术前数字化分析在不对称乳房隆乳术中的应用

李茂群 郑丹宁 张波 余力 王健 周佳

术前数字化分析在不对称乳房隆乳术中的应用

李茂群 郑丹宁 张波 余力 王健 周佳

目的 探讨应用三维扫描仪精确测量乳房体积对选择隆乳假体型号的指导意义。方法 对拟行假体隆乳且目测有乳房不对称的患者术前行三维扫描和精确体积计算,并根据测量结果选择假体型号。结果 本组共20例患者。其中13例双侧乳房体积差为10～20 ml，双侧乳房选择了相同型号的假体隆乳；7例双侧乳房体积差为37～110 ml，选择了不同型号的假体；术前、术后双侧乳房体积差绝对值分别为（27.4±3.7）ml和（12.7±4.7）ml，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 术前应用数字化成像系统测量乳房体积可以为假体选择提供客观依据，从而提高假体隆乳术的手术效果和患者的满意度。

隆乳术；三维扫描；假体隆乳；双侧乳房不对称；数字化

据报道，人群中有高达87.8%的女性双侧乳房不对称，表现为乳头位置、下皱襞位置以及乳房体积的差异[1-4]。当乳房的对称性成为医师和寻求隆乳患者的共同目标时，精确的体积计算和数字化综合分析就显得尤为重要。自2015年4月至2016年6月，上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科选择这种数字建模的方式参与隆乳假体的决策，并对术后效果和患者满意度进行了随访。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组共20例患者。均为女性；年龄21～45岁，平均31.4岁；平均BMI为19.2。所有患者术前均有不同程度的乳房不对称，其中Poland综合征1例,胸廓不对称2例，其余17例目测双侧乳房有体积差异，但无明显的胸廓轮廓差异，无乳房下垂，无假体隆乳、乳房注射物取出、乳房肿物切除术史。

1.2 三维扫描 选用VECTRA XT3D成像系统（Canfield公司，加拿大）摄取胸廓影像，根据识别出的定点情况自动生成体积测量。扫描环境要求在密闭、无强光照射的房间，患者保持直立位，上臂外展45°。选择breast sculptor模块，在自然呼气末采集图像。

1.3 假体选择策略 假体选择的步骤见图1。

1.4 手术方法 采用全身麻醉腋窝入路传统盲视法行胸大肌后假体隆乳术。手术流程参见《常用乳房整形美容手术——实例分析图谱》[1]。术中按照下皱襞保持一致的原则放置假体。无论是选择不同还是相同体积的假体，下皱襞的位置都要保持一致，先确定一侧乳房的下皱襞，再在同一水平确定另一侧乳房下皱襞，以确保新乳房位置一致。由于下皱襞边界位置和宽度是影响乳房体积数值的因素之一，因此，把假体放置在同一下皱襞水平也在一定程度上消除了部分乳房不对称的差异。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0进行统计学分析，乳房体积采用±s表示，术前和术后体积差异采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 假体体积决策流程[*本组病例均选择曼托假体（美国强生公司），圆形假体相邻型号体积差为25 ml，解剖形假体相邻型号体积差为30～35 ml]

2 结果

2.1 随访结果 本组共20例患者，随访6～12个月，平均8.4个月；患者对手术效果很满意13例（65%），满意6例（30%），一般1例（5%）。

2.2 乳房体积测量结果 三维扫描测量结果显示13例患者双侧乳房体积差为10～20 ml，双侧乳房选择了相同型号的假体；7例患者双侧乳房体积差为37～110 ml，选择了不同型号的假体。术前、术后双侧乳房体积差绝对值分别为（27.4±3.7）ml和（12.7±4.7）ml，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 并发症 术后2例发生并发症。其中腋下血肿1例，予局部麻醉清创止血，患者术后满意；乳头乳晕感觉减退1例，随访7个月后逐渐恢复，效果满意。无感染，假体位置不正、渗漏，包膜挛缩等并发症发生。

3 典型病例

患者女性，25岁，目测双侧乳房存在体积差异。患者希望通过放置不同体积的假体矫正。查体示左侧乳头、乳房下皱襞过高，左侧乳房体积略小。于选择假体时考虑放置270 ml和235 ml假体，但需要精确计算乳房的体积。三维扫描显示左侧乳房体积为65 ml，右侧乳房体积为87 ml，体积差为22 ml。因患者选择解剖形曼托CPG 332系列假体（美国强生公司），故选择相同型号假体。最后与患者商定选择235 ml假体。术中设定新下皱襞在同一水平线，确保了乳房底盘位置和范围的对称，同时也补充了左侧乳房下极略有不足的问题，使两侧乳房更对称。术后6个月采用三维扫描测量双侧乳房体积，左侧291 ml，右侧307 ml。见图2。

4 讨论

乳房的对称性是乳房美学的主要指标。乳房外形不对称的表现包括乳头高低、乳房下皱襞高低、胸廓轮廓差异以及乳房体积的差异。有学者将乳房不对称分为7种亚型，包括双侧发育不良伴不对称（Ⅰ型）；单侧发育不良、对侧体积正常（Ⅱ型）；单侧乳房肥大、对侧体积正常（Ⅲ型）；双侧乳房不对称，明显肥大伴下垂（Ⅳ型）；双侧乳房哺乳后乳房下垂（Ⅴ型）；Poland综合征等造成的单侧乳房未发育（Ⅵ型）；双侧不对称性乳房萎缩伴下垂，乳房体积量不足（Ⅶ型）[5]。Rintala和 Nordstrom[3]按病因将其分为综合征、新生儿感染、青春期前创伤(包括手术、放射治疗等)以及单纯发育不良和肥大类型。有假体隆乳主诉和指征的病例多为综合征型（如Poland综合征），单侧乳房手术后的体积不足或缺失，单纯发育不良、部分胸廓轻度畸形病例。在乳房不对称的表现中，除了乳头位置差异，其他都可以通过置入不同体积假体获得不同程度的改善。而胸廓的不对称在置入假体后，往往也会得到很好的视觉效果改善。因此，假体隆乳成为矫正乳房不对称的方法之一。本组20例患者中，均有不同程度的乳房不对称，包括轻度乳房不对称13例、重度乳房不对称4例、Poland综合征1例、伴胸廓不对称2例，包括了临床常见的乳房不对称种类，样本具有代表性。我们的结果显示，通过术前三维扫描可以精确分析患者乳房体积差异，从而指导假体选择，对改善患者乳房不对称情况具有重要的意义。

图2 25岁女性，双侧乳房置入235 ml解剖形曼托CPG332假体隆乳 a,b.术前 c,d.术后6个月 e,f.术前三维扫描 g,h.术后6个月三维扫描

选择假体的策略有很多，如特贝茨的High Five乳房假体决策系统、Mentor Body Logic System基于乳房测量的假体选择流程[4]。这些决策流程涉及的参数均包括乳房预期体积、乳房现有体积、乳房宽度、软组织厚度、皮肤软组织弹性等。以上两种假体选择策略对乳房体积估测都较为主观，很大程度上取决于医师的经验和习惯。由于工业化生产的假体相邻型号相差20～40ml，当两侧乳房体积差异较大时，放置不同型号的假体可以缩小体积差值；而差异较小者则没有对应的假体可以纠正。所以，体积差值在临界状态时需要精确测量乳房体积才能决策是选择相同型号假体，还是体积相差一级的假体。此时，精确的体积测量尤为重要，三维扫描的优势也能体现出来。

除体积外，还有很多因素是假体选择前需要兼顾的。一是动态测量参数，如皮肤弹性、软组织延展度。特贝茨的High Five乳房假体决策系统中的乳头前拉程度，Mentor Body Logic System的乳头到下皱襞延展距离都属于动态测量参数，需要凭借体检、触诊来完成，不能由三维数字化替代。延展度越好允许放置的假体突度越高。二是患者主观意愿的因素，如预期乳房体积。当体积符合患者的意愿但超出乳房能容纳的程度时，需告知患者不建议放置或告知软组织萎缩变薄等手术风险。关于选择圆形还是解剖形假体，与患者意愿有关，与体积测量无直接关系。因此，需要特别注意的是，三维扫描改进的只是乳房体积测量环节的操作，而不能替代其他参数分析的方法。

三维扫描和测量的精度和可信度已有报道和共识[6]。其缺点是仍有主观操作环节，如选择乳房标志点，所以需要测量者具有基本的培训和操作经验，以减少因不当操作带来的系统误差。乳房对称性在不同的坐标系里有所不同，因此扫描仪拍照时乳房中线与Y轴平行很重要，乳房中线和乳晕所在垂线务必与标志线对齐[7-8]。其他扫描仪也同样需要遵循各自的坐标定位原则才能保证数字模型的准确性。呼吸可对胸廓轮廓产生影响，同时也间接影响乳房体积计算的参考平面。本组病例的乳房标志点是于拍摄前在体表做好标记，目的是为了消除屏幕视觉误差。因乳房形态随体位变化而改变，其体积的测量标准一直未建立。有很多学者陆续报道了测量乳房体积的方法，包括医学成像技术、几何测量仪、水驱技术、乳房管型化测量等[9-11]。但以上方法由于精确性或可操作性不足，临床应用并不广泛。笔者曾使用乳房体积测量器方法测定双侧乳房体积上的差异[12]，此方法操作方便，使用成本低，为乳房不对称患者的治疗提供了较大帮助，但精确度不高；Chen等[13]通过乳房CT扫描和三维重建的方式进行体积的测量，结果相对准确，但增加了患者接触射线的频率，且三维重建过程复杂。本研究采用的VECTRA XT 3D成像系统是属于站立位数字建模的方式，在数字模型基础上进一步测算乳房的体积，使乳房体积差异的纠正更加有据可依。

三维扫描在整形外科的科研和临床应用空间正在迅速拓展[2]。除了乳房体积的精确测量，三维数字模型的可视化为临床提供了影像资料，让患者对术后的效果有了直观认识，方便患者和医师共同做出临床决策，大大地提高了患者的满意度。建议所有病例常规使用三维数字化模型存档，对于临床研究可以提供客观的资料。决策环节的专业性对提升患者体验也有正面的作用，当术后仍有不可纠正的乳房不对称时也更容易被患者理解和接受，减少医患矛盾。另外，三维数字模型可精确计算体积的差异，在乳房再造估算体积、脂肪移植计算成活率方面等都有很好的参考价值[6]。但VECTRA系统仍存在可改进的空间，如在测量时能够减少主观标定坐标的环节，将大大降低测量误差，提高测量的可信度和精度。

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3D scan and volume calculation of asymmetry breast for implant chosen

LI Mao-qun,ZHENG Dan-ning,ZHANG Bo,YU Li,WANG Jian,ZHOU Jia.(Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China)

ObjectiveTo explore the significance ofaccurate measurement ofbreast volume by 3D scan in selecting breast augmentation models.MethodsThe patients with breast asymmetry underwent breast augmentation.3D scanning and accurate volume calculation were performed before the operation.The prostheses were selected according to measurement results.ResultsTwenty patients were admitted in this study.There were 13 patients with bilateral breast size difference of 10 ml to 20 ml.They chose the same type of bilateral breast implant.Other patients with bilateral breast size difference of 37 ml to 110 ml chose a different type of bilateral breast imp lant.The absolute value ofbilateral breast volume difference between pre-and postoperation was(27.4±3.7)ml and(12.7±4.7)ml,respectively.The difference was statisticallysignificant(P＜0.05).ConclusionBreast volume measurement bydigital imagingbefore surgerycan providean objectivebasisforprosthesisselection.Itimprovestheeffectsofsurgeryand patients′satisfaction with breastprosthesisimplant.

Breast augmentation;Three-dimensional scanning;Breast prosthesis implant;Breast asymmetry;Digitization

ZHENG Dan-ning,Email:zhengdan218@hotmail.com

2016-12-01）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.004.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.004.

上海交通大学医学院附属第九人民医院 整复外科，上海200011

郑丹宁，Email:zhengdan218@hotmail.com

本文引用格式：李茂群,郑丹宁,张波,等.术前数字化分析在不对称乳房隆乳术中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2017,28（1）：12-15.