儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速的诊断

李志强，魏经汉

• 病例报告 •

儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速的诊断

李志强1，魏经汉1

儿茶酚胺敏感性室性心动过速（Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是一种少见的遗传性恶性心律失常。以运动或情绪激动诱发的双向性或多形性室速为特征，不伴结构性心脏病和QT间期延长[1]，严重者可进一步发展为室颤而引起晕厥甚至猝死，是青少年发生心源性猝死的重要病因之一[2]。目前已经确定与CPVT有关的突变基因有RyR2[3]和CASQ2[4]，RyR2和CASQ2基因的突变使RyR2通道蛋白出现异常，引起心肌细胞肌质网持续缓慢地释放Ca2+，而这在儿茶酚胺的刺激下会更加明显，从而使心肌细胞内钙离子超载，引起心肌细胞延迟后除级（DAD），进一步诱发有生命威胁的室性心律失常。

1 病例

患者女性，23岁，主因“间断性心慌、胸闷16年，加重1月”入院。16年前因惊吓后出现晕厥，持续1 h后缓解，不伴抽搐及大小便失禁。于当地医院诊断为“心律失常 室性早搏”，经药物（具体用药不详）治疗后缓解，间断治疗8年余。5年前因吵架再次出现晕厥，未行处理，之后常因情绪激动或劳累，出现心慌、胸闷、伴胸前区疼痛，但未再发生晕厥。1月前再次因吵架发生晕厥，于当地医院就诊，诊断为“心律失常”，家族中无类似病史和心脏猝死史者。3年前婚前体检发现乙肝病毒阳性，2年半前出现腹水，于当地医院住院治疗半月后好转出院，半年前顺产1女，体检发现“乙肝早期肝硬化”，经治疗后好转。在外院行运动试验可疑阳性，为进一步治疗来我院。入院查体：T：36.5℃，P：67 次/min，R：18 次/min，BP：127/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心浊音界无扩大，心率67次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。相关检查：乙肝五项：HBsAg（+） 7804 COI、HBeAg（+） 4.25 COI、HBcAb（+）：0.006 COI。其余检查未见明显异常。入院心电图（图1）示：窦性心律，频发室早，QT间期延长。24 h动态心电图示：窦性心律，伴频发多源室性早搏（室早总数：66 478次）、短阵室性心动过速（共检出2504阵，最长一阵持续42 s）、QT时间延长、持续性部分导联ST-T改变、慢频率状态时U波明显、心率变异性显著高于异常。入院诊断：①心律失常：频发室早、短阵室速，心功能Ⅳ级；②慢性乙型病毒性肝炎。入院后予以口服酒石酸美托洛尔片25 mg/d，服用4 d后心电图无变化遂停用，肝硬化给予恩替卡韦分散片0.5 mg/d，复方甘草酸甘片3片，2/d，患者心慌胸闷较前好转，心电监护示窦性心律、频发多源性室早、短阵室速、逸搏心律。后作三维标测引导下射频消融术，患者为多源性室早，形态多变，标测其中一种室早，V1导联室早呈RS型，激动顺序模型显示左室间隔部局部提前最早，最早点提前参考点77 ms，起搏标测与临床室早相似，于该点及其附近放电试消融，未见室早减少，提示消融无效，之后多次进行标测与试消融，均未见室早减少，患者消融过程中胸闷等不适感明显，遂结束手术。回顾病史与心电图表现，患者初发年龄6岁，因恐惧出现晕厥，每次晕厥发作均有情绪激动等明显诱因，无结构性心脏病改变，入院后动态心电图监测到患者情绪激动时，心电图由频发室性早搏二联律转为多形性室速，在情绪稳定后逐渐转为室性早搏二联律，最后转为正常，符合CPVT的临床表现。临床诊断为CPVT。改为美西律150 mg 3/d，治疗4 d后心电监护示心律失常较前好转，但仍见频发室性早搏二联律，加用酒石酸美托洛尔片25 mg，2/d，患者症状好转后要求出院，出院诊断：①心律失常 频发室早、儿茶酚胺敏感性多形性室速，心功能Ⅱ级②慢性乙型病毒性肝炎。嘱其院外规律服用“美西律片、酒石酸美托洛尔片等药物，1月后复查动态心电图（图2）示：总心搏数98 899次、室早总数15 061次、短阵室速376次。

图1 患者入院时心电图，平均心率：100 次/min，QT/QTc：414/534，Ⅱ导联可见典型的双向形室速

图2 患者治疗1月后动态心电图记录到短阵室速改变

2 讨论

CPVT的临床表现多样化，首发症状主要以反复发作的晕厥为主，但也会出现胸痛、胸闷、心悸等不典型症状[5]，患者多在7～9岁起病，常误诊为癫痫，甚至按癫痫治疗多年。有些则误诊为血管迷走性晕厥，而未行进一步检查和治疗。CPVT大多数心脏猝死事件常发生在首发症状后10年内发生，而多项研究表明，如能早期识别和治疗，将明显降低CPVT患者的猝死风险[5-7]。

本例患者入院心电监测显示，即使静息情况下，仍存在大量室性早搏，这与CPVT静息心电图表现为正常相矛盾。刘坤等[8]在小鼠实验研究表明，乙型肝炎病毒可诱导小鼠产生抗β1-肾上腺素能受体抗体，该抗体可明显延长心肌细胞平台期时程，引起多种心律失常的发生，另外，本例患者QTc间期在静息时期间断出现延长，而在发生室速时QT间期并无延长，并未出现尖端扭转性室速的改变，不符合长QT间期综合征的特点，研究表明丙肝病毒和酒精引起的肝硬化患者心电图可出现QTc间期延长[9,10]，我们推测本例患者中出现的这些特殊情况可能与患者本身的乙肝病毒感染相关。除此之外，CPVT仍需和Andersen-Tawil综合征进行鉴别[11]，Andersen-Tawil综合征是KCNJ2基因突变引起的一种遗传性离子通道病，患者常以室性心律失常，伴QT间期延长和明显的U波，周期性麻痹，轻度面部和（或）骨骼发育异常为特征[12]。丁昌红等[13]曾报道了一例Andersen-Tawil综合征起初被误诊为CPVT的患者。本例患者面部和骨骼并无发育异常，且无周期性麻痹出现，故没有考虑该病。因为患者方面原因，本例患者未进行基因诊断。在治疗方面，我们尝试了射频消融，但失败了。Kaneshiro等[14]曾报道了首例成功消融的例子，Herron等[15]在R2R2R4996c基因敲除CPVT小鼠模型上的研究表明，浦肯野氏细胞可能是双向性室速或多源性室速的起源点，这也为CPVT患者射频消融术的治疗进一步提供了理论依据。但由于射频消融术是局麻手术，术中患者情绪紧张有可能会导致CPVT的出现，这也值得我们注意。

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本文编辑：孙竹

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