内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术治疗难治性胆总管结石101例临床分析

阮巍山?岑川?林宏凯?刘烨琳

[摘要] 目的 临床分析内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术治疗难治性胆总管结石的效果。 方法 选取2014年10月～2016年8月间我院收治的胆总管结石患者101例，将所选患者按照治疗方法不同分为三组，所有患者在入院收治后均进行内窥镜逆行胰胆管造影术。标准组1采用内镜乳头括约肌切开术EST，标准组2采用内镜乳头柱状球囊扩张术EPBD，實验组采用内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术，即EST+EPBD。治疗结束后，测量记录所有患有的一次取石成功率，统计术后并发症发生率，并将结果使用SPSS19.0软件进行数据处理。 结果 标准组1，即采用内镜乳头括约肌切开术EST的患者，一次取石成功率为54.55%，采用内镜乳头柱状球囊扩张术EPBD的标准组2，一次取石成功率为69.70%，实验组患者的一次取石成功率为97.14%，χ2=16.656，P<0.05。标准组1患者的并发症发病率为36.36%，标准组2患者的并发症发病率为33.33%，实验组患者的并发症发病率为5.71%，χ2=10.504，P<0.05。 结论 采用内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术治疗难治性胆总管结石疗效显著，应在临床中推广使用。

[关键词] 内镜下乳头括约肌小切开术；球囊扩张术；胆总管结石；胰腺炎

[中图分类号] R657.42 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-210-04

Clinical analysis of 101 cases of intractable choledocholithiasis treated by endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation

RUAN Weishan CEN Chuan LIN Hongkai LIU Yelin

Department of Gastroenterology， Zhongshan People's Hospital， Guangdong， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To clinically analyze the effect of endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation in the treatment of intractable choledocholithiasis. Methods 101 patients with choledocholithiasis who were admitted to our hospital from October 2014 to August 2016 were selected. All patients were divided into three groups according to different treatment methods and they were all treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The standard group one was used endoscopic sphincterotomy （EST）. The standard group 2 was treated with endoscopic papillary balloon dilatation （EPBD） and the experimental group was used endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation （EST + EPBD）. After treatment， the success rate of stone removal for once and postoperative morbidity of all patients were recorded. The results were analyzed by SPSS19.0 software. Results The success rates of stone removal for once in the standard group one， the standard group two and the experimental group were 54.55%， 69.70% and 97.14% respectively， χ2=16.656， P<0.05. Postoperative morbidities of patients in the standard group one， the standard group two and the experimental group were 36.36%， 33.33% and 5.71% respectively， χ2=10.504， P<0.05. Conclusion The effect of endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilatation in the treatment of intractable choledocholithiasis is significant and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Endoscopic sphincterotomy；Balloon dilatation；Choledocholithiasis；Pancreatitis

胆总管结石（calculusofcommonbileduct； choledocholith）大部分为胆色素结石，还有以胆色素结石为主的混合性结石，一般发病于胆总管下端[1]。胆总管结石是胆管中的一种常见疾病，发病时会出现腹部绞痛、对穿性背痛、黄疸、高热等，病情严重时会危及患者生命，极大的影响患者的生活质量[2]。为进一步改进治疗效果，本文针对我院收治的101例胆总管结石患者，详细分析了内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术治疗难治性胆总管结石的临床疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年10月～2016年8月，在作者所在科室，收治的难治性胆总管结石患者101例。将所选患者随机分为三组，标准组1、标准组2和实验组。入选标准：所有患者均经过X线、CT、超声、MRCP等诊断为胆总管结石，年龄在18岁以上，入院后实验室检查结果显示血清、尿淀粉酶正常，签署知情同意书且自愿参与本次研究；难治性胆总管结石诊断标准（符合其中一项）：胆总管结石直径在20mm以上；多发结石且可能充满胆总管；有凝血功能异常；有各种原因导致的胆总管下段出现狭窄；有化脓性胆管炎；生命体征不稳定且心肺功能较差。

排除下列情况患者（1）酗酒、行动不便、表达不清。（2）孕妇、哺乳期妇女。（3）拒绝配合治疗的患者。（4）患有心脏病、心肌梗死、脑血栓、中风等突发性疾病。（5）抑郁症、焦躁等严重心理疾病患者。（6）恶性肿瘤、白血病、骨癌等重大疾病患者。（7）既往有胃部切除术、胆肠吻合术等相关疾病的患者。

其中标准组1患者33例，其中男17例，女16例，患者年龄为41～65岁，平均年龄为（49.1±3.8）岁。结石直径在20～35mm之间，平均为（24.18±2.32）mm，结石数量为2～7个，平均为（5.77±1.01）个。

标准组2患者33例，其中男16例，女17例，患者年龄为40～62岁，平均年龄为（49.5±2.5）岁。结石直径在20～35mm之间，平均为（25.33±2.18）mm，结石数量为2～7个，平均为（5.64±1.28）个。

实验组患者35例，其中男20例，女15例，患者年龄为41～63岁，平均年龄为（48.9±3.0）岁。结石直径在20～35mm之间，平均为（25.66±2.08）mm，结石数量为2～7个，平均为（4.99±1.37）个。

三组患者的一般临床资料及病史等资料比较，所选患者無统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在入院收治后均进行内窥镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）观察统计结石大小、数量、位置。具体治疗方法下文分组所述：

1.2.1 标准组 标准组1采用内镜乳头括约肌切开术EST，患者手术前给予碘过敏试验，手术中给予ERCP，在十二指肠镜下使用拉式切开刀给予插管，并进行胆管造影，并给予准确诊断，随后进行评估。从切开导管通道，插入绝缘导丝，直至胆总管内，避免切开刀滑出，并保证路线准确。随后连接好设备，退出切开刀并将钢丝拉紧，推入到乳头内，拉紧钢丝，缓慢切开乳头顶部，并切开乳头括约肌1.0～1.5cm。常规碎石。确定无活动性出血后退出内镜。

标准组2采用内镜乳头柱状球囊扩张术EPBD。将内镜插入到十二指肠降段，在找到乳头后，插入切开刀，并用倒是超选到胆管内，抽出导丝后注入造影剂，显影胆管后，将切开刀退出，抽尽气囊内的气体，将气囊沿着导丝插入到胆管和乳头内，调节压力区间，维持5min，抽尽造影剂，取出气囊。常规碎石。确定无活动性出血后退出内镜。

1.2.2 实验组 实验组采用内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术，即EST+EPBD。在手术前进行常规的手术准备，给予禁食水、服用盐酸丁卡因胶浆和山莨菪碱等。手术中首先患者采用左侧半卧位，并送入十二指肠镜直至十二指肠降部，随后找到十二指肠乳头，观察。使用带导丝切开刀插管并注入造影剂，使肝内外胆管显影，明确好结石数量。随后观察结石情况和胆总管情况。沿着胆总管逆向进行EST，切口的大小要以显露胰管开口为目的，保留导丝并退出切开刀，沿着导丝送入扩张球囊并越过胆总管末端狭窄部位，球囊尾部确保十二指肠镜可观察到，随后注入造影剂观察球囊扩张后，计时1分钟，利用取石网篮及球囊取出结石或机械碎石后再取石。患者置入鼻胆引流管。

1.3 观察指标

治疗结束后，测量记录所有患者的一次取石成功率和机械碎石率。在手术后患者住院观察至少2d，以防止并发症，统计术后并发症发生率，术后并发症包括出血、穿孔、急性胰腺炎，并进行统计学分析。

急性胰腺炎判断：患者手术后持续腹痛时间在24h以上，且血清淀粉酶的浓度超过正常值110U/L 3倍以上。

1.4 统计学处理

实验结束后，将所得全部实验数据准确地录入到SPSS19.0数据处理软件中进行统计学分析，以95%作为可信区间。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一次取石成功率和机械碎石率比较

分别统计三组患者治疗中的一次取石成功率和机械碎石率，统计结果如下表，根据数据计算，标准组1，即采用内镜乳头括约肌切开术EST的患者，一次取石成功率为54.55%，采用内镜乳头柱状球囊扩张术EPBD的标准组2，一次取石成功率为69.70%，实验组患者的一次取石成功率为97.14%，P<0.05。见表1。

2.2 三组患者术后并发症比较

统计所有患者的术后并发症，标准组1患者的并发症发病率为36.36%，标准组2患者的并发症发病率为33.33%，实验组患者的并发症发病率为5.71%，P<0.05。见表2。

3 讨论

胆总管结石是一种常见的消化系统疾病，近年来随着食物的多样化，胆总管结石的患者数量也在不断升高[3]。根据分析调查，该病的患病原因主要有，（1）胆道感染；（2）胆汁淤积；（3）胆道蛔虫；（4）胆囊结石，其中以胆囊结石最为常见[4-5]。

目前临床中治疗胆总管结石的主要方法有，内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy EST），和内镜乳头柱状球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）[6]。在临床应用中发现，传统的手术治疗手段EST和EPBD，均有其短板[7]。内镜乳头括约肌切开术会带来不可避免的术后并发症，如手术后的胆管炎、胆总管结石复发及胰腺炎等[8]。而采用内镜乳头柱状球囊扩张术，患者在术后急性胰腺炎的发病率较高。通常对于有凝血功能障碍的患者，会采用EPBD，但是采用EPBD只能取出直径较小的结石，其对直径在10mm以上和结石个数在3个以上的患者使用会比较困难，其中结石过大会导致碎石网篮使用次数增加，取净困难[9-10]。

2003年Erson最先将内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术应用于取石困难的患者（这类患者的结石直径通常较大）[11]，该方法逐渐受到人们的青睐。这种方法可扬长避短，即解决了大结石难取，也可有效降低术后并发症，手术过程中不切开十二指肠乳头括约肌，且使用充盈的球囊置于十二指肠括约肌水平，以扩大乳头开口，使用取石篮等将结石取出，有效地保留了乳头括约肌的功能，并减少了各种并发症[12]。与临床单独使用EST比较，此方法可以有效地減少操作时间，且减少机械碎石的临床应用率，因此可以达到较高的成功率，效果更佳[13]。且联合使用球囊扩张，能够减少乳头开口出血的发生率，尤其对乳头充分切开较为困难的患者更为适宜[14-16]。

本文上述统计结果显示，标准组1，即采用内镜乳头括约肌切开术EST的患者，一次取石成功率为54.55%，采用内镜乳头柱状球囊扩张术EPBD的标准组2，一次取石成功率为69.70%，实验组患者的一次取石成功率为97.14%，P<0.05。标准组1患者的并发症发病率为36.36%，标准组2患者的并发症发病率为33.33%，实验组患者的并发症发病率为5.71%，P<0.05。

综合理论分析以及本文上述统计数据，采用内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术治疗难治性胆总管结石疗效显著，应在临床中推广使用。

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（收稿日期：2017-02-21）