显微外科技术在大型矢状窦旁脑膜瘤手术中的应用

秦有智, 付洛安, 李 亮, 王 瑾, 黄海裳

(1.陕西省商洛市第二人民医院 神经外科, 陕西 商洛, 726000;2.第四军医大学第一附属医院 神经外科, 陕西 西安, 710032)



显微外科技术在大型矢状窦旁脑膜瘤手术中的应用

秦有智1, 付洛安2, 李 亮2, 王 瑾1, 黄海裳1

(1.陕西省商洛市第二人民医院 神经外科, 陕西 商洛, 726000;2.第四军医大学第一附属医院 神经外科, 陕西 西安, 710032)

大型矢状窦旁脑膜瘤; 显微外科技术; 手术

脑膜瘤是颅内最常见的良性肿瘤之一，其好发于矢状窦，大型矢状窦旁脑膜瘤是指附着于矢状窦且累及矢状窦壁及窦腔的大型脑膜瘤，该型肿瘤血供丰富，体积较大，易累及周围组织，且其位置特殊，常侵犯中央沟静脉及功能区脑组织，手术难度较大，手术操作要求较高。显微外科手术是近些年发展起来的用于治疗大型矢状窦旁脑膜瘤的新方法，本文通过与传统手术对比分析，探讨其在临床中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2011年1月—2013年12月收治的大型矢状窦旁脑膜瘤患者60例，按随机数字法平均分为2组，上述患者均出现头痛、癫痫、肢体运动及感觉功能障碍等症状，入院后均经过CT及MRI检查确诊为大型矢状窦旁脑膜瘤。观察组中男18例，女12例，年龄28～65岁，平均年龄(42.88±16.51)岁，病程9个月～8年，肿瘤直径(5.11±1.32) cm; 肿瘤位置：位于矢状窦旁前1/3的7例，中1/3的19例，后1/3的4例。对照组男16例，女14例，年龄26～68岁，平均年龄(46.14±19.76)岁，病程7个月～9年，肿瘤直径(5.49±1.56) cm; 肿瘤位置：位于矢状窦旁前1/3的7例，中1/3的21例，后1/3的2例。2组患者均无严重心肺肾等器官功能不全、无甲状腺功能减退或亢进等慢性消耗性疾病。本研究患者及家属自愿参与，并签订相关知情同意书, 2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

对照组采取常规开颅手术治疗。观察组采用显微外科手术治疗，手术均在全麻下进行，患者头部抬高10～15度，肿瘤位于矢状窦前中1/3的患者取仰卧位，肿瘤位于矢状窦后1/3的患者取侧卧位，固定头部。手术在显微镜下操作，沿着脑膜瘤边缘0.5～1 cm切开硬脑膜，使肿瘤及受到累及的矢状窦充分暴露，对于大型矢状窦旁脑膜瘤，应先分离肿瘤囊行次全切除，再将肿瘤包膜分离切除肿瘤，仔细处理附着于窦腔及窦壁的肿瘤组织。手术过程中，注意避免损伤代偿回流的静脉和中央沟静脉。

1.3 观察指标

观察记录2组患者手术指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间，分析2组患者症状改善情况以及术后并发症发生情况，随访统计复发率情况。

2 结 果

2.1 2组患者手术各项指标对比

观察组SimpsonⅠ级切除肿瘤的患者比例显著高于对照组，观察组手术时间、术中出血量及住院时间显著优于对照组(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者各项手术指征比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组术后病理报告及术前术后症状改善情况对比

术后切除肿瘤组织移送病理科检验，病理报告显示，观察组纤维型12例，血管型4例，上皮型3例，砂粒型6例，混合型3例，恶性肿瘤2例; 对照组纤维型11例，血管型5例，上皮型4例，砂粒型5例，混合型4例，恶性肿瘤1例; 2组患者病理报告差异无统计学意义(P>0.05)。手术治疗前, 2组患者症状差异无统计学意义(P>0.05), 术后观察组症状改善情况显著优于对照组(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者术前术后症状改善情况[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 随访及术后并发症

末次随访时间截至2015年12月, 2组患者随访率均为100%, 随访时间12～48个月。观察组1例患者于术后15个月时复发，经二次手术后好转，术后复发率3.33%; 对照组3例患者分别于术后16、23和26个月时复发，经二次手术后均恢复，术后复发率10%。观察组术后复发率显著低于对照组(P<0.05)。术后观察组共8例患者出现并发症，发生率为26.67%, 其中6例患者出现一过性偏瘫，经对症处理后均好转, 1例患者出现永久性偏瘫，1例患者出现脑肿胀; 对照组共16例出现并发症，发生率为53.33%, 其中9例患者出现一过性偏瘫，经处理已恢复, 3例出现永久性偏瘫, 2例出现脑肿胀, 1例出现颅内血肿, 1例出现术后癫痫。观察组患者并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

脑膜瘤是最常见的颅内肿瘤之一，其中多发生于大脑半球矢状窦部位，脑膜瘤通过与硬脑膜相黏连组成肿瘤的蒂，颈外动脉的血液可通过此蒂供应肿瘤的血运，因此脑膜瘤部位的血液循环丰富，导致其周围颅骨容易受到侵蚀，形成颅骨增生，头皮静脉迂曲怒张，严重者还可能出现颅骨坏死或是颅骨缺损。矢状窦旁脑膜瘤生长较为缓慢，早期症状不明显，当患者出现癫痫、头痛，甚至是偏瘫或痴呆等症状时，其在颅内占位已较明显。肿瘤的压迫导致相应静脉回流受阻，导致患者可能出现颅内高压。大型矢状窦旁脑膜瘤生长部位特殊、肿瘤直径较大，很难将其完全切除，因此与其他部位的脑膜瘤相比，其复发率更高。对于大型矢状窦旁脑膜瘤的治疗方式主要以手术切除为主，为了降低其复发率，在切除肿瘤的同时应将受到侵袭的矢状窦、窦腔、窦壁、脑膜甚至是颅骨均应一并切除。因为肿瘤所在位置非常重要，支配躯体运动及感觉的中央神经中枢位于此区域，同时矢状窦附近存在多支分支静脉，因此大型矢状窦旁脑膜瘤血液循环丰富、肿瘤体积较大，累及矢状窦周围的皮质静脉以及颅内的大血管等，导致手术完全切除肿瘤的难度加大。而该种肿瘤所在位置较深，其手术风险性极高，若术中稍有偏差，就有可能导致患者复发率或致残率增加，甚至造成患者死亡。因此，在手术过程中，不仅要妥善处理受到侵袭的矢状窦，还必须保护好中央沟静脉及中央区的脑组织。

常规开颅手术是以整块切除为原则，其严重影响中央沟静脉及功能区脑组织的完整性，导致术后并发症发生率及复发率增高。显微外科手术是现代医学发展的产物，与传统手术相比，其手术视野清晰，可使颅内血管、神经、肿瘤充分暴露，其手术过程为先包膜内切除，再使用电刀分块、分次逐步切除肿瘤，最后通过电凝切断为肿瘤供血的动脉，因此显微外科手术能在尽可能切除全肿瘤的同时保护好颅内血管、神经及重要脑组织，使手术成功率大大提升，降低术后并发症的发生以及复发情况。本研究结果显示，观察组SimpsonⅠ级切除肿瘤的患者比例显著高于对照组(P<0.05), 观察组手术时间、术中出血量及住院时间显著优于对照组(P<0.05), 术后观察组症状改善情况显著优于对照组(P<0.05)。有研究表明，对于矢状窦旁脑膜瘤，行Ⅰ级切除肿瘤的患者其复发率为7%～9%, 行Ⅱ级切除肿瘤患者复发率为16%, 行Ⅲ级切除肿瘤患者复发率为29%。本研究观察组术后复发率3.33%, 对照组术后复发率10%, 观察组术后复发率显著低于对照组(P<0.05)。观察组并发症发生率为26.67%, 对照组53.33%, 观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05), 证实行Ⅰ级切除肿瘤其复发率更低。观察组在手术时间、术中出血量、住院时间以及术后症状改善情况均优于对照组，这可能是因为显微外科手术在显微镜下进行，其手术视野暴露更加清晰，便于术者操作，因此手术完成时间更短，术中出血更少，其恢复自然更快。显微外科手术能在切除肿瘤的同时保护好颅内血管、神经及重要脑组织，因此其术后并发症发生率及复发率低。

综上所述，对于治疗大型矢状窦旁脑膜瘤，显微外科手术能提高手术成功率，降低术后并发症发生率及复发率，其安全性高且临床疗效显著，值得临床推广应用。

[1] 姜明春, 刘锋, 吕世刚, 等. 矢状窦、镰旁巨大脑膜瘤的显微外科治疗[J]. 中华神经医学杂志, 2011, 9(22): 907-909.

[2] 周赤忠, 叶青, 付伟, 等. 矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗[J]. 中国临床神经外科杂志, 2011, 6(14): 714-715.

[3] Tomasello F, Conti A, Cardali S, et al. Venous preservation-guided resection: A changing paradigm in parasagittal meningioma surgery: Clinical article[J]. Journal of Neurosurgery, 2013, 1(1): 541-543.

[4] 王飞, 王勇, 周玮林, 等. 桥静脉位置及术中保留对窦镰旁脑膜瘤患者切除术后早期预后的影响[J]. 中国临床神经外科杂志, 2015, 6(5): 1062-1064.

[5] 易勇, 周世军, 陶裕川. 矢状窦中部窦镰旁脑膜瘤的显微外科手术疗效观察[J]. 中国医药导报, 2013, 10(24): 71-73.

[6] 刘宏建. 矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2010, 13(52): 114-115.

[7] Raza S M, Gallia G L, Brem H, et al. Perioperative and long-term outcomes from the management of parasagittal meningiomas invading the superior sagittal sinus[J]. Neurosurgery, 2010, 4(4): 689-691.

[8] 雍成明, 黄录茂, 杨代明. 显微手术切除矢状窦及镰旁脑膜瘤28例临床体会[J]. 安徽医学, 2010, 12(18): 336-338.

[9] 阿吉木·库尔班, 米吉提·沙克, 安尼瓦尔·阿不都克热木, 等. 运动区附近大型脑膜瘤的显微手术治疗[J]. 新疆医科大学学报, 2014, 1(23): 261-263.

[10] 宋启民, 程彦昊, 戴超, 等. 电磁导航辅助显微手术切除颅内海绵状血管瘤[J]. 中华显微外科杂志, 2013, 6(2): 511-513.

2017-01-11

R 739.45

A

1672-2353(2017)11-122-03

10.7619/jcmp.201711037