胸腔内注射尿激酶联合中心静脉导管引流治疗结核性胸腔积液的临床研究

李启恭?黄健心

[摘要] 目的 觀察胸腔内注射尿激酶联合中心静脉导管引流治疗结核性胸腔积液的临床疗效。 方法 将我院2013年1月～2016年12月收治入院的100例结核性胸膜积液患者作为研究对象，随机分为两组，观察组50例行中心静脉导管引流联合胸腔内注射尿激酶治疗，对照组50例行常规胸腔穿刺抽液，比较两组患者的总有效率，积液消失时间、引流持续时间、引流总量、住院时间、胸膜厚度和穿刺不良事件的人均发生率。 结果 观察组总有效率明显大于对照组总有效率，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组积液消失时间、引流持续时间、住院时间、胸膜厚度等指标均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），而观察组患者引流总量明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者胸膜反应、气胸等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者胸膜粘连肥厚、包裹积液、术后胸痛、院内感染等不良事件发生率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 中心静脉导管引流联合胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸腔积液引流较彻底，且安全，不良反应少，可在临床推广应用。

[关键词] 中心静脉导管引流；尿激酶；结核性胸腔积液

[中图分类号] R521.7 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-200-04

Clinical study of thoracic injection of urokinase combined with central venous catheter drainage in the treatment of tuberculous pleural effusion

LI Qigong HUANG Jianxin

Department of Internal Medicine，Shijie Hospital，Dongguan 523290，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of intra-thoracic injection of urokinase combined with central venous catheter drainage for tuberculous pleural effusion. Methods 100 patients with tuberculous pleural effusion cured in our hospital from January 2013 to December 2016 were randomly divided into two groups.Patients in observation group 50 cases were treated with central venous catheter drainage combined with thoracic cavity.Patients in control group 50 cases were treated with routine thoracic puncture and drainage.The total effective rate，the time of disappearance of the effusion，the duration of drainage，the total amount of drainage，the length of hospitalization，the thickness of the pleural and the incidence of puncture of the two groups were compared. Results The total effective rate of observation group was significantly greater than that of control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The fluid loss time，drainage duration，hospital stay，pleural thickness and other indicators of observation group were significantly lower than those of control group （P<0.05）.The incidence of adverse reactions was significantly higher in the two groups （P<0.05），but the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions such as pleural reaction and pneumothorax in the observation group were significantly higher than those in the control group （P>0.05）.The incidence of adverse events such as pleural adhesions，encapsulated effusion，postoperative chest pain and nosocomial infection were significantly higher in the observation group than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Central venous catheter drainage combined with intrapleural injection of urokinase in the treatment of tuberculous pleural effusion drainage is more thorough，safe，and it has less adverse reactions.It can be popularized in clinical application.

[Key words] Central venous catheter drainage；Urokinase；Tuberculous pleural effusion

近年来结核病发病率未见下降趋势。虽然目前研究显示早期积极抗结核治疗、开放引流可有效避免胸膜肥厚、粘连，然而结核病起病隐匿，由于患者发现迟、就诊时间晚或疗程不足，胸腔积液处理不及时，容易产生胸水包裹、分房等，即使在影像学辅助下也难以抽液、充分引流，引起患者治疗难度增加，住院时间增加，最终引起肺功能下降、限制性通气功能障碍等不可逆改变，造成生活质量下降[1]。临床上有用胸腔注入激素、抗结核药的方法，但仅仅是减轻炎症渗出而未处理已渗出的积液。近年来临床发现胸腔注人尿激酶可以防治胸膜肥厚、粘连[2]。本研究通过应用中心静脉导管联合胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸腔积液取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011～2013年在我院住院的结核性胸腔积液患者100例，诊断均符合2001年中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准[3]，患者入院病程不超过3周；中等量以上胸腔积液；肺内无结核活动性病变。符合条件的单纯性渗出性胸膜炎共100例，均为住院患者。随机分为两组，观察组50例行中心静脉导管引流联合胸腔内注射尿激酶治疗，对照组50例行常规胸腔穿刺抽液，观察组男28例，女22例，年龄16～62岁，平均（35.8±4.1）岁，病程（20.0±6.0）d，中量胸腔积液33例，大量积液者17例。对照组50例男30例，女20例，年龄19～59岁，平均（33.2±4.5）岁，病程（22.0±8.0） d，中量胸腔积液35例，大量积液者15例。两组患者的性别比例、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均采用2HERZ（S）/10HR方案抗結核治疗。对照组术前常规胸腔B超定位，其中2例经CT引导穿刺定位，用套管针将硅胶管置入胸腔，因结核性胸水絮状物较多，为防止引流管阻塞，选用粗管引流。若经B超证实胸水厚度<5mm，连续引流3d～1周胸水未再增长和（或）连续3d胸水引流量<10mL/d即拔管。如有胸膜粘连、胸腔分隔包裹，则换位重新引流，直至胸水引流净或胸水厚度<5mm时拔管。观察组行中心静脉导管引流联合胸腔内注射尿激酶治疗，常规术前准备，2%利多卡因逐层浸润麻醉，执胸腔静脉导管穿刺针沿穿刺点垂直进针，沿穿刺针引入导丝，小号及大号扩皮器分别扩张皮肤，再沿导丝将中心静脉导管送入8～10cm，抽出导丝，用注射器在导管尾端回抽见液体流出以确定中心进门导管头端在胸腔内，以缝线固定导管，将引流袋与中心静脉导管尾端相连即可。引流袋悬挂于床旁，高度应低于患者穿刺部位，首次引流积液量700mL，以后每次引流≤1000mL，每次引流结束后以生理盐水20mL加尿激酶25万单位制成混合液沿导管注入胸腔内，再夹闭引流管，嘱患者在床上反复变换体位使尿激酶在胸腔内分布均匀，充分与周围组织接触，以达到逐一溶解分隔多房组织的目的。

1.3 观察指标

观察两组患者积液消失时间、引流持续时间、引流总量、住院时间，在B超提示胸液吸收后，测量胸膜最厚部位的厚度。不良事件：主要包括气胸、血气胸、胸膜反应、胸腔内感染等。

1.4 疗效判断标准[4]

显效：临床症状消失，胸腔积液消失。有效：临床症状好转，胸腔积液减少≥50%。无效：临床症状无明显改善，胸腔积液减少<50%。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组总有效率明显大于对照组总有效率，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗情况比较

观察组积液消失时间、引流持续时间、住院时间、胸膜厚度等指标均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），而观察组患者引流总量明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者不良事件发生率比较

两组患者胸膜反应、气胸等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者胸膜粘连肥厚、包裹积液、术后胸痛 、院内感染等不良事件发生率均明显高于对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

结核性胸腔积液是常见的胸膜疾病，每年有10多万新发患者，及早对其进行正规治疗对预防胸膜

肥厚、粘连，防止肺功能下降有重要临床意义。目前教科书加之部分呼吸科医师治疗结核性胸水的方法是在正规抗结核治疗前提下以反复抽胸水为主。近年来大量资料显示，治疗结核性胸腔积液的最终目的是防止胸膜肥厚粘连，具体要求：（1）及早规律给予抗结核药物治疗；（2）尽量及早彻底放净胸水，必要时胸腔注入药物；（3）短期使用激素；（4）减少运动[5]。结核性胸腔积液的病理改变是早期胸膜充血，胸膜表面有纤维素性渗出。由于大量纤维蛋白沉着于胸膜，可形成包裹性积液或广泛胸膜肥厚。为减少胸膜肥厚或粘连，原则上应尽量抽尽胸水[6-9]。常规穿刺方法是隔日胸腔穿刺1次，相关报道应用简易微创闭式引流能迅速排尽胸水，治疗渗出性胸腔积液效果明显[10]。本研究认为最好最显效的方法应该用粗管（我院应用一次性吸痰管）闭式引流，粗管较细管不易阻塞，能把胸水连同胸水中的各种蛋白、纤维素、细胞因子及酶等絮状物从胸腔中尽可能的排出，祛除了导致胸膜肥厚粘连的因素，大大减轻了胸膜肥厚粘连的发生。资料显示，尽快及早排除胸水，作用显而易见。我们在引流胸水时，第一次直接放胸水800～1000mL，后以5mL/min的速度持续引流，无一例肺水肿发生，说明复张性肺水肿与肺膨胀的瞬间速度成正比，而与连续放胸水的量无关。靖秋生等[11]采用静脉滴注式引流术，一次性彻底排净胸腔积液，最大量一次性引流2700 mL，无一例并发症，较单纯胸腔穿刺有巨大优势，与我们的思路相同。

结核性胸膜炎时，胸膜腔中有浆液纤维蛋白渗出，胸水中的纤维蛋白等大量累积，常导致胸膜腔粘连和间隔形成[12]。尿激酶可直接使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白水解酶。胸膜腔内注入尿激酶可降解纤维蛋白，清除胸膜粘连和间隔形成，降低胸腔积液粘稠性，增加胸液引流量，使胸腔渗液吸收加快，有利于肺的重新复张和增加疗效[13]。有作者[14]用尿激酶加山茛菪碱胸腔注入治疗结核性包裹性胸腔积液有效率达96.7%，能使分隔小房完全溶解，使积液易于被抽出。黄子庆等[15]认为胸腔注射尿激酶能减少胸腔分隔、多房的形成，对减轻胸膜增厚、改善肺功能有益。结核性胸腔积液形成胸膜肥厚、粘连与胸腔积液中的白细胞数和蛋白含量等增加有关。采用全身抗结核治疗和胸腔积液引流相结合治疗结核性胸腔积液亦不能完全避免胸膜粘连、包裹、纤维化和胸膜肥厚。激素有抗炎、抗变态反应及抑制纤维化进程等作用，可改善结核性胸硅积液的临床症状，加速渗液吸收，减轻胸膜肥厚与粘连。

[参考文献]

[1] 尚好珍，姚恒波，郭磊，等.结柱性胸腔积液三种不同治疗方式近期疗破观察[J].中国防痨杂志，2005，27（5）：322，324.

[2] 陈昌远.肾上腺皮质激素防治结核性胸腔积液胸膜肥厚的效果分析[J].右江民族医学院学报，2005，27（3）：325-326.

[3] 陈鲁琦，陈鲁豫，杨海英.微导管引流及胸腔内给药治疗结核性胸腔积液的疗效观察[J].中国防痴杂志，2003，25（1）：30.

[4] 商远征，贾素华.IL-2胸腔内注射治疗结核性胸膜炎疗效观察[J].中国防痨杂志，2003，25（1）：46.

[5] Ding D，DengQ，Zhang H.The study ofintmpleuIm uInki-nase in t}le prevention of pleuml thickening and loa ulated emlsions hy tubeI.culous pleurisy[J].Chinese Joumal of Tuberculosis and Respimtory Diseases，2004，24（1）：32-34.

[6] 李春华，李家树.胸腔内注入尿激酶治疗结核性胸膜炎的疗效观察[J].中国现代医药杂志，2007，5（5）：46.

[7] 郭继龙，刘灵灵，杨世英.胸腔内注入尿激酶联合强的松治疗结核性包裹性胸腔积液临床分析[J].实用药物与临床，2007，10（13）：45.

[8] 易明福.尿激酶胸脑内注射治疗包裹性胸腔积液疗效观察[J].临床肺科杂志，2006，11（1）：101.

[9] 夏勇，曹培民，蔣克珉.早期使用胸腔内注入尿激酶在预防结核性胸膜炎粘连、肥厚的研究[J].中国防痨杂志，2008，30（2）：133-134.

[10] 王瑾，胡斌，周超，等.胸腔内注射尿激酶治疗初治结核性胸膜炎的疗效观察[J].临床肺科杂志，2006，7：11（4）：464.

[11] 靖秋生，李彩萍，连展.静脉滴注式引流术在结核性胸腔积液治疗中的应用价值探讨[J].中国防痨杂志，2003，25（2）：83-85.

[12] 丁东，邓群益，张怀玲，等.胸膜内注八尿激酶预防结核性渗出性胸膜吏所致胸膜犀和包裹性积液的研究[J].中华结核和呼吸杂志，2002，4：32-34.

[13] 叶任高，陆再莫.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：53.

[14] 王德翠，吴立薪，王廷劳，等.尿激酶加山莨菪碱胸腔注入治疗结核性包裹性胸腔积液30例效果分析[J].中国防痨杂志，2005，27（3）：193-194.

[15] 黄子庆，黄洁.胸腔注射尿激酶减少结核性渗出性胸膜炎胸膜粘连的效果观察[J].中国防痔杂志，2004，26（3）：158-159.

（收稿日期：2017-01-28）