改良缝合联合早期功能锻炼治疗手指屈肌腱断裂

宋君，付瑞玲，任志勇，刘超，肖华

（1.阳光融和医院 骨科，山东 潍坊 261000；2.潍坊市市直机关医院 骨科,山东 潍坊 261061）

手是人体最重要的器官之一，其正常的功能及外观极为重要。手外伤指屈肌腱断裂后可导致不同程度的手功能障碍，有较高的致残率，影响患者及其家庭的日常生活，给社会也带来很大的负担。我院显微外科采用改良Kessler手术方法缝合断裂指屈肌腱，术后早期、积极、系统、有效的功能康复训练恢复效果良好。随机抽取我院2010年2月-2015年12月手术治疗、资料完整的指屈肌腱断裂患者120例，分为两组，并比较两组术后患指肿胀情况、关节活动情况、患者自我感觉满意情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组120例均为单纯屈肌腱断裂。A组40例，男26例，女14例；年龄14～55岁，平均30岁。其中指屈肌腱Ⅰ区2例，Ⅱ区12例，Ⅲ区6例，Ⅳ区3例，Ⅴ区17例。B组80例，男56例，女24例；年龄12～65岁，平均33岁。其中指屈肌腱Ⅰ区8例，Ⅱ区22例，Ⅲ区17例，Ⅳ15例，Ⅴ区18例。病史（2±1）d。无其他疾病史。两组具有可比性。临床症状：外伤致患指疼痛、流血、屈指功能障碍。诊断标准：⑴明确外伤史；⑵屈指关节功能丧失；⑶伸指功能正常；⑷排除其他部位急、慢性神经损伤引起的屈指功能障碍。

1.2 方法

A，B两组手术方法相同，采用改良Kessler法缝合断裂指屈肌腱，修复破损腱鞘。两组术后训练方法不同。A组：常规医嘱石膏制动3周后，开始功能训练。B组：早期、积极、系统、有效的功能康复训练。

早期：术后1～7 d。术后予常规消炎、镇痛类药物3～5 d。术后第2天开始红外线治疗仪局部照射40 min，每日2次。伤口肿胀者予七叶皂甙钠10 mg＋生理盐水250 mL，每日2次静脉滴注，连用3～7 d。第2天行控制性保护性活动[1]。术后24 h在医护人员的帮助下去除石膏支具进行第1次肌腱滑动，长度大于1.0 cm，或近指间关节屈伸活动大于90°被动有效活动。术后48 h在医护人员帮助下进行第2次肌腱滑动，长度大于1.0 cm，或近指间关节屈伸活动大于90°被动有效活动，开始缓慢被动屈曲腕关节、掌指关节、各指间关节至完全屈曲。活动5～10次后鼓励患者在不引起剧烈疼痛条件下做主动伸直动作3～5次。鼓励患者在不引起明显疼痛条件下缓慢主动在30°～60°范围屈伸活动近指间关节1～2次，并嘱患者自行记录与健侧手指差距。术后72 h在医护人员的帮助下进行第3次肌腱滑动，长度大于1.0 cm，或近指间关节屈伸活动大于90°训练，被动屈曲腕关节、掌指关节、各指间关节至完全屈曲，活动5～10次后鼓励患者在不引起剧烈疼痛条件下主动伸直动作3～5次，在不引起明显疼痛为宜前提下鼓励患者缓慢主动在60°～90°范围屈伸活动近指间关节3～5次，自行记录与健侧手指差距。术后4～7 d重复术后72 h动作，鼓励患者根据疼痛情况自己制定训练计划，逐渐增加训练次数，每天至少增加5～10个。嘱患指较健指活动范围差距逐渐缩小，训练要循序渐进、由少到多、由慢到快的原则。每天坚持完成规定训练动作，医务人员应指导在患者疼痛可耐受范围内，逐步增加屈肌腱活动范围，每天检查伤口愈合情况，及时更换渗出敷料，保持伤口干洁。训练结束后要及时佩戴石膏支具，夜晚睡眠时不可自主屈指活动，不能自行取下支具。

中期：术后7～21 d。患指在石膏支具保护下完成轻微无阻力主动手指屈曲练习，主动活动范围以能耐受疼痛为度，3次/min，连续15 min。此后逐渐增加活动次数。上午、下午、晚上各进行一个单元的被动屈曲主动伸直的活动锻炼，此时根据患者的病情和关节活动恢复程度，取下支具进行患指屈肌腱无阻力训练，手指屈伸至指间关节最大活动范围，但不能手指过伸或用力握拳。鼓励患者在医护人员指导下自行制定增加训练量，注意与健侧对比并记录每日功能变化进步情况。训练结束后仍需石膏支具保护。

图1 ,2 术后2 d手指屈伸情况

图3 ,4 术后14 d手指屈伸情况

晚期：术后22～50 d。患指脱离支具保护，手指与手腕可自由主动活动，进行患指的灵活性和渐进性的抗阻训练，如借助各种器械：分指器、哑铃、皮球等，也可以在日常生活中有意识的训练手功能，如穿衣、系扣、运用筷子等协调性锻炼，对掌、对指、握力等功能性锻炼，每次40 min，每日2次。此时可根据患者的恢复情况，逐步恢复肌肉力量的训练，作强力的抗阻运动，如用力提取重物、握拳等。每次训练40 min，每日2次，以帮助患者恢复工作和生活能力。鼓励患者在医护人员指导下自行制定增加训强度，注意与健侧对比并记录每日功能变化进步情况。

2 结果

A，B两组术后患指屈指功能恢复时间比较：A组平均90 d，B组45 d，B组患指屈指功能恢复时间明显缩短。

A，B两组患指关节屈伸活动情况：按肌腱总主动活动度评价标准（TAM）评定[3]：TAM(total active motion，TAM)＝患指总屈曲度[掌指关节（MP）屈曲度数＋近侧指间关节(PIP)屈曲度数＋远侧指间关节(DIP)屈曲度数]－总伸直受限度[掌指关节（MP）伸直受限度数＋近侧指间关节(PIP)伸直受限度数＋远侧指间关节(DIP)伸直受限度数]。优：屈伸活动正常，TAM＞220°；良：功能为健指的 75%以上，TAM达到220°～200°；中：功能为健指的75%～50%，TAM达到 200°～180°；差：功能为健指的 50%以下，TAM＜180°。

A组优12例，良18例，中6例，差4例。优良率75%。B组优56例，良18例，中4例，差2例。优良率92.5%。B组患指关节屈伸活动情况优良率明显高于A组。

患者自我感觉满意度比较：A组80%，B组95%。B组自我感觉满意度明显高于A组。术后随访6～12个月，120例患者均顺利康复，生活能自理。

3 讨论

常规的早期肌腱训练是术后1～3 d采用人工支具主动伸直、被动屈曲的训练[2］，此方法会在术后的第1天对缝合肌腱易粘连处有一个有效滑动，避开肌腱缝合口的狭窄区，有效减轻了粘连范围，并且在患者疼痛能够耐受的程度下由患者主动控制训练强度，不会产生超出疼痛忍受范围的被动训练，所以不会有肌腱断裂的风险。我们在1周后即开始主动屈伸练习，是在术后3 d被动活动好的前提下进行，并且患者每天能够看到自己的关节活动范围在增大也对手指康复充满信心，在医师的保护下，在患者自己疼痛可控的范围内，进行屈伸指主动训练也不会有肌腱断裂的风险。3周后开始抗阻力训练，是在前2周训练关节主动活动度很好的情况下进行，各关节主、被动活动都很好，患者对疼痛可充分掌控的情况下，再由专业医师的指导保护，3周开始进行抗阻力训练风险不大。临床工作中常遇到4周或8周后缝合肌腱再次断裂的情况，我们认为是因为肌腱早期、系统的训练没有跟上，肌腱和腱鞘已经完全粘连，此种情况下再开始训练，肌腱的缝合口无法承受正常肌腱的阻力，断裂在所难免。相反采用上述方法使肌腱早期与周围腱鞘和组织不粘连或轻微粘连，在肌腱3周愈合的条件下抗阻力训练反而不会产生肌腱断裂的风险。

本组术后患者取自主体位，抬高患肢。肌腱改良Kessler法对端缝合修复后适当制动，但同时要得到主动功能练习，以利肌腱的愈合、重新塑形和防止肌腱粘连形成。以往屈肌腱术后常采用保护性屈曲位，而忽视了功能锻炼，增加了发生粘连的机会。术后早期、积极、系统、有效的功能康复训练，保护性主动和被动活动，是防止肌腱粘连、缩短患指恢复时间、降低伤残等级的有效措施。

B组80例按计划进行了早期、积极、系统、有效的功能康复训练，2例出现肌腱粘连严重，关节活动差；术后有6例手指疼痛麻木症状明显，给予镇痛和抗炎类药物，3 d后即明显缓解；2例出现患指肿胀、切口持续渗液症状，患指抬高，红外线烤灯照射每日三次，每次40 min，每天换药，七叶皂甙钠10 mg＋生理盐水250 mL，每日2次静脉滴注，4 d内症状均消失。在此期间对症治疗，症状缓解后即可进行康复训练。术后1～3 d伤口出血、疼痛、肿胀明显，术后常规消炎、镇痛类药物应用3～5 d。系统性的药物治疗有助于减少伤口出血，减轻术后伤口肿胀和疼痛情况的发生，为肌腱愈合和塑形创造良好条件。

综上，早期、积极、系统、有效的功能康复训练对指屈肌腱修复术后功能恢复效果良好，减少住院时间，提高患者生活质量，减轻伤残等级。

[1]陶泉.手部损伤康复[M].上海:上海交通大学出版社,2006．137-138.

[2]鲍丙波，郑实友.肌腱粘连预防的研究进展[J].实用手外科杂志，2016,30（1）:76-79,82.

[3]Nicholas Wilson,Hamish Laing Jones.Acute injuries to the flexor and extensor tendons of the hand.OrthopaedicⅡ:injuries to the upper limb[M].Elsevier Ltd.Surgery,2006.441-445.