快速康复在老年股骨粗隆间骨折内固定失效后人工全髋关节置换围手术期应用

王秀萍，孙瑞波，王战朝

快速康复在老年股骨粗隆间骨折内固定失效后人工全髋关节置换围手术期应用

王秀萍，孙瑞波，王战朝

目的 研究快速康复理念在老年股骨粗隆间骨折内固定失效后人工全髋关节置换围手术期的应用效果。方法 选择2014年2月至2015年4月股骨粗隆间骨折内固定失效行人工全髋置换治疗的老年患者32例，年龄(65.50±1.64)岁。术后应用快速康复理念进行护理，随访12个月。结合术前、术后髋关节功能Harris评分和术后并发症等情况进行分析。结果 32例股骨粗隆间骨折内固定失效后人工全髋关节置换手术治疗均获得成功，手术时间70～100 min，术中、术后无骨折；术后无伤口感染、肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症；住院及随访期间未出现感染、假体脱位、松动、断裂和骨折等并发症，术后Harris评分达到良好以上者30例；2例随访期间资料部分丢失。结论 快速康复理念在老年股骨粗隆间骨折内固定失效后人工全髋关节置换围手术期的应用，能明显提高老年患者住院质量，减少并发症，加快髋关节功能恢复速度。

快速康复理念；老年人；内固定失效；全髋置换；护理

股骨粗隆间骨折是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一。目前治疗以手术为主，由于老年人骨质差、合并疾病多、固定方式不当等原因易造成内固定手术失败，并引发明显髋关节功能障碍。尤其对于高龄和伴有严重骨质疏松症的患者，手术内固定失效发生率达到4%～20%[1]。人工全髋置换术(total hip arthroplasty,THA)是髋关节疾患终末有效治疗的一种重要方法。如何降低手术风险，预防并发症的发生，提高手术治疗效果，除了手术技术以外，临床护理至关重要。尤其对于二次或多次手术的老年患者，做好围手术期护理至关重要。通过合理护理快速康复，让老年患者尽快恢复站立或行走，改善患者全身机能，减少或消除长期卧床的并发症，成为降低一年期病死率的关键。自2014年2月至2015年4月对32名老年股骨粗隆间骨折内固定失效而采取人工全髋关节置换的患者采用快速康复理念进行护理，取得满意效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组32例，男性12例，女性20例，年龄(65.50±1.64)岁；首次固定方式髓外固定中髋动力螺钉(dynamic hip screw,DHS)9例，(DHS9例、股骨近端锁定板16例)25例，髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)8例，固定7例；首次骨折类型按照(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen,AO)分型，其中A1型2例，A2型30例(2型25例；3型5例)；骨不连2例，畸形愈合髋内翻者30例；DHS、锁定板髓外固定者，均出现DHS、锁定板断裂、螺钉退出；PFNA固定者出现不同程度螺旋刀片对股骨头、颈和髋臼的切割。患者主诉为髋关节疼痛、功能受限，严重影响日常生活。所有患者均患有不同程度的骨质疏松症，BMD指数(bone mineral density)-2.5～-1之间，其中合并高血压病及冠心病18例，糖尿病6例，慢性支气管炎12例。所有合并内科疾病的患者均经麻醉师、内科医师会诊，无明显手术禁忌证。全髋置换术距首次内固定的时间为12～18个月。行内固定取出人工全髋关节置换术。

1.2 围手术期护理

1.2.1 心理护理 本组患者多合并有各种基础疾病，面对二次或多次手术容易意志消沉，丧失治疗信心。对人工关节置换术不了解，容易怀疑治疗效果，易产生医患纠纷。护理人员根据患者疾病特点、年龄、个性特点，制定个体化健康教育方案，除向病人及其家属耐心讲解治疗方法的优势和成功案例，还要特别注意强调患者围手术期应激心理调整，改善患者心理应对能力，促进术后康复。

1.2.2 生活护理 入院后评估患者排便习惯，并给予适当的饮食及在床上排便指导；指导患者双下肢股四头肌等长和等张收缩锻炼，踝关节背伸和屈曲锻炼；指导患者进行深呼吸锻炼，以加强肺功能；患肢部分制动，不常规牵引，鼓励主动活动踝关节。

1.2.3 镇痛护理 超前镇痛，术前腕踝针灸联合非甾体及吗啡类药物止痛，术前禁食水6 h，必要时术前清洁灌肠。鼓励患者吹气球锻炼心、肺功能，协助排痰训练。

1.2.4 术前检查 术前检查心电图及心脏彩超、胸片检查，必要时嘱咐医生及时邀请内科医师会诊，评估患者心肺功能；糖尿病患者术前血糖控制在8～9 mmol·L-1，高血压患者血压控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。

1.2.5 术中 输入适度的林格液及营养液、注意术中保暖，冬季输入的液体加温。

1.2.6 术后 返回病房，专职护理人员用双手由患者足跟开始向近心端挤压小腿腓肠肌，促进血液循环；抬高患肢，鼓励和协助患者多做患肢主动伸屈运动。术后24 h内拔出伤口引流管，训练患者排尿后拔出导尿管。术后前2 d指导患者进行股四头肌等长等张收缩和踝关节屈伸训练，每个动作收缩保持5 s，然后放松5 s，20～30次1组，每天2～3组。术后第3天，护理人员协助患者行膝关节被动伸直训练及持续被动运动，屈髋锻炼，每日3次，每次15 min，并注意观察患者末梢血液循环、感觉运动及肢体肿胀情况，预防下肢静脉血栓形成。术后10 h给予低分子肝素钙皮下注射应用，每日1次，或口服利伐沙班结合射频电疗仪辅助应用，预防深静脉血栓形成。术后第3天，将床头摇高至30°～40°，进行半坐位锻炼深呼吸、吹气球锻炼肺功能，并运用CPM(continuous passive motion)机进行膝关节功能锻炼。术后4～7 d指导患者锻炼，指导病人床上坐起，坐在床沿，双手后撑进行髋关节伸展练习，每次小腿前踢后保持5 s，每组15～20次；每组30次，每日3～4组，但注意不宜久坐。

1.2.7 出院指导 术后大部分康复训练需要患者在家中继续进行。出院时，要对患者制定康复锻炼计划。出院前教会患者及家属训练方法，着重强调要坚持功能锻炼。在做行走锻炼时要借助双拐或助行器，术后6周应做到“六不要”：不要交叉双腿、不卧患侧、不坐沙发矮凳、坐立时不前倾、不弯腰拾东西、不在床上屈膝而坐。扶拐行走1～2个月后逐渐去拐杖，半年内勿负重、急速行走、跑步等。行走上楼时要先迈健肢，再跟进患肢，下楼时患肢先下，要慢、稳，避免激烈运动，避免急转运动，平时睡觉时将双下肢抬高，促进血液回流。定期复查，尤其在术后3、6、12个月时。

1.3 疗效评价 按照Harris评分系统评分，分析患者术前，术后1、6、12个月各项评分变化，并做X线片评价。按照Harris评分系统进行评价，总分>80为良好。

2 结果

所有患者全髋关节置换术手术均获得成功，手术耗时70～100 min；出血量800～2 100 mL，其中24例患者术中输入去白细胞红细胞成份血200～400 mL。术中未出现骨折情况；术后无伤口感染、脱位、肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮等并发症。术后随访1、6、12个月，随访期间未出现假体松动、下沉、脱位、感染等情况。术后4～7 d摄X线片后指导患者下地扶双拐站立、行走，患者获得满意疗效。Harris评分手术前和手术后差异具有统计学意义，手术后各项指标存在渐进性改善。根据总分评定，术后1 a患者达到良好以上30例，反映出较好的疗效。1例在术后3月随访时脱落，1例在术后12月随访时脱落。Harris评分结果见表1，患髋主动活动幅度情况见表2。

表1 术前和术后3、6、12个月Harris评分各项情况 分

注：①与术前相比，P<0.05。

表2 术前和术后3个月、6个月、12个月患髋主动活动幅度情况±s) 度

3 讨论

快速康复外科护理理念是近年新涌现的医学理念，是指对围手术期患者实施的一整套由循证医学证实的优化措施，可有效减少患者心理和身体遭受的创伤应激，实现促进患者顺利康复的目的[2]。作者通过临床试验也证明了本研究中术后以快速康复理念为指导，给予优质护理，受试者术后髋关节Harris评分及关节活动度均有明显改善，促进了患者功能恢复，大大提高了患者的满意度，改善了生活质量。

快速康复理念被国外多关节中心用于髋、膝关节置换术管理，可缩短住院时间、减少发生早期并发症、提高患者满意度[3-4]。对于老年患者，行人工髋关节置换术是纠正髋关节畸形、消除关节疼痛、恢复关节功能有效方法之一[5]。但老年患者普遍存在身体素质差、机体代偿能力差、合并多种其他疾病等生理特点，THA术后住院及恢复时间长、治疗费用高[6]。

围手术期快速康复护理模式，是针对性地制定护理计划，正确评估、改进护理模式，促进术后早期下床活动，减少住院时间，减少术后并发症，减轻患者经济负担，以获得满意疗效。由于二次手术或多次手术的老年患者围手术期有以下特点：①术前对于手术及手术效果产生疑虑及恐惧感；②术后因卧床小便困难，产生畏难及恐惧情绪且容易引起泌尿系感染；③长期卧床排痰不利，易出现坠积性肺炎；④术后下肢锻炼方法不正确，出现髋关节脱位、骨折、切口感染等情况。需要护理人员密切配合医生对患者进行合理快速的康复，消除患者恐惧情绪、预防并发症，解决术后生活方面不便，指导术肢功能康复，减少卧床、住院时间，促进早日康复。

在本研究中，对于原内固定取出并行人工髋关节置换术的老年患者，在术后护理中引入了快速康复外科理念，在心理护理、生活护理、疼痛护理、早期活动锻炼等方面加强护理，尤其是早期活动锻炼。作者在术后当天以及术后康复的每一个阶段都安排专职护理人给予患者全面护理，对膀胱、血栓、呼吸道、褥疮、肌肉训练等进行全面护理，大大提高了患者恢复速度，减少了术后并发症。经精心护理，所有患者均痊愈出院。住院及获得随访患者未出现术后并发症，随访期间患髋关节功能恢复良好。对于进行人工髋关节置换术的老年患者的术后护理中引入快速康复外科理念，有利于加速病人的康复进程，缩短住院时间，节省医疗费用，提高老年病人的生活质量。

[1]Niu E,Yang A,Harris AH,et al.Which fixation device is preferred for surgical treatment of intertrochanteric hip fractures in the United States a survey of orthopaedic surgeons[J].Clin Orthop Relat Res,2015,473(11):3647-3655.

[2] Kehlet H.Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery [J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(5):585-598.

[3] Den Hertog A,Gliesche K,Timm J,et al.Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty:a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern.drug consumption ,and length of stay[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(8):1153-1163.

[4] Ibrahim MS,Khan MA,Nizam I,et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty:an evidence-based review[J].BMC Med,2013,10(11):1186-1191.

[5] 刘立俊.髋关节置换术后护理及功能锻炼的探讨[J].中国保健营养(下旬刊),2013,23(4):1914.

[6] 唐孟平.人工髋关节置换术后护理[J].吉林医学,2011,32(14):2929.

Perioperative Application of Fast-Track Surgery Care to Total Hip Arthroplasty after Internal Fixation Failure of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture

WANG Xiu-ping, SUN Rui-bo, WANG Zhan-chao

[Luoyang Orthopedic Hospital of Henan Province (Orthopedic Hospital of Henan Province),Luoyang 471000,China]

ObjectiveTo study application effect of fast-track surgery care for total hip arthroplasty after internal fixation failure of elderly patients with intertrochanteric fracture during the perioperative period.MethodsThe 32 elderly patients with internal fixation failure for total hip arthroplasty, (65.50±1.64) years old with intertrochanteric fracture, were cared by fast-track surgery care. Follow-up of 12 months, There were we analyzed the effect by Harris score of preoperative and postoperative hip function, postoperative complications and so on.ResultsThe 32 patients surgical treatment were successful(operation time between 70 and 100 min) without fracture in intraoperative and postoperative. No complications happened including wound infection, pneumonia, bed sores, deep vein thrombosis of lower limbs, and no infection, prosthesis dislocation, loose, fracture, fracture and other complications appeared during hospitalization and follow-up. 30 cases postoperative Harris score reached good level. 2 cases data were lost during the follow-up.ConclusionApplication of fast-track surgery care for total hip arthroplasty after internal fixation failure to elderly patients with intertrochanteric fracture could significantly improve their quality of hospitalization, reduce complications and speed up the recovery of hip joint function.

fast-track surgery care；aged；internal fixation failure；total hip replacement；nurse

1672-688X(2017)02-0155-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.024

2017-02-09

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南洛阳 471000

王秀萍(1972—)，女，河南新安人，主管护师，从事临床护理工作。

R248.2

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