对《金匮》“咳嗽上气病证”的思考

闫晓博++刘宏岩

【摘要】通过对《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中有关咳嗽上气病证原文的深入分析思考，得出的结论是咳嗽上气病证多由素有水饮内停，外感风寒，内外合邪所致，以咳嗽、气喘、胸闷，甚则肩息、不得平卧为主要表现的一种病证，而肺胀是其发展过程中的重症阶段。

【关键词】咳嗽上气病证；肺胀

【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.36..02

The thinking of cought on disease syndrome in Jin Kui

YAN Xiao-bo， LIU Hong-yan*

（Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Jilin Changchun 130117，China）

【Abstract】Based on the analysis on the original certificate of cough on disease syndrome in “lung inflation on the attending cough syndrome”article in the vein， the conclusion is that it is caused by water retention in internal body and wind cold invasion in external nature.The main manifestations are cough，asthma，chest tightness，a syndrome，not even dyspheal lie.But lung distention is a severe stage in its developing process.

【Key words】Cought on disease syndrome；Lung distension

《金匮要略》是张仲景所撰《伤寒杂病论》的杂病部分，而有关咳嗽上气病证的论述，主要见于《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇中。现今有将咳嗽上气病证中“咳嗽”和“上气”分开理解，或把肺胀与咳嗽上气看作两个病证理解的现象，但这两种理解皆对仲景原意有失偏颇。

1 咳嗽上气病证是一个独立的病证

咳嗽上气病名首见于《内经》，主要论述了咳嗽上气虚实两证。而今有将“咳嗽上气病证”分开理解。一则从病因病机的角度来理解，咳嗽，多以症状言之；上气，即肺气上逆，多以病机言之。一则从主要症状的角度来理解，咳嗽上气等同于咳嗽气喘。这不符合仲景撰写之原意。

从篇名来看，咳嗽上气，作为一个独立的病证，多因肺脏本身功能失常，或发病的病因病机有一定关联性，或致病因素有一定相似性，与肺痿肺痈同列于一卷之内，并以主症命名。

在此篇中共有8条原文涉及到咳嗽上气病证，且篇中“上气”“咳而上气”“咳逆上气”皆指咳嗽上气。如第4条曰：“上气面浮肿......，又加利尤甚。”此条文中，“上气”是指咳嗽上气，因素有水饮，外感风寒，内外合邪日久，导致肺气虚，司呼吸功能下降，出现上气喘满、面部浮肿、抬肩息气、脉浮大无力，甚至下利尤甚等症状。第6条云：“咳而上气......，射干麻黄汤主之。”此条文中，“咳而上气”亦指咳嗽上气。“喉中水鸡声”是指水饮随逆气上冲于喉部所发出的声音，类似于水鸡声。方中用麻黄、细辛、生姜外解风寒表邪，生姜、半夏、细辛内祛水饮邪气，射干、紫菀、款冬降气止咳以理肺，大枣甘缓以安中土，五味酸涩以敛肺气，配伍体现了小青龙汤宣肺化饮之功，又兼理肺顺气之意。以方测证可知，外感风寒，内有伏饮，致肺失宣降，通调水道不利，出现肺气挟水饮上逆之咳嗽、气喘的主症。第7条与6条病因病机相似，但痰浊壅肺较甚，出现“不得平卧”的严重症状。第8条和第9条中，“浮”、“沉”不应指表证与里证之别，更多强调病位偏表偏里、病情轻重缓急。脉浮者，主方中用麻黄、杏仁、厚朴宣利肺气；细辛、干姜、半夏化饮降逆；石膏、小麦清热除烦；五味子敛降肺气；配伍体现了厚朴麻黄汤所治的咳嗽上气病证，病位偏于表，病情较轻缓。脉沉者，主方中用泽漆、紫参、白前逐飲止咳喘；桂枝、生姜、半夏温阳降逆气；黄芩清解郁热邪气；人参补气扶正祛邪；甘草调和诸药安中；配伍体现了泽漆汤所治的咳嗽上气病证，病位偏于里，病情较急重。但二者皆具有寒热错杂、表里同病的特点。

2 咳嗽上气病证与肺胀的关系

肺胀首见于《灵枢·胀论》，所论肺胀以实证居多，而后世各家对此篇中“肺胀”的解释却各有不同，但归结起来主要有三种理解：一则认为咳嗽上气与肺胀概念一样，如《金匾释义》所云：“咳嗽上气，本篇又称之为肺胀”；一则认为肺胀是咳嗽上气病证的内在发病机理，如《金匾要略选读》说：“肺胀”两字，是病机的概括”；一则认为肺胀在此篇中是指病名而言，如《金匾集释》指出：“肺胀，病名。”这三种说法，在对肺胀与咳嗽上气关系的理解上皆有一定的偏差。

在此篇中“肺胀”一词，总共有三处。如第4条所云“上气喘而躁者，属肺胀”，此条阐释了外感风寒，侵袭肌表，内动宿饮，肺失宣降而见咳嗽气喘；肺气郁闭日久化热，水热互结于胸中，而见胸闷烦躁；肺气郁遏而失于通调水道，上不得宣发于肌表，下不能输于膀胱，而见水溢肌肤之风水证。故患者出现肺气壅塞不舒，抟聚于胸廓之内，宿饮郁久化热而躁动不安的症状，属于咳嗽上气病证发作的重症阶段，即饮热互结初起的肺胀阶段。第13条曰：“咳而上气，此为肺胀......，越婢加半夏汤主之。”这条文中，“此”指代咳嗽上气，由于外感风寒之邪，郁久入里化热，与内停水饮相合，致使肺气壅遏不舒，胸中憋胀较甚，咳嗽气喘剧烈，呼吸急促困难，甚至目睛突有脱出，脉多呈浮大有力之象。故以越婢加半夏汤为主方，用麻黄、石膏外散表邪，内清郁热；用半夏、生姜降逆气、化饮邪；生姜、大枣、甘草调和安中。从方证分析来看，此条所述的是咳嗽上气发展过程中出现了热甚于饮且病势较急剧的肺胀阶段。第14条与13条见证相比较，颇有相似之处，但也略有不同。在此条文中，虽有郁久化热之象，但水饮停聚较多，故以小青龙加石膏汤为主方，属于饮甚于热且病势较缓的肺胀阶段。通过深入分析，可以推知肺胀是咳嗽上气病证发展过程中的一个重症阶段，且可以通过饮热互结的轻重来判断病势的缓急。

3 结 论

在《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇中，仲景认为咳嗽上气病证多因内有伏饮，外感风寒，外感引动伏饮，郁久化热，寒热夹杂，表里同病，以实证或虚实夹杂为主，主要症状为咳嗽、气喘、胸闷，甚则肩息、不能平卧等，而肺胀是其发展过程中的重症阶段。

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本文编辑：吴宏艳