足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损的临床效果

庞有明，李武

（1.内蒙古包钢医院 手足踝外科，内蒙古 包头 014010；2.内蒙古医科大学第三附属医院，内蒙古 包头 014010）

足跟是人体重要的负重部位。由外伤、手术、感染等各种原因造成的足跟部皮肤软组织缺损常伴有骨骼、肌腱、韧带外露及继发感染等问题，修复困难，并且要求修复后的皮肤较薄且具备一定的耐磨性。足底内侧皮肤与足跟皮肤质地接近，皮肤坚韧耐磨，皮下组织致密，是修复足跟软组织缺损的理想选择。本文以我院2004年6月-2015年6月收治的足跟软组织缺损患者为研究对象，探讨足底内侧皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，其中男9例，女6例；年龄18～65岁，平均32岁。皮肤缺损范围：2.0cm×2.0cm～5.0cm×6.0 cm。致伤原因：足跟溃疡4例，足跟肿物4例，烧烫伤3例，碾轧伤4例。伤后至手术时间8 h～5年。

1.2 手术方法

足跟部创面处理外伤创面应彻底清创，清除血运差、失活组织，如有跟骨骨折，予克氏针内固定。对肿瘤及慢性溃疡，应扩大切除，肿瘤距病灶2.0 cm以上、溃疡距病灶 1.0 cm以上做切口，如伴有骨髓炎应清除死骨，凿至正常骨质。创面用生理盐水或敏感抗生素液反复冲洗。在切取皮瓣前，应更换器械及敷料，避免供区污染，创面处理完毕后用温的生理盐水纱布覆盖备用。

皮瓣设计与切取术前常规用多普勒超声仪探查胫后动脉血管蒂的分支部位和走行。以内踝前缘连线与足弓内侧缘交点为旋转点，此点至第1，2跖骨头间的中点连线为轴线，皮瓣切取的大小应稍大于受区的面积。于内踝后方胫后动脉体表投影处切开皮肤、皮下组织、筋膜，继续沿皮瓣内侧缘切开，切断展肌，显露足底内侧动脉、足底内侧神经感觉支，切断并结扎足底内侧动脉及神经，再由远及近掀起皮瓣向皮瓣蒂部游离，至皮瓣蒂时至少保留0.8～1.5 cm的软组织，同时确保足底内侧血管神经束包括在蒂内。切取皮瓣后，在旋转点处至足跟创面切开，剪除多余的脂肪组织，做一宽松的通道，旋转皮瓣至足跟处，间断缝合，放置负压引流管或引流条，以防止血肿压迫血管蒂。

1.3 术后处理

术后予抗炎、扩血管、止痛镇静治疗，皮瓣烤灯照射保暖，患肢抬高制动，绝对禁烟，并密切观察检测皮瓣温度、颜色、弹性和返流情况，及时发现血管危象并处理血管危象。

2 结果

术后皮瓣全部成活，其中2例皮瓣远端部分表皮坏死，经换药切痂后采用中厚皮片植皮愈合。本组均获得4～12个月随访，皮瓣血运良好，外形恢复满意，无臃肿，痛觉、触觉均正常，踝关节功能良好，可正常行走。

典型病例：患者 女，59岁，因左足跟内侧破溃后形成肿物10年入我院治疗。查体：患者左足跟内侧皮肤破溃口处可见一大小约3.0cm×4.0cm肿物，呈“菜花状”，质硬，活动度差，左足跟局部压痛阳性，左足活动受限，末梢血运、感觉可。肿物切除后，为保证术后足底耐磨、耐压，术中设计以足底内侧动脉为蒂的足底内侧岛状皮瓣顺行转移修复，供区移植全厚皮片封闭创面，术后皮瓣完全成活（图1-4）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复

3 讨论

3.1 足跟部损伤特点及修复要求

足跟作为人体重要的负重区，皮肤角质层厚，并且有皮下脂肪垫，具有耐磨、耐压、承重的生理特性，因此修复足跟部软组织缺损应考虑以上解剖结构特性。保证足跟部的正常功能。足跟部软组织缺损的修复应满足三个原则，即：足跟有感觉、稳定性好、外观满意[1]。只有足跟有感觉和稳定性好才能保证行走的稳定。而一个满意的足外观才能满足正常穿鞋的需要。为了满足上述要求，采用邻近组织的带蒂神经皮瓣修复足跟皮肤软组织缺损才是理想的选择。采用血供丰富、次要血管为蒂的皮瓣修复；非重要区域切取皮瓣、同侧肢体皮瓣修复，符合这些条件的皮瓣修复才能更好地满足足跟有感觉、稳定性好、外观满意的原则[2]。

3.2 足底内侧皮瓣与其他皮瓣在修复足跟部软组织缺损中的比较

修复足跟软组织缺损可供选择的皮瓣较多，包括足底内侧皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、比目鱼肌瓣等。腓动脉穿支皮瓣解剖恒定，不牺牲主要血管，解剖位置表浅，容易切取，可供切取的皮瓣面积远大于足底内侧皮瓣。但腓动脉穿支皮瓣多以牺牲腓肠神经为代价，供区植皮后感觉异常，且小腿的皮肤耐磨性差，负重后足底容易出现溃疡。比目鱼肌瓣以胫后动脉远端为蒂逆行转移，血管解剖容易，切取方便，且切取后对小腿功能影响小，但比目鱼肌内侧头近端解剖较难，分离时易损伤胫后动脉及胫神经。术中可能为了获得足够的血管蒂长度需牺牲胫后动脉，负重后足跟部不耐磨、不耐压。Yao WT等[3]认为临床上修复足跟部软组织缺损优先选择足底内侧皮瓣。

3.3 足内侧皮瓣的解剖

足底内侧动脉及其分支为足底内侧皮瓣的血管蒂，供应足底的胫后动脉在内踝下屈肌支持带远侧缘、外展肌起点的下方，恒定的分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两个终支。Kelikian AS[4]认为足底内侧动脉（Medial plantar artery）分为浅、深两支。其中，浅支的内侧分支在骨与短屈肌间隙与第1足底跖骨间动脉吻合；外侧分支经过趾短屈肌和跖腱膜中央带之间，发出第1趾底总动脉并参与构成足底浅弓。深支分为胫、腓两侧支。其中，足底深支胫侧支沿足胫侧缘的骨面走行，在远端与第1跖底动脉吻合；腓侧支则穿向足底，经腓骨长肌在第1趾骨基底止点的背侧止于足底深弓[5]。于胫后神经发出的足底内侧神经位于动脉胫侧,其走向与动脉平行，足底内侧动脉与足底内侧神经伴行[6]。

3.4 足底内侧皮瓣的优缺点

足底内侧皮瓣因其供区来源具有以下优点：⑴足底内侧动脉较粗，解剖部位恒定，以足底内侧动脉及其分支为轴心，适合游离血管移植，并有足底内侧动脉浅支和深支两个蒂可供使用；⑵足心区皮肤皮下组织致密，皮肤坚韧耐磨，质地、色泽与足跟相似，厚薄适中，适宜用来修复足跟部6.0cm以内的创面。足底内侧皮瓣血运可靠，部位隐秘，外观满意，足心为非负重区，切取后不影响正常行走，是临床修复足跟部皮肤软组织缺损的有效治疗皮瓣[7]；⑶供区有与大隐静脉伴行的隐神经，可制成带感觉神经的皮瓣；⑷足底内侧岛状皮瓣修复足跟软组织缺损时，跖腱膜局部转移后与跟骨直接相连，愈合后防止皮瓣滑动，增加稳定性；⑸足底内侧动脉浅支和深支均非主要血管，切取后对足底的血供影响较小。

缺点：⑴足底内侧皮瓣切取范围不能超越足底负重区，一般大小不超过6.0 cm×9.0 cm，面积的局限性极大地限制了足底内侧皮瓣的应用；⑵足底内侧皮瓣的供区一般均不能直接闭合，需采用全厚皮片覆盖供区；⑶操作技术比较复杂，容易损伤进入皮瓣的感觉神经，影响术后皮瓣的感觉，动脉蒂长度有限，血管蒂位置较深，不易分离；⑷术中切取跖腱膜后对足弓稳定性有一定的影响，这是该手术最大的后顾之忧[8]。

3.5 手术注意事项

⑴手术成功的首要条件是彻底清创，以免发生术后感染；⑵皮瓣的切取面积应稍大于受区，缝合时应剪除隧道里的一些脂肪组织，避免缝合张力大造成血运障碍出现肿胀；⑶为确保回流通畅，皮瓣的蒂部周围尽量多保留一些软组织，避免损伤伴行静脉，可保留1.5～2.0 cm宽的筋膜[9]，但蒂部较宽时在转移隧道处压力较大，易出现静脉回流障碍，因此皮瓣蒂部最好设计成“网球拍”状并包括0.5～1.0 cm的皮肤，以避免皮瓣缝合时张力过大；⑷术中应小心分离，避免损伤进入皮瓣的感觉神经，特别是切取足底内侧神经皮支时应保护好趾底固有神经。术中应小心保护趾展肌血供，否则术后有坏死的风险[10]；⑸患者术后取平卧位，适当抬高患肢并制动，预防皮瓣受压、静脉回流障碍或牵拉刺激血管蒂，卧床2周，4～6周后方可下地行走[11]。

总之，临床应用足内侧皮瓣修复足跟软组织缺损效果显著，具有皮瓣血运稳定，口径较粗，皮瓣内有感觉神经，供区为非负重区，不破坏跖腱膜，创伤小，皮肤坚韧耐磨，外观满意等优势，在严格掌握手术适应证及手术注意事项的前提下，值得推广应用。

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