罗哌卡因联合舒芬太尼用于硬膜外阻滞分娩镇痛的临床效果分析

吕志排 曹静 王举 刘琼丽 连红梅

(郑州大学第三附属医院 麻醉科 河南 郑州 450000)

罗哌卡因联合舒芬太尼用于硬膜外阻滞分娩镇痛的临床效果分析

吕志排 曹静 王举 刘琼丽 连红梅

(郑州大学第三附属医院 麻醉科 河南 郑州 450000)

目的 比较不同浓度的罗哌卡因联合舒芬太尼用于分娩镇痛，拟定出最佳组合方案。方法 120例初产妇随机平均分成3组，Ⅰ组为0.05%罗哌卡因+0.25 μg/ml舒芬太尼；Ⅱ组为0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼；Ⅲ组为0.125%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，3组均行硬膜外神经阻滞+可控性镇痛(PCA)模式，双盲对照。观察指标：首剂量、起效时间、产妇满意度、下肢运动神经阻滞评分、VAS评分、第二产程时间以及分娩方式等指标。结果 Ⅰ组和Ⅱ组下肢运动神经阻滞比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但Ⅱ组镇痛效果好于Ⅰ组(P<0.05)；Ⅱ组和Ⅲ组产程时间和分娩方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是Ⅲ组发生轻微神经阻滞比例明显高于Ⅱ组(P<0.05)。结论 0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼用于分娩镇痛，效果好，运动神经阻滞轻微，是目前建议推广使用的合理剂量。

罗哌卡因；舒芬太尼；硬膜外阻滞；分娩镇痛

硬膜外分娩镇痛是一项安全、有效、成熟的新技术，广泛应用于产科[1]。随着无痛分娩理念的不断深入，“无痛分娩中国行”项目的规划实施，越来越多的孕产妇乐于接受这项新技术。1979年Revil在首届欧洲产科会议上，提出并确认硬膜外阻滞是产科镇痛最有效的方法[2]。因其具有减轻疼痛、可自由行走、降低剖宫产率等优点，包括基层医院都逐渐在临床上推广使用。罗哌卡因具有毒性低，运动-感觉神经分离的特点，因此被用作分娩镇痛的首选药物；舒芬太尼具有镇痛作用强，持续时间长的特点，因此临床上二者配伍使用，疗效确切，减少单一药物的使用剂量[3]。但是目前的研究没有显示二者的配伍浓度有统一的指导标准，本研究分别对比二者不同的浓度组合，行硬膜外神经阻滞分娩镇痛，观察临床效果以及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取120例初产妇，年龄20～30岁，足月，单胎，头位，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数<27 kg/m2，胎儿发育良好，无严重产科并发症，无椎管麻醉禁忌，无产道异常及头盆不称，自愿接受分娩镇痛且已签署麻醉知情同意书，随机分为3组，每组40例。

1.2 药物配制 按照以下浓度配制PCA电子泵，总量100 ml。Ⅰ 组药物浓度为0.05%罗哌卡因(耐乐品，阿斯利康公司生产，包装：10 mg，10 ml)+0.25 μg/ml舒芬太尼(宜昌人福药业生产，包装：50 μg，1 ml)；Ⅱ 组药物浓度为0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼；Ⅲ 组药物浓度为0.125%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼。

1.3 镇痛方法 120例初产妇进入产程活跃期，宫口开2～3 cm，常规检测BP、P、ECG、SpO2，开放上肢静脉通路，行硬膜外穿刺，头部置管2～4 cm，穿刺成功，回抽没有血液和脑脊液流出，平卧位，推注1%利多卡因3 ml，观察5 min，无明显神经阻滞和局麻药中毒征象后，3组分别给予配制好的电子泵液15 ml，分3次匀速缓慢推注硬膜外腔，每次间隔5 min，控制平面T10以下，观察镇痛效果以及是否有不良反应，接PCA电子泵，调整注药速率6～8 ml/h，bolus设定5 ml，锁定时间15 min，自由活动回房休息，必要时输液，鼻导管吸氧。若有产妇镇痛效果不佳时，嘱咐助产护士按bolus键，若发生导管连接处堵塞或者电子泵报警，及时通知麻醉医师查看，解决问题，若产妇第二产程延长，需要追加药液，则按相同浓度追加。胎儿不同时间娩出后，根据情况可拔出硬膜外导管或者继续使用，原则不超过48 h。

1.4 观察指标 ①首剂量、起效时间和产妇满意度。②下肢运动神经阻滞MBS评级(Modified Bromage Score)分别在给予首剂量后每30 min测评1次。0分=双下肢活动自如；1分=双下肢活动自如，但有麻木感；2分=只能屈膝和双脚；3分=只能活动双脚；4分=双下肢不能活动。③视觉模拟镇痛评分(VAS)第1次测评在首剂量后30 min，以后每1 h测评1次。疼痛程度为0～10分，0分表示无痛，2～3分表示疼痛可靠，3分以上表示镇痛不全，10分表示难以忍受的疼痛。④硬膜外置管至宫口开全时间、第二产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分。

2 结果

2.1 基本资料 3组孕妇年龄、身高、体质量、孕周情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组孕妇年龄、身高、体质量和孕周情况比较±s)

2.2 起效时间、第二产程时间、阴道分娩率、剖宫产率、Apgar评分 Ⅰ组和Ⅱ组比较，Ⅱ组镇痛效果好，阴道分娩率高(P<0.05)，Ⅱ组和Ⅲ组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 产妇满意度、VAS和Bromage评级 Ⅰ组产妇满意度、VAS和Bromage评级均小于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.05)；Ⅱ组和Ⅲ组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是Ⅲ组轻度运动神经阻滞率高于Ⅱ组(P<0.05)。见表3。

表2 3组起效时间、第二产程时间、阴道分娩率、剖宫产率、Apgar评分比较

表3 3组产妇满意度、VAS和Bromage评级比较(%)

3 讨论

硬膜外阻滞风险低，神经阻滞效果完善，可持续给药，成为减轻分娩疼痛的金标准，目前广泛应用于分娩镇痛麻醉[4]。局麻药的神经阻滞作用可能影响产程和分娩方式是临床上对椎管麻醉的顾忌[5]。罗哌卡因(耐乐品)是长效酰胺类局麻药，纯度高，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，特别是具有感觉-运动神经系统分离作用[6]。低浓度的罗哌卡因用于分娩镇痛不会引起产妇行走困难[7]。舒芬太尼是人工合成的阿片类药物，化学药理作用于1976年首次报道[8]，其特点是脂溶性高，镇痛作用强，持续时间强。大剂量低浓度局麻药复合舒芬太尼作为首剂量快速起效，充分镇痛后还可维持，效果确切[9]。

本研究选取罗哌卡因0.05%～0.125%和舒芬太尼0.25～0.5 μg/ml配伍使用，期望从中选出中国产妇的最佳镇痛浓度，经临床观察，0.1%罗哌卡因和0.5 μg/ml舒芬太尼组合浓度，在起效时间、镇痛效果、延长作用时间和减少副作用等方面都可以满足分娩镇痛的要求。实验中，Ⅰ组产妇的起效时间，镇痛率和满意度均低于Ⅱ、Ⅲ组，Ⅲ组加大罗哌卡因的浓度，出现轻微运动神经阻滞率高于Ⅰ、Ⅱ组，这一结果和Costa-Martins等[10]的研究基本相同，这说明在硬膜外分娩镇痛中，罗哌卡因浓度高于0.1%对运动神经的影响会加重。Everaert等[11]研究显示，小剂量舒芬太尼硬膜外阻滞能够提供良好的镇痛效果，同时恶心呕吐、呼吸抑制等副作用发生率明显降低。

分娩镇痛中发生运动阻滞会造成产妇骨盆肌肉无力和抬头旋转困难，增加器械助产和剖宫产的概率，局麻药的弥散梯度作用会使不同的浓度产生不同的运动阻滞作用，这也是3组有不同运动阻滞的原因。Capogna等[12-13]发现虽然不同浓度产程有差异，但差异无统计学意义。同时也观察到宫口开全时发生运动阻滞的产妇接受器械助产的风险升高，但在剖宫产率上无差异[14]，这提示运动阻滞和器械助产可能存在一定的联系。Fettes等[15]发现不同组新生儿脐动静脉血pH值差异无统计学意义，也没发现新生儿Apgar评分差异有统计学意义，这进一步证明了此浓度在硬膜外阻滞分娩镇痛中使用，对母婴是安全有效的。

必须注意：①麻醉前的准确评估，分娩过程中给予产妇情绪和心理上的安慰支持也是至关重要的；②产妇宫口开全2～3 cm为宜，过早有使潜伏期延长之弊，过晚则失去分娩镇痛的意义；③临床操作由专职麻醉医师担当，严格监测生命体征，助产护士观察产程，全程胎心监护，及时使用缩宫素，缩短第二产程，减少剖宫产率，力争在疼痛阻滞完善的最佳时期安全结束分娩。

[1] 王安,党金良.硬膜外分娩镇痛60例临床观察[J].山东医药,2001,43(12):12-14.

[2] Singh S K,Yahya N,Misiran K,et al.Combined spinal-epidural analgesia in labour:its effects on delivery outcome[J].Braz J Anesthesiol,2016,66(3):259-264.

[3] 张英,廖常莉,王晓斌,等.低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛效果观察[J].山东医药,2012,52(31):83-84.

[4] Heesen M,Bohmer J,Klohr S,et al.The effect of adding a background infusion to patient-controlled epidural labor analgesia on labor,meternal,and neonatal outcome:a systematic review and meta-analysis[J].Anesth Analg,2015,121(1):149-158.

[5] Lin R,Tao Y Y,Yu Y B,et al.Intravenous remifentanil versus epidural ropivacaine with sufentanil for labour analgesia:a retrospective study[J].PLoS One,2014,9(11):e112283.

[6] Roelants F,Lavand'homme P.Clonidine versussufentanil as an adjuvant to ropivacaine in patient-controlled epidural labour analgesia:a randomised double-blind trial[J].Eur J Anaesthesiol,2015,32(11):805-811.

[7] Lv B S,Wang W,Wang Z Q,et al.Efficacy and safety of local anesthetics bupivacaine,ropivacaine and levobupivacaine in combination with sufentanil in epidural anesthesia for labor and delivery:a meta-analysis[J].Curr Med Res Opin,2014,30(11):2279-2289.

[8] Xing J J,Liu X F,Xiong X M,et al.Effects of combined spinal-epidural analgesia during labor on postpartum electrophysiological function of maternal pelvic floor muscle:a randomized controlled trial[J].PLoS One,2015,10(9):e 0137267.

[9] Logtenberg S,Oude Rengerink K,Verhoeven C J,et al.Labour pain with remifentanil patient-controlled analgesia versus epidural analgesia:a randomised equivalence trial[J].BJOG,2017,124(4):652.

[10]Costa-Martins J M,Dias C C,Pereira M,et al.Effects of local anesthetic on the time between analgesic boluses and the duration of labor in patient-controlled epidural analgesia: prospective study of two ultra-low dose regimens of ropivacaineand sufentanil[J].Acta Med Port,2015 28(1):70-76.

[11]Everaert N,Coppens M,Vlerick P,et al.Combined spinal epidural analgesia for labor using sufentanil epidurally versus intrathecally:a retrospective study on the influence on fetal heart trace[J].J Perinat Med,2015,43(4):481-484.

[12]Capogna G,Stirparo S.Techniques for the maintenance of epidural labor analgesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2013,26(3):261-267．

[13]Leo S,Oeampo C E,Lim Y,et al.A randomized comparison of automated intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patient-controlled epidural analgesia for labor and delivery[J].Int J Obstet Anesth,2010,19(4):357-364．

[14]Patkar S,Vora K,Patel H,et al.A comparison of continuous infusion and intermittent bolus administration of 0.1% ropivacaine with 0.000 2% fentanyl for epidural labor analgesia[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(2):234-238．

[15]Fettes P D,Moore C S,Whiteside J B,et al.Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour[J].Br J Anaesth,2006,97(3):359-364.

Clinical effect on the epidural labor analgesia with ropivacaine and sufentanil

Lv Zhipai，Cao Jing，Wang Ju，Liu Qiongli，Lian Hongmei

(DepartmentofAnesthesiology，theThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

Objective To compare the labor analgesia effect of different concentration of ropivacaine and sufentanil, and to research the best combination scheme. Methods 120 primiparas were divided randomly and averagely into three groups, group Ⅰ: ropivacaine 0.05% plus sufentanil 0.25 μg/ml, group Ⅱ: ropivacaine 0.10% plus sufentanil 0.50 μg/ml, group Ⅲ: ropivacaine 0.125% plus sufentanil 0.50 μg/ml. All patients were given epidural anesthesia plus PCA pattorn with double-blind comparative study. The first labor dosage, time of taking effect, satisfactory of parturients, modified bormage scores (MBS), visual analogscale(VAS), duration of the second stage of labor and mode of delivery were recorded. Results Compared group Ⅰwith group Ⅱ, the degree of motor block were not different(P>0.05), but the analgesia effect was significantly higher in group Ⅱ than group Ⅰ(P<0.05). Compared group Ⅱ with group Ⅲ, the stage of labor and mode of delivery were not different(P>0.05), but rate of mild motor block of parturients was remarkably higher in group Ⅲ than group Ⅱ(P<0.05). Conclusion The effect on Ropivacaine 0.10% plus sufentanil 0.50 μg/ml for epidural labor analgesia is good, motor nerve block is slight, and it recommended as the current use of reasonable dosage.

ropivacaine；sufentanil；epidural block；labor analgesia

河南医学科技攻关计划普通项目(201403101)。

R 614

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.10.006

2017-01-06)