输卵管壶腹部妊娠患者血清VEGF及β-HCG水平与滋养细胞浸润输卵管壁深度的相关性研究

李莹莹, 李 彤, 李 岩

(沈阳医学院附属中心医院 妇科，辽宁 沈阳 110024)



输卵管壶腹部妊娠患者血清VEGF及β-HCG水平与滋养细胞浸润输卵管壁深度的相关性研究

李莹莹, 李 彤, 李 岩

(沈阳医学院附属中心医院 妇科，辽宁 沈阳 110024)

目的 探讨输卵管壶腹部妊娠患者血清VEGF及β-HCG水平与滋养细胞浸润输卵管壁深度的相关性。方法 对94例输卵管壶腹部妊娠患者的血清VEGF及β-HCG水平进行检测，同时对术中获取的组织学标本进行镜检，确定滋养细胞浸润输卵管壁深度分级。采用ROC曲线计算I/II级和II/III级的临界值，及其灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。结果 94例患者滋养细胞浸润输卵管壁深度包括Ⅰ级34例，Ⅱ级37例，Ⅲ级23例；血清VEGF与β-HCG水平随浸润级别升高均同步升高，各级两两比较差异均有统计学意义(P<0.001)；血清VEGF水平以309.4 pg/mL为临界值，诊断Ⅰ级与Ⅱ级的灵敏度为100%，特异度为93.5%，以429.8 pg/mL为临界值，诊断Ⅱ级与Ⅲ级的灵敏度为79.5%，特异度为84.3%；血清β-HCG水平以2497.5 mIU/mL为临界值，诊断Ⅰ级与Ⅱ级的灵敏度为91.4%，特异度为81.8%，以13187.2 mIU/mL为临界值，诊断Ⅱ级与Ⅲ级的灵敏度为72.3%，特异度为79.4%。结论 输卵管壶腹部妊娠患者血清VEGF及β-HCG水平越高提示滋养细胞浸润输卵管壁深度越深。

输卵管壶腹部妊娠；血管内皮生长因子；β-人绒毛膜促性腺激素；滋养细胞

异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是指受精卵在子宫外着床并发育的一种非正常妊娠，为妇产科临床颇为常见的急腹症之一。输卵管妊娠(tubal pregnancy,TP)在EP患者中最为多见，大概占95%以上，而TP患者其受精卵的种植部位包括有间质部、峡部、壶腹部以及伞部等，其中以输卵管壶腹部最为常见，约占全部TP患者的78%[1-2]。近年来，随着临床生殖道感染、输卵管手术、盆腔炎、辅助生殖(assisted reproductive technology,ART)、宫内节育器以及流产等病例的不断增加且患者更趋于年轻化，输卵管壶腹部妊娠的发病率也呈现出逐年升高趋势，患者在保留生育机能方面的要求也愈发普遍和强烈。早期诊断输卵管壶腹部妊娠并给予及时治疗，不仅可为其保守治疗争取到更充分的时间，而且对保留输卵管更为有利，对帮助此部分患者获得再次妊娠机会意义重大。然而在实际中我们发现，部分已接受保守治疗的患者仍可出现持续性异位妊娠，严重者甚至可发生输卵管妊娠破裂，继而不得不再次接受手术治疗[3]。患侧输卵管肌层的完整与否是输卵管妊娠经保守治疗能否获得成功的关键因素，而输卵管肌层的完整性则与滋养细胞对输卵管管壁的浸润程度密切相关，浸润越深即预示输卵管遭受的破坏越严重[4]。故准确评估滋养细胞浸润输卵管壁的深度继而选择更合理的治疗方案对改善输卵管妊娠患者预后至关重要。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)不仅是一种唯一具内皮细胞特异性的血管生长因子，而且滋养细胞也是其重要分泌细胞之一，异位妊娠及妊娠并发症患者的血清VEGF水平均会发生明显改变[5]。另有大量研究表明，血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotro-phin,β-HCG)是滋养细胞数量与活力的重要标志物[6-7]。本研究通过考察输卵管壶腹部妊娠患者血清VEGF及β-HCG水平与滋养细胞浸润输卵管壁深度的相关性，旨在为相关保守治疗提供依据降低临床持续性异位妊娠风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2016年4月在沈阳医学院附属中心医院接受腹腔镜下患侧输卵管切除术治疗的输卵管壶腹部妊娠患者94例作为本研究对象。腹腔镜下患侧输卵管切除术的手术指征包括：(1)相对大龄有子女且无生育要求；(2)患侧输卵管因妊娠发生破裂并出血，对侧输卵管正常；(3)经保守性手术不能良好止血；(4)病灶切除后残留输卵管长度不超过5 cm；(5)患者主动要求手术。纳入标准：(1)自然受孕，单胎，且符合输卵管妊娠诊断标准[1]；(2)肝、肾功能正常且无其他严重合并症；(3)术前未接受特殊治疗；(4)本次手术前有接受血清VEGF与β-HCG水平检测；(5)签署有关于本研究的知情同意书，并获得我院伦理委员会审批同意。排除标准：(1)非输卵管妊娠，或非输卵管壶腹部妊娠的输卵管妊娠患者；(2)合并有盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤等疾病或病史以及有接受过ART治疗者；(3)合并有高血压、糖尿病、心脏病、甲亢、风湿性疾病以及其他重大疾病者；(4)近期有接受含激素相关药物治疗者。本次入选的94例患者年龄20～41 岁，平均(28.6±5.7) 岁；孕龄41～54 d，平均(47.9±4.1) d。

1.2 方 法

1.2.1 血清VEGF与β-HCG水平检测：于手术当日抽取空腹晨静脉血5 mL，离心处理后分离上清液，取其中1 mL用于β-HCG测定，放置剩余样本于-70 ℃冰箱内冷藏用于后续VEGF测定。β-HCG测定采用双抗体夹心光化学法，β-HCG试剂盒购自德国DRG公司(灵敏度5 mIU/mL，批内变异系数≤10%，批间变异系数<15%)。VEGF测定采用酶联免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)，VEGF-ELISA试剂盒购自上海吉泰依科赛生物科技有限公司。两项检测均严格按照操作手册或试剂盒说明书进行。

1.2.2 组织学标本制备及镜检：留取切除的患侧输卵管并用10%福尔马林固定，视着床部位或可疑着床部位横行垂直连续切片，注意切取输卵管全层。常规石蜡包埋切片，苏木素-伊红(HE)染色。光镜下观察细胞形态及滋养细胞浸润输卵管壁深度，参照文献[8]所提供的标准分为3级。Ⅰ级：滋养细胞仅浸润输卵管黏膜层；Ⅱ级：滋养细胞浸润输卵管肌层；Ⅲ级：滋养细胞浸润整个输卵管壁达浆膜层。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 组织学标本镜检结果及血清VEGF和β-HCG水平检测结果

镜检结果显示，94例患者滋养细胞浸润输卵管壁深度包括Ⅰ级34例(图1A)，Ⅱ级37例(图1B)，Ⅲ级23例(图1C)；各级患者两两比较年龄及孕龄均无统计学意义(P>0.05)；血清VEGF与β-HCG水平随浸润级别升高均同步升高，各级两两比较差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1及图2。

A：滋养细胞仅浸润输卵管黏膜层(×100)；B：滋养细胞浸润输卵管肌层(×200)；C：滋养细胞浸润整个输卵管壁达浆膜层(×200)图1 滋养细胞浸润输卵管壁HE染色显微镜检结果Fig 1 Microscopic examination of trophoblast cell invasion by HE stain

表1 滋养细胞浸润输卵管壁不同级别患者的年龄、孕龄及血清VEGF与β-HCG水平比较

1)与Ⅱ、Ⅲ级比较，P<0.05；2)与Ⅲ级比较，P<0.05

图2 滋养细胞浸润输卵管壁不同级别患者的血清VEGF(A)与β-HCG(B)水平比较散点图Fig 2 Comparison of serum VEGF(A) and β-HCG(B) levels in patients with different levels of trophoblastic invasion in fallopian tube

2.2 血清VEGF与β-HCG的ROC曲线分析结果

Ⅰ级与Ⅱ级浸润VEGF与β-HCG的ROC曲线见图3A，Ⅱ级与Ⅲ级浸润VEGF与β-HCG的ROC曲线见图3B，血清VEGF水平以309.4 pg/mL为临界值，诊断Ⅰ级与Ⅱ级的灵敏度为100%，特异度为93.5%，以429.8 pg/mL为临界值，诊断Ⅱ级与Ⅲ级的灵敏度为79.5%，特异度为84.3%；血清β-HCG水平以2497.5 mIU/mL为临界值，诊断Ⅰ级与Ⅱ级的灵敏度为91.4%，特异度为81.8%，以13187.2 mIU/mL为临界值，诊断Ⅱ级与Ⅲ级的灵敏度为72.3%，特异度为79.4%，各浸润级别VEGF与β-HCG的AUROC、临界值、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值详见表2。

图3 各浸润级别VEGF与β-HCG的ROC曲线Fig 3 ROC curves of VEGF and β-HCG with different levels of invasion

表2 各浸润级别VEGF与β-HCG的AUROC、临界值、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值

3 讨 论

当前临床对输卵管壶腹部妊娠的常规处理方法为对患侧输卵管进行切除，这势必会导致患病妇女自然生育能力降低乃至丧失，故保留或修复输卵管的保守性手术愈发受到年轻且渴望生育患者的关注。输卵管发生滋养细胞浸润后，基于其上皮纤毛改变或炎症反应等多方面原因可致使管壁肌层结构被重塑，输卵管原有的形态与功能均可被影响甚至破坏。因此保守治疗是否对输卵管妊娠有效在很大程度上是由滋养细胞浸润输卵管壁的深度决定的，与此同时寻求到某些可于术前用于评估滋养细胞浸润输卵管壁深度的相关因子，对最终选用何种治疗方法具重要临床指导意义。

HCG是人体胎盘中的滋养层细胞在受精卵着床后分泌的一种糖蛋白激素，其包括有α、β两个亚基，由于β亚基具有相对更显著的特异性，故临床常将其作为诊断输卵管妊娠及治疗后评估疗效的重要参考指标[9]。通常在受精后7～10 d即可在孕妇的血液及尿液中检测到β-HCG，且其水平将随孕龄延长呈递增趋势，发育正常的绒毛可分泌大量β-HCG，可观察到其血清滴度出现快速上升，一般在停经10周达到峰值。然而EP患者由于发育正常的蜕膜组织比较欠缺，再加上血供相对有限致使绒毛未获得充分发育，故其血清β-HCG水平较正常功能妊娠孕妇明显偏低，动态监测结果显示为血清滴度上升速度变慢幅度减小[10]。但在血清β-HCG持续获得增高后，滋养细胞的增殖活力将同步增强，其对输卵管壁的浸润能力提高，更容易侵入至肌层。肌层则可为滋养细胞提供充足的血供及营养物质使其增殖更加活跃，如此可促进血清β-HCG水平进一步增高，易形成恶性循环。本研究结果显示，Ⅰ级浸润患者其β-HCG水平处于相对较低水平，但随着浸润等级的升高，β-HCG水平仍可升高至一个较高水平，推测即是上述原因所致。Klein等[11]经研究发现，当血清β-HCG水平>2500 mIU/mL时滋养细胞浸润肌层的可能性非常高，此时采用药物治疗失败率较高。本研究经ROC曲线分析Ⅰ级与Ⅱ级的临界值为2497.5 mIU/mL，与Klein等的研究结果基本一致。相关报道所显示的浸润浆膜层所对应的β-HCG水平值存在较大差异，如张红霞等[12]报道为(6999.33±2949.90)mIU/mL，李雪英等[13]报道为>8000 mIU/mL，而本研究Ⅲ级患者的平均水平为(14385.6±4079.5) mIU/mL，ROC曲线分析Ⅱ级与Ⅲ级的临界值为13187.2 mIU/mL。基于正常宫内妊娠和EP血清β-HCG本身通常就存在有较大交叉，故推测出现此种差异的原因可能与病例的选择有关，当然也不排除受测定方法的影响。尽管目前国内外多数学者已经确认血清β-HCG水平与滋养细胞侵入输卵管壁的深度具有一致性[14-15]，但不仅上述研究存在的差异还需进一步明确，而且本研究还观察到，通过检测血清β-HCG水平尤其对Ⅱ级与Ⅲ级预测的灵敏度、特异度也相对较低，故认为仅参考这一指标或不能完全避免误诊，最好应与其他指标联合应用。

VEGF是一种由炎性巨噬细胞、滋养细胞以及血管内皮细胞共同分泌的细胞因子。研究发现，VEGF不仅可刺激血管内皮细胞增生，同时还可促进形成新生血管，在胎儿的生长发育、胎盘血管形成以及受精卵受精和着床等方面具有重要作用，组织中VEGF表达程度在一定程度上体现了组织的血管活性[16]。EP患者主要因输卵管解剖结构与子宫内膜不同，不能形成完整的蜕膜，而胚泡发育也处于一种相对缺氧状态，可使滋养细胞代偿性合成VEGF受到直接刺激[17-18]。相关研究表明，缺氧能够促进VEGF的分泌及表达，EP患者由于缺乏子宫蜕膜支持，故易致使胎盘缺氧，VEGF表达水平升高[19]。Shifren等[20]通过研究被VEGF刺激的绒毛外滋养细胞发现其侵袭力明显加强；Rabbain等[21]发现VEGF对子宫内膜血管的增殖和通透性起着重要的调控作用；Butler等[22]认为VEGF可能参与正常妊娠胎盘的形成及滋养叶细胞的侵入。本研究结果表明，血清VEGF水平随滋养细胞浸润输卵管壁级别升高同步显著升高，各级两两比较均有统计学意义(P<0.001)；以血清VEGF水平309.4 pg/mL为临界值，诊断Ⅰ级与Ⅱ级的灵敏度高达100%，特异度为93.5%，以429.8 pg/mL为临界值，诊断Ⅱ级与Ⅲ级的灵敏度为79.5%，特异度为84.3%，效果比较理想。Rausch等[23]的研究结论认为，VEGF联合其他血清指标更能对EP做出精确诊断。

综上所述，输卵管壶腹部妊娠患者血清VEGF及β-HCG水平与滋养细胞浸润输卵管壁深度均具正相关性，水平越高提示浸润深度越深，同时发生输卵管破裂的风险也越大，可将该两项指标尤其是VEGF作为临床治疗输卵管壶腹部妊娠患者方案选择的重要血清学依据，从何合理开展保守或手术治疗，最大程度为患者保留生育功能。

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Correlation of serum VEGF and β-HCG levels with the depth of trophoblast cellsinvasion into the fallopian tube wall in patients with ampullary pregnancy

LI Yingying, LI Tong, LI Yan

(DepartmentofGynaecology,theCentralAffiliatedHospitalofShenyangMedicalCollege,Shenyang110024,China)

Objective To investigate the correlation of serum oVEGF and β-HCG levels with the depth of trophoblast cells invasion into the fallopian tube wall in patients with ampullary pregnancy. Methods Serum levels of VEGF and β-HCG were measured in 94 cases of ampullary pregnancy. Microscopic examination of surgical specimen was performed to determine the depth of trophoblast cells invasion in the fallopian tube wall. The critical values of I/II and II/ III levels were calculated by using ROC curves, and their sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were calculated. Results Pathological examination of trophoblast cells invasion revealed 34 cases of grade I, 37 cases of grade II, and 23 cases of grade III. Serum VEGF and β-HCG levels were significantly increased in association with the degree of invasion; all levels were statistically significant (P<0.001). Using 309.4 pg/mL as the critical value for the serum level of VEGF, the sensitivity of diagnosis of grade I and II was 100%, the specificity was 93.5%; with 429.8 pg/mL as the critical value, the sensitivity of diagnosis of grade I and II was 79.5%, the specificity was 84.3%. Using 2497.5 mIU/mL as the critical value for the serum level of β-HCG, the sensitivity of diagnosis of grade I and II 91.4%, the specificity was 81.8%; with 13187.2 mIU/mL as the critical value, the sensitivity of diagnosis of grade I and II was 72.3%, the specificity was 79.4%. Conclusion The higher levels of serum VEGF and β-HCG in patients with ampullary pregnancy, the deeper trophoblast cells invasion in the uterine tube wall.

ampullary pregnancy; VEGF; β-HCG; trophoblast cells

李莹莹(1983-)，女，主治医师。E-mail：11861357@qq.com

10.11724/jdmu.2017.03.09

R714.22

A

1671-7295(2017)03-0247-05

李莹莹，李彤，李岩.输卵管壶腹部妊娠患者血清VEGF及β-HCG水平与滋养细胞浸润输卵管壁深度的相关性研究[J].大连医科大学学报，2017,39(3)：247-251，262.

2017-02-17;

2017-05-17)