、动态的心肌酶和心电图监测。

表3 广西地区AMI再灌注治疗急诊延误时间影响因素多因素分析结果

广西地区属于中国西南部经济文化相对落后的地区，少数民族人口比例较大，区域内群众文化水平和医学常识相对欠缺，患者及家属对AMI疾病认识不足，这些现状需要政府、卫生、文化部门共同努力，提高区域内人口文化素质，通过社区平台和公共媒体将AMI预防及诊疗知识向社会普及。另一方面，相对沿海发达地区，广西地区医务人员的整体医疗技术水平、诊疗设备相对落后，医疗资源缺乏，急诊科医师水平参差不齐，整体素质不高，希望通过区域内心血管内科专家对急诊科医师针对AMI的知识进行强化培训，以及加强急诊医务人员与国内外高水平医疗机构的学习交流和合作，尽可能减少AMI的漏诊、误诊。针对以上情况，为使广西地区AMI患者得到及时、有效的治疗，应从以下几个细节进行改进：①AMI的诊断是影响急诊诊断时间的主要因素，应强化急诊科医师培训，尤其对各种类型AMI的诊断培训，例如急性胸痛的危险评估和再评估、高危胸痛的筛查、心电图的判读、不典型胸痛体征鉴别等，以更大程度地避免漏诊、误诊，缩短D2B时间。②优化诊治流程，设立绿色通道，引进新技术、新方法。如按危险评分筛查出高危胸痛患者，让典型和不典型的高危胸痛患者优先诊治。同时，引进更具优势的高危胸痛筛查手段，如急诊床旁超声检查、床旁CT等，让不典型的高危胸痛患者得到更快捷精准的诊断。③加强与心血管专科的会诊机制与联动机制，通过胸痛中心的建设,缩短急诊-专科的会诊时间。④加强心血管疾病防治知识的宣教，与基层医疗机构、社区、教育机构合作，建立医院-社区心血管疾病防治网络，开展多种形式的健康教育宣传活动。

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Factors influencing the length of time required for completing whole course of door-to-balloom in patients with acute myocardial infarction in Guangxi area

ZHURuikai,CHENWan,LYULiwen,ZENGXi,SHENYin,TANGYutao,ZHANGXiaobo

(ThePeople'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To analyze factors influencing the length of time required for completing whole course of door-to-balloom (D2B) in patients with acute myocardial infarction (AMI) in Guangxi area.Methods One hundred and sixty-seven AMI patients including 37 cases with D2B>90 min (D2B>90 min group) and 130 cases with D2B≤90 min (D2B≤90 min group) were selected. Their general clinical data were analyzed with univariate analysis. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of D2B delay in AMI patients.Results The univariate analysis showed that compared with D2B≤90 min group, D2B>90 min group had less patients with chest pain, more patients with non-ST segment elevated myocardial infarction, less patients with Troponin T positive, fewer typical ECG, longer ECG-call consultation time, and longer consultation and preoperative talk time (allP<0.05).Logistic regression showed that AMI types (OR=0.060, 95%CI:0.004-0.891,P<0.05) and ECG-call consultation time (OR=0.801, 95%CI:0.693-0.972,P<0.01) were independent risk factors for D2B delay in AMI patients.Conclusion AMI types with non-ST segment elevated myocardial infarction and the long time for the first electrocardiogram to call consultation delay D2B significantly in AMI patients of Guangxi area.

chest pain; acute myocardial infarction; door-to-ballom time; non-ST segment elevated myocardial infarction; reperfusion therapy; Guangxi region

广西重大科技攻关项目(桂科攻14124003-9)。

朱瑞凯(1984-)，男，硕士，主治医师，主要从事急诊医学的研究。E-mail： zrkgx2008@163.com

吕立文(1972-),女，博士，副主任医师，主要从事急诊医学的研究。E-mail: iculvliwen@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.003

R459.7

A

1002-266X(2017)22-0009-03

2016-12-23)