不同方法预防ICU危重患者大便失禁相关性皮炎的效果比较

吕梅叶,邓远岑,方 洁,刘永平,陈 莹,吴敬医

(1.安徽省宣城市人民医院 重症医学护理,安徽 宣城,242000; 2.皖南医学院弋矶山医院 ICU,安徽 芜湖,241000)



不同方法预防ICU危重患者大便失禁相关性皮炎的效果比较

吕梅叶1,邓远岑1,方 洁1,刘永平1,陈 莹1,吴敬医2

(1.安徽省宣城市人民医院 重症医学护理,安徽 宣城,242000; 2.皖南医学院弋矶山医院 ICU,安徽 芜湖,241000)

失禁相关性皮炎; 危重患者; 透明贴; 造口袋; 气管插管; 皮肤护理

失禁相关性皮炎(IAD)[1]是指尿液和/或粪便的侵蚀导致会阴部、肛周皮肤损伤的炎症。ICU危重患者大多留置导尿管，小便失禁相关性皮炎的发生少见。ICU危重患者经常由于神经功能失调、胃肠道功能紊乱、胃肠营养不当、肛门括约肌无力以及长期大量应用广谱抗生素导致肠道菌群失调而造成患者出现大便失禁的情况[2]。一旦出现大便失禁，患者的会阴及骶尾部皮肤处于潮湿的环境，大便中的各种水解酶不断侵蚀皮肤的角质层，消弱了皮肤的天然屏障作用[3]。另外，危重患者的发热、营养状况不良、组织低灌注、体位限制，就会对患者的肛周及会阴部皮肤产生较大的损伤[2],增加了患者的痛苦，加大了护理工作量及工作难度。因此，这类患者分别应用外涂氧化锌软膏，康惠尔透明贴肛周皮肤保护，康惠尔透明贴联合造口袋及联合气管插管接负压吸引4种方法进行预防处理，并对4种方法在预防IAD的效果进行分析研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年6月的120例入住本院的ICU有大便失禁或腹泻的危重患者，采用EXCEL表生成随机数字表随机分成4组，每组各30例。男71例，女49例，年龄25～90岁。

4组患者的一般资料:年龄、性别、APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义，具有可比性。各组一般资料见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 A组(氧化锌法):患者排便后，按常规皮肤清洁方法。采用婴儿用湿巾轻柔擦拭处理，将肛周及会阴部大便有效清除干净，之后采用清水对肛周及会阴皮肤进行清洗，用软纤维毛巾进行皮肤擦拭，保证皮肤干燥，再将氧化锌软膏涂抹到患者的肛周及会阴部皮肤处。

1.2.2 B组(透明贴法):采用常规方法清洁肛周皮肤后，将康惠尔透明贴(10×10 cm)对半剪开，在对半剪开的透明贴中部分别减去直径约2.2 cm的半圆，覆盖肛周皮肤(避开肛门)，手掌按压至粘贴紧密。透明贴表面出现大便污染时，湿巾纸擦拭，不予频繁更换，出现大便浸渍卷边>2 cm时予以更换[4]。

1.2.3 C组(透明贴联合造口袋法):按照常规皮肤清洁方法完成皮肤清洁及肛周皮肤透明贴保护措施后，取左侧卧位，将造口袋底板沿着中央孔径直接裁剪，开口要比肛门括约肌略微大一点，通常开口直径大小3～4 cm,之后将造口袋底板周边边缘呈放射性剪开形成小缺口。一些女患者为了避免造口袋底板在粘帖过程中将尿道口堵塞，需要将造口袋底板对着会阴部方向的外边缘剪掉一小部分，之后进行造口袋粘帖，在粘帖时，需要将造口袋底板粘帖纸进行准确的撕开，采用手撑开肛周皮肤褶皱位置，之后将造口袋中央孔直径对准肛门，贴上造口袋[5-6],从内向外将造口袋底板抚平处理，并且准确的按压住造口袋2～3 min,使粘贴紧密，夹住开放口。造口袋内大便量达1/3时，从排放口排放[7],造口袋底板有渗漏时随时更换。

1.2.4 D组(透明贴联合气管插管法):取患者平卧或左侧卧位，选择内径7.0～8.0 mm气管插管，检查气囊完整性，将气管插管用80 ℃热水软化后，带橡胶手套取石蜡油润滑气管插管前端,从肛门位置缓慢的插入到直肠位置大约15～20 cm之间[8],之后采用注射器给气囊完成充气操作，充气量达到15～20 mL,轻轻的牵拉气管插管有阻力之后停止[9],再进行皮肤清洁，给予肛周皮肤透明贴保护，妥善固定气管插管，连接低负压装置持续吸引。大便引流量连续2 d<150～200 mL时予以拔管[10]。

1.3 评价指标

比较4组IAD的发生率，将其作为评价护理措施对于预防IAD发生效果的指标; 比较4组IAD的发生时间(患者出现大便失禁至IAD发生的时间)，将其作为评价护理措施在延缓IAD发生方面的指标。

肛周皮肤损伤判定标准[11]:Ⅰ度，肛周皮肤呈暗红色，有肿、热、痛反应; Ⅱ度，皮肤呈紫红色，皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃形成潮湿红润的溃疡; III度，根据坏死程度分为浅度溃疡和坏死溃疡。前者为浅层组织感染形成溃疡，后者全层皮肤及骨骼、肌肉等发生坏死。

1.4 统计学处理

本研究应用SPSS 16.0软件对数据进行统计处理。计数资料采用卡方检验的方法进行分析。计量资料采用方差分析。根据统计学分析结果，当P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组患者IAD发生率比较

A、B、C、D 4组护理方法对降低ICU危重大便失禁患者IAD发生率分别是56.7%、36.7%、10%、16.7%,Ⅰ度肛周皮肤损伤分别为5例、6例、2例、3例; Ⅱ度肛周皮肤损伤分别为9例、4例、1例、2例; A、B组Ⅲ度肛周皮肤损伤分别为3例、1例，C、D无Ⅲ度肛周皮肤损伤患者。4种护理方法对降低ICU危重大便失禁患者IAD发生率效果差异有统计学意义(P<0.01)。4种护理方法A组与C组、A组与D组、B组与C组之间差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05); A组与B组、B组与D组、C组与D组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 4组患者IAD发生时间比较

A、B、C、D 4组护理方法对延缓ICU危重患者大便失禁IAD发生时间分别是(2.85±0.58) d、(3.36±0.50) d、(5.17±0.76) d、(4.6±0.42) d,IAD发生的例数分别为17例、11例、3例、5例。4种护理方法对延缓ICU危重大便失禁患者IAD发生时间差异有统计学意义(P<0.01)。A组与C组、A组与D组、B组与C组、B组与D组、C组与D组比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05); A组与B组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

预防IAD的关键在于解除刺激物的持续存在，如何有效的清除排泄物，有效的隔绝及引流排泄物，解除排泄物对皮肤的持续刺激，以及进一步的保护及促进皮肤的修复是我们护理干预措施的重点。皮肤清洗首先要选择酸碱度接近正常皮肤的产品，其次清洁擦拭动作要轻柔，避免破坏皮肤的天然保护层。本研究皮肤清洁均采用婴儿用湿巾、清水、纤维软毛巾，取材方便，价格低廉。

A组(氧化锌法)与B组(透明贴法)在IAD发生率与发生时间方面均无显著差异(P>0.05)。氧化锌软膏是一种氧化物，作为肛周皮肤保护剂，能在大便后起到一定的隔离作用，外涂后可中和消化液中的碱性成分，且具有收敛和抗菌作用，既滋润、保护皮肤，又具有干燥、吸附作用，还参与细胞的能量代谢，起到促进组织修复的作用[12]。但由于反复机械性皮肤清洗，皮肤保护剂会被清洗掉，多次排便时，会将肛周皮肤浸渍，如大便未得到及时的清理，就会导致肛周皮肤的红肿、湿疹、破溃。康惠尔透明贴为水胶体敷料，主要成分为羧甲基纤维素钠颗粒，亲水力强，可以吸附大量渗出液和有毒物质，具有很强的自溶清创能力，为创面愈合创造一个接近生理的湿性闭合环境，加速创面愈合[13]。康惠尔透明贴中的弹性聚合体具有良好的顺应性、粘贴性，该膜防水防磨擦，能有效隔绝大便对皮肤的浸渍。康惠尔透明贴作为一种皮肤保护膜，具有强吸收、无过敏、密闭透气、防水、抗感染、促修复的特点[4]。使用于大便失禁患者肛周皮肤，可以有效隔绝大便对皮肤的浸渍，减少反复机械性皮肤清洗对皮肤的损伤，且对损伤皮肤有很好的促进愈合作用。在使用康惠尔透明贴时，要保证皮肤清洁干燥，如皮肤有轻度渗出，可使用造口粉干燥皮肤后再粘贴透明贴，保证粘贴紧密; 在患者排便后，使用湿巾纸轻轻擦拭透明贴表面及肛门口大便，出现大便浸渍卷边<2 cm时可以减去卷边，无须频繁更换。但如果患者持续解水样便，肛周皮肤仍然会因大便浸渍及频繁的更换透明贴擦洗等因素造成损伤。经研究发现，A组(氧化锌法)与B组(透明贴法)均能一定程度的降低IAD发生，但效果不如C组(透明贴联合造口袋)与D组(透明贴联合气管插管)。

C组(透明贴联合造口袋)与D组(透明贴联合气管插管)在IAD发生率方面差异无统计学意义(P>0.05),在发生时间方面有显著差异(P≤0.05)。造口袋及气管插管联合康惠尔透明贴的方法，在透明贴保护肛周皮肤的基础上，均解决了大便的引流及收集问题，因而大大降低了IAD的发生率，也大大延缓了IAD发生的时间。使用造口袋的患者IAD发生率及发生时间略低于气管插管法，这可能与造口袋不易滑脱，使用方便，患者及护士依从性高有关。气管插管接负压吸引联合康惠尔透明贴的方法，保持了肛门、会阴、臀部皮肤清洁干燥，有效防止了大便与肛周皮肤的接触，且气管插管取材方便，组织相容性好，一次性负压引流瓶具有低负压作用，负压可以调节[11]。使用气管插管时，要注意在15～20 cm之间较为合适。气囊压力适当:15～20 mL; 要注意观察是否有渗漏、插管滑脱、以及引流粪便出血等情况。但如果患者躁动，容易滑脱，肛周大便渗漏多，可能与担心气囊导致肛管粘膜受压、坏死而选择的气囊充其量不足有关。造口袋联合康惠尔透明贴，可以避免造口袋底座对肛周皮肤的损伤，避免了皮肤对底盘过敏，粘贴处皮肤发红等情况。使用造口袋时，要观察引流效果与是否有外漏现象。及时排除造口袋内排泄物及积存气体，当造口袋内大便量达1/3时，及时排放，防止外漏。

综上所述，对于预防ICU危重患者大便失禁相关性皮炎，采用单一的干预方法往往效果欠佳，采用综合的方法来正确清洁皮肤，有效隔绝大便刺激、充分的引流收集大便及有效的皮肤保护与促进修复材料的应用，可以对皮肤起到多重保护。使用康惠尔透明贴联合造口袋或者联合气管插管接负压吸引器均能有效预防ICU危重患者大便失禁相关性皮炎发生，大大降低IAD的发生率，延缓IAD的发生时间，从而减轻患者的痛苦，也减轻了护理工作量，改善护理工作质量，尤其是康惠尔透明贴联合造口袋的方法，护理人员及患者的依从性高，值得临床推广。本研究在评价指标中，未将操作并发症、经济成本以及护理时数纳入，未对IAD严重程度进行比较，尚需今后工作中进一步研究。

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2016-12-09

安徽省自然科学研究重大基金资助项目(KJ2014ZD32 )

R 473.75

A

1672-2353(2017)12-160-03

10.7619/jcmp.201712051