ACS合并糖尿病患者GRACE危险评分与冠状动脉病变程度及预后的关系

居海宁，蒋年新，张洁函，葛俊炜

(上海中医药大学附属第七人民医院，上海200137)

ACS合并糖尿病患者GRACE危险评分与冠状动脉病变程度及预后的关系

居海宁，蒋年新，张洁函，葛俊炜

(上海中医药大学附属第七人民医院，上海200137)

目的 观察急性冠状动脉综合征(ACS)合并糖尿病患者全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分与冠状动脉病变程度及预后的相关性。方法 对210例ACS合并糖尿病患者进行GRACE危险评分，冠状动脉造影观察病变程度，记录住院期间、出院30 d内主要不良心脏事件(MACE)的发生情况，分析GRACE危险评分与冠状动脉病变程度及预后的相关性。结果 GRACE危险评分低危81例、中危65例、高危64例；随着GRACE危险评分的增加，冠状动脉病变支数、狭窄程度逐渐增加(P均<0.05)，住院期间、随访30 d的MACE发生率依次升高(P均<0.05)。结论 GRACE危险积分能准确评估ACS合并糖尿病患者的冠状动脉病变程度，有助于识别高危患者，降低死亡风险并改善预后。

急性冠状动脉综合征；糖尿病；全球急性冠状动脉事件注册危险评分；病变程度；预后

急性冠状动脉综合征(ACS)是心血管疾病中的常见病，表现为冠状动脉粥样硬化中粥样斑块破裂、出血及血栓形成，导致冠状动脉不同程度狭窄甚至闭塞，引发心肌缺血、梗死等一系列病理、生理综合征[1]。研究[2,3]发现，糖尿病与ACS等具有共同的发病基础，合并糖尿病的ACS患者粥样斑块脂质核心更大，溃疡破裂及冠状动脉内血栓形成的风险明显增加。目前，全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分是ACS患者病情严重程度及预后评估常用的评分体系，准确性高，现已广泛应用于临床[4]，但关于ACS合并糖尿病患者GRACE危险评分与冠状动脉病变程度及预后关系的研究仍较少。2012年1月～2015年12月，我们通过GRACE危险评分对ACS合并糖尿病患者进行回顾性分析，探讨其与冠状动脉病变程度及预后的相关性，旨在为临床优化治疗策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①均符合中华医学会心血管病学分会制订的ACS相关诊断标准[5,6]，并经冠状动脉造影证实；②均为首次发病并于我院确诊；③均合并2型糖尿病。排除标准：①临床资料不完整；②恶性肿瘤、急性脑血管病、严重感染、血栓性病变及心肝肾功能不全者。收集上海市第七人民医院心内科收治符合标准的患者210例，男114例、女96例，年龄44～79岁；不稳定型心绞痛(UA)105例，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)57例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)48例。

1.2 GRACE危险评分[7]根据入院时的相关危险因素对所有患者进行GRACE危险评分，收集的危险因素包括患者的年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级，以及入院前是否出现心脏停搏、ST段下移及心肌损伤标志物升高等。根据总GRACE危险评分将患者分为低危(<108分)、中危(108～140 分)、高危(>140分)。

1.3 冠状动脉病变程度观察 按照美国心脏病学会与美国心脏协会(ACC/AHA)冠状动脉造影指南，应用SIEMENS Artis Zee Ceiling 型数字减影血管造影X线机，采用Judkins法，选择7个体位进行冠状动脉造影。冠状动脉造影阳性标准：3条心内膜下冠状动脉及≥2 mm大分支中任何一处管径狭窄≥50%。①冠状动脉病变支数：管径狭窄≥50%的病变，累及左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉的支数；②狭窄程度：根据病变血管的狭窄程度分为轻度狭窄(50%～<75%)、中度狭窄(75%～<90%)、重度狭窄(90%～100%)。

1.4 预后随访 对所有患者进行随访，记录患者住院期间、出院30 d内主要不良心脏事件(MACE)的发生情况，包括再发心绞痛、心力衰竭、再发心肌梗死以及心源性死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GRACE危险评分结果 GRACE危险评分为低危81例、中危65例、高危64例。

2.2 不同危险分级患者的冠状动脉造影结果比较 不同GRACE危险分级患者冠状动脉病变支数、狭窄程度比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。随着GRACE危险评分增加，冠状动脉病变支数、狭窄程度也明显增加。见表1。

表1 不同危险分级患者的冠状动脉造影结果比较(例)

注：与低危患者比较，*P<0.05；与中危患者比较，#P<0.05。

2.3 不同危险分级患者住院期间、随访30 d的MACE发生情况比较 随着危险分级的增加，住院期间、随访30 d的MACE的发生率依次升高，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 不同危险分级患者住院期间、随访30 d的MACE发生情况比较(例)

注：与低危患者比较，*P<0.05；与中危患者比较，#P<0.05。

3 讨论

大量研究显示，心脑血管疾病与糖尿病之间可能具有共同的病理生理基础。近年来，ACS合并糖尿病的发生率呈明显升高趋势,其死亡风险远高于单纯ACS患者，且预后更差[7]。研究数据显示，ACS患者中存在不同程度糖代谢异常的高达80%，冠状动脉粥样斑块的形成、破裂与血管内皮的损伤和抗损伤机制、局部和系统的慢性炎性反应息息相关，而糖尿病所致炎症、凝血纤溶系统及氧化应激异常可能是造成ACS发生、发展的重要原因之一[8,9]。因此，加强ACS合并糖尿病患者的风险评估对于指导临床治疗、改善预后具有十分重要的意义。

GRACE是首个对ACS进行前瞻性的危险分层研究，样本来自14个国家7万余例真实的临床患者，包含各种类别ACS患者。由于高危患者预后较差，ESC指南建议高危组患者应在24 h内对罪犯动脉血管进行重建[10]。因此，GRACE危险分层有助于临床正确、规范地进行早期临床策略的选择[11，12]，现已广泛应用于ACS高危患者的筛查及预后评价。ACS包括UA、STEMI及NSTEMI，其临床表现复杂多变，预后差异较大，尤其是合并糖尿病患者。王苓等[13]研究显示，糖尿病患者发生ACS时，应激反应增加了肾上腺皮质激素的合成与分泌，引起血糖升高和血糖波动增加，后者可造成急性期血管生成素2升高，并沉积于不稳定斑块中，从而增加了ACS的危险性。邱蓉等[14]研究指出，ACS合并糖尿病患者近期的心力衰竭、死亡等MACE发生率与未合并糖尿病患者无明显差异，考虑与入院后血糖的良好控制及及时的规范化治疗有关。GRACE能否准确评估ACS患者的冠状动脉病变程度及预后，目前尚缺乏足够的证据。本研究结果显示，不同GRACE危险分级患者冠状动脉病变支数、狭窄程度存在显著性差异，低危患者以单支血管病变和轻度狭窄为主，随着GRACE危险评分的增加，冠状动脉病变支数、狭窄程度也相应增加，且住院期间、随访30 d的MACE的发生率也依次升高，说明GRACE危险评分对ACS合并糖尿病患者的冠状动脉病变及预后同样具有较好识别和预测作用，有助于识别高危患者并进行早期介入性治疗，对于降低死亡风险与改善预后具有重要临床意义。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.016

R587.2

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1002-266X(2017)22-0045-03

2016-12-27)