骨密度值评价PVP联合不同药物治疗绝经后骨质疏松性椎体骨折

杜 浩，田笑笑，郭发启，李向明，季涛涛，李同森

骨密度值评价PVP联合不同药物治疗绝经后骨质疏松性椎体骨折

杜 浩，田笑笑，郭发启，李向明，季涛涛，李同森

目的 观察经皮椎体成形术(PVP)分别联合阿仑膦酸钠(ALN)(A组)、倍美力(结合雌激素)(B组)、钙尔奇D(C组)对治疗绝经后骨质疏松性椎体骨折患者术后骨密度值变化的影响。方法 采用经皮椎体成形术联合ALN、倍美力、钙尔奇D各治疗41、35、40例骨质疏松性椎体骨折患者，观察并比较术前、术后3个月、12个月的骨密度值变化及术后再骨折和骨挫伤发生率，评价不同药物治疗后的疗效。结果 联合应用ALN、倍美力、钙尔奇D的患者术后3个月及术后12个月的骨密度值较术前均有改善(P<0.05)，A、B组患者更为明显(P<0.01)。术后再骨折和骨挫伤发生率方面，A、B组患者明显优于C组患者(P<0.05)。结论 经皮椎体成形术后联合ALN或倍美力，其综合疗效明显优于联合应用钙尔奇D。

骨质疏松；椎体骨折；骨密度；绝经后女性；椎体成形术

骨质疏松性椎体骨折在绝经后女性中是非常常见的一种骨折，属于骨质疏松的并发症，对患者的生活质量会产生严重影响。目前，经皮椎体成形术(percutaneou vertebroplasty,PVP)已在临床广泛应用，具有创伤小、见效快、并发症少以及良好的止痛效果等特点[1-2]。而术后仍有部分椎体残余痛正引起临床医师的重视[3-4]，且规范的药物治疗目前尚未得到广泛应用。我科目前常用的有阿仑膦酸钠(alendronate sodium，ALN)、倍美力、钙尔奇D。本课题对PVP术后患者分别口服ALN、倍美力、钙尔奇D的骨密度值(bone mineral density，BMD)及术后再骨折和骨挫伤发生率进行随访观察，对比评价3种药物在PVP术后患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年8月至2014年3月在我院治疗的椎体骨质疏松性骨折进行PVP手术的绝经后女性患者116例，均符合1994年世界卫生组织(WHO)制定的骨质疏松症诊断标准。按就诊先后随机分为3组，分别41、35、40例，年龄( 60.2±5.3) 岁，均排除手术禁忌证。按照随机分组原则，用随机数字表将116例受试对象随机分为3组，符合纳入标准的受试对象按事先编号逐一入组，将3组随机分为ALN组、倍美力组、钙尔奇D组，每组分别为41、35、40例，入组后单盲法连续临床观察12个月。所有患者均在入院后5 d内行PVP手术治疗，治疗前3组体质量指数、年龄、绝经时间和BMD的基线水平比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组年龄、绝经时间和身高的基线比较±s)

1.1.1 排除标准 既往使用糖皮质激素，患有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病，既往有内分泌系统疾病或伴随严重心血管疾病及恶性肿瘤病史，生化检查发现高钙血症、高磷酸盐血症者，有消化道溃疡及出血病史，近3个月使用抗骨质疏松药物治疗者。符合其中任何一项者除外。

1.1.2 纳入标准 ①自然绝经>2 a；②由轻微暴力或明显传导暴力导致骨折，所有患者均有明显的疼痛症状，无脊髓和神经受压的症状和体征；③胸腰椎X线正侧位片显示均为1个椎体呈楔形变，并且椎体压缩约1/3～2/3；④CT扫描显示患者椎体的后缘骨质完整、无椎管狭窄，MRI检查证实为新鲜骨折，体格检查无神经系统损伤的体征。

1.1.3 剔除标准 不按照研究规定的用药方案用药，因不良反应而无法继续用药而退出者，用药后有严重过敏反应者，不接受定期检查和问卷调查者，中途自动退出者。符合以上其中一项者即可剔除。

1.2 处理方法 所有患者均采用 PVP 治疗。首先进行体位复位，取俯卧位，胸部、双髂前上棘部及双踝部垫软枕，术者利用上半身重力按住病椎部，调整手术床使患者胸腰部呈过伸位，以患者能耐受为度进行复位后，再按常规进行PVP操作完成手术，术后临时应用抗生素1次，12 h可下床活动，口服西乐葆治疗3 d。ALN组：术后即给予患者口服ALN，每次70 mg，早餐前30 min站立位温开水送服，每周1次；倍美力组：每天0.625 mg，1次，无特殊情况下，不中断地进行药物治疗；钙尔奇D组：每日给予口服钙尔奇D800片剂，每次1片，每晚服用。目前我国居民饮食质量明显提高，为减少药物服用量，指导患者补钙以饮食为主，制定食谱，并经常接受阳光照射和适量运动，增强钙的吸收能力和增加体内骨钙含量。

1.3 数据采集与处理 所有患者分别于手术前、术后3个月、术后12个月监测BMD及术后再骨折发生率。BMD 测量采用的是双能X 线骨吸收法(DEXA)。该项技术是目前公认的诊断骨质疏松和骨密度测量的“金标准”。

2 结果

术前各项检查、3组间年龄、体质量指数、BMD测定均无统计学差异。术后半年C组与A、B组BMD有明显统计学差异、再骨折发生率无统计学差异。术后1 a 3组BMD均有统计学差异，其中A、B组术前及治疗后1 a有统计学差异。见表2。

表2 3组骨密度值变化比较 kg·cm-2

注：① C组与A、B组比较，BMD有统计学差异，② A、B、C 3组间两两比较，BMD均有统计学差异。

再骨折和骨挫伤方面，3组在术后治疗3个月未见有新发病例，无明显差别；1 a随访期间A组无再发骨折、有5例骨挫伤病例；B组1 例再发椎体骨折、6例骨挫伤病例；C组有5例再发骨折、10例骨挫伤病例，包括 2例椎体骨折、2 例腕部骨折、1 例髋部骨折，再骨折和骨挫伤发生率A、B组较C组差异有统计学意义(P=0.023)。见表3。

表3 3组术后1 a再骨折和骨挫伤比较 例(%)

3 讨论

绝经后的骨质疏松症(osteoporosis,OP)患者骨代谢率明显增高，骨吸收阶段使骨小梁的网状结构受损，残余骨小梁容易弯曲并易骨折。药物治疗通过抑制破骨细胞的活性和增生，减少骨吸收。有利于骨形成，增加骨密度，提高骨骼的生物力学稳定性。包括采用骨矿化药、抗骨吸收药、骨形成促进剂、锶剂等。

3.1 双膦酸盐类药物特性 双膦酸盐药物的研制已成为治疗骨质疏松中最有前景的药物，ALN为二膦酸单钠盐三水合物，能抑制破骨细胞的激活，在抑制骨吸收方面有显著效果，使成骨细胞的吸收和破骨细胞的吸收达到平衡，可减少新发骨折的概率，在临床上经常用于OP的治疗。其进入体内后大部分经肾排出体外，其余被骨组织迅速吸收，并直接与骨表面结合，当破骨细胞侵蚀骨组织的时候，会将骨表面的双膦酸盐吸收入破骨细胞体内，破骨细胞内FPP合成酶是合成细胞结构蛋白所必需的酶，双膦酸盐抑制了FPP合成酶的作用，导致了破骨细胞凋亡、无法进行骨吸收，从而达到抗OP的治疗作用。还可通过抑制成骨细胞产生的细胞因子而阻止破骨细胞修复[5]。并通过抑制破骨细胞合成和释放前列腺素、乳酸等致痛递质、炎性递质和改变骨代谢来缓解疼痛[6-7]。ALN主要出现的不良反应有服药后出现恶心、呕吐，并且有不同程度的肌肉、骨骼和关节的疼痛，以上症状在短时间内可以缓解，无严重不良反应发生，安全性较好。口服ALN有助于提高患者整体的BMD值[8-9]。

3.2 雌激素与绝经后骨质疏松 雌激素替代疗法能有效防止绝经后妇女骨丢失，保持骨量，减少骨折发生率，恢复因性激素水平下降而丢失的骨量，同时对机体有明显的镇痛作用，对已有OP的绝经后妇女也有治疗作用。雌激素能上调TGF-β的表达，促进成骨细胞前体细胞分化为成骨细胞及其功能，合成、分泌胶原与糖蛋白，形成新的骨结构；在破骨细胞，TGF-β直接抑制骨髓造血干细胞向破骨细胞的分化并诱导破骨细胞的凋亡，阻止了骨组织的吸收和溶解。另一方面雌激素抑制参与骨吸收中的细胞因子, 如IL-6、TNF-α、IL-1、GM-CSF、M-CSF的表达，降低了破骨细胞的功能，使骨吸收的能力降低。也能够直接作用于OPG/RANK/RANKL等信号通路，上述因素联合作用，共同导致了骨组织的形成和保护[10-11]。因此，补充雌激素是防治OP的有效方法。倍美力是从孕马尿中提取的雌激素混合物，其中含有50%～60%雌酮硫酸钠和20%～35%孕烯雌酮硫酸钠，其作用与雌酮、雌二醇相似，特点是口服有效，不易被肝脏灭活，且副作用小，对子宫内膜增生作用弱，并可用黄体酮对抗之。绝经期妇女最初3 a内有一个快速骨丢失的过程，雌激素替代治疗预防OP在绝经后3 a以内效果最佳，能有效地防止骨量丢失、预防骨折的发生，使其髋部、腕部、脊椎骨折发生率明显减少。

3.3 钙剂、活性维生素D的作用 其为骨代谢调节剂，对骨吸收和骨形成有调节作用，还能改善神经肌肉的协调性、反应能力、平衡能力。维生素D的含量与骨密度关系很大，研究发现机体维生素D不仅可以维持人体正常的钙化过程，而且主要是促进肠道对钙的吸收。碳酸钙D3作为矿化类制剂，它的补充可以增加骨矿盐含量，对疼痛的缓解有协同作用[12]；在治疗OP的过程中，活性维生素D是必不可少的，且维生素D已经被认为是治疗OP的基础治疗，主要作用是调节钙和磷的平衡、促进肠道钙吸收增加，并且可以减轻骨骼、肌肉的疼痛。

本研究结果显示，三者在提高骨密度值和预防再骨折方面，ALN与倍美力比钙尔奇D效果明显。前两者对比在治疗上无明显差异，考虑雌激素存在潜在的药物并发症，建议首选ALN治疗。但对于在绝经6 a内，有与绝经相关的中、重度血管舒缩症状和不适合非雌激素疗法的女性患者可首选倍美力应用。而单独应用钙尔奇D对老年女性患者的骨密度值有一定提高，改善不如前两种明显。

对于骨吸收抑制剂以及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症[13]。且药物联合应用缺乏强有力的数据支持，如何对药物组合优化还有待于进一步探讨。

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Evaluation of Combining Different Medicines with PVP in Treating Postmenopausal Osteoporotic Vertebral Compression Fractures by Bone Mineral Density

DU Hao, TIAN Xiao-xiao, GUO Fa-qi, LI Xiang-ming, JI Tao-tao, LI Tong-sen

(First Affiliated Hospital, and College of Clinical Medicine of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo observe postoperative bone mineral density values change of postmenopausal osteoporotic vertebral fractures treated by percutaneous vertebroplasty(PVP) respectively combined with alendronate sodium tablets (group A), premarin tablets (group B), calcium carbonate and vitamin D3 tablets (group C).Methods41、35 and 40 patients with osteoporotic vertebral fractures were treated by PVP combined alendronate sodium, premarin, calcium carbonate and vitamin D3 tablets respectively, the changes of bone mineral density(BMD) values, the incidence of postoperative refracture and bone contusion were observed and compared before operation, 3 months,12 months after operation to evaluate the effect of different drugs after treatment.ResultsThe BMD values were improved(allP<0.05) in groups of PVP combined with alendronate sodium, premarin, calcium carbonate and vitamin D3 tablets, respectively at postoperative 3 months and 12 months compared with preoperative , and A and B group were more significantly than C groups(P<0.01). About incidence of postoperative refracture and bone contusion, A and B group were superior to the C group (P<0.05).ConclusionThe comprehensive curative effect of PVP combined with alendronate sodium or premarin was superior to that of PVP combined with calcium carbonate and vitamin D3 tablets.

osteoporosis；vertebral fractures；bone mineral density；postmenopausal women；vertebroplasty

1672-688X(2017)02-0107-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.008

洛阳市科技发展计划项目( 1201051A-4)

2017-01-12

河南科技大学临床医学院，河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

杜浩(1972—)，男，安徽马鞍山人，博士，副主任医师，从事创伤、脊柱外科临床工作。

李同森，男，主任医师，E-mail:litongsengk@163.com

R683.2

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