攻克技术难点，促进血管外科全面发展

凌寒

2017年5月6日，在“第六届西北血管论坛暨第12届长安血管论坛”上，安徽医科大学第一附属医院普外科副主任、血管外科主任朱化刚教授作了题为《破裂性主动脉疾病救治绿色通道的建立与思考》的专题学术报告，其系统、详尽的报告内容得到了与会专家的高度评价和赞赏。

据记者了解，从事普外科工作30余年的朱化刚教授，为了医院学科发展的需要，真正介入血管外科专业工作不到10年时间，可以说是“半路出家”；但他在临床诊疗工作中，始终关注学科前沿信息，经过长期的探索和努力，目前除了擅长普外科各类疾病的诊治外，在血管外科方面已积累了较为丰富的临床经验，近年在院内率先独立成功开展急、慢性主动脉夹层和腹主动脉瘤腔内隔绝术、大隐静脉曲张微创手术、特殊内脏动脉瘤手术等。因此，本刊记者就如何解决主动脉疾病腔内治疗技术难点等问题，对朱化刚教授做了独家专访。

术前精心规划是手术成功的关键

采访一开始，朱化刚教授首先说：“随着现代影像学技术的发展及广大医生对该疾病的理解和认识的提高，主动脉疾病检出率越来越高；因主动脉疾病大多起病急、进展快、死亡率高，因此也越来越受到重视。”

谈及他长期研究的胸主动脉腔内修复术（TEVAR）及腹主动脉腔内修复术（EVAR），朱化刚教授表示，这是目前主动脉病变手术治疗中常用的方式。随着医生经验积累及腔内器具材料的不断改进和完善，腔内治疗技术已经取得了巨大发展；其最大优点是创伤小，无需开胸或开腹。由于其微创的特点，越来越受到患者和医生的青睐甚至首选；但腔内治疗技术也存在很多问题。因为个体差异，目前现有的耗材和技术还不能满足所有患者的要求。

朱化刚教授强调说：“术前是否精心规划是手术成败的关键因素，因此要做到术者脑中有手术效果图、有具体‘施工图。”术前规划首先是术前评估，包括：心、肺、脑、肾、肝功能指标的测定；病因学检测包括自身免疫性疾病、感染性动脉瘤等。全主动脉薄层CT扫描是腔内修复规划和实施成功与否的关键。影像应包括自颈动脉根部至股总动脉分叉，通过CTA可以了解胸/腹主动脉病变的性质，病变累及范围，病变的严重程度（有无胸腔积液及内脏肢体缺血），夹层真假腔的判断；进行腔内修复相关的测量，其中包括病变长度/直径；近远端瘤颈长度/直径、夹层破口的位置、成角/扭曲、髂股动脉通路直径、侧支血管开口位置等；进而对腔内修复入路进行选择、方案的制定。

关于支架的选择，朱化刚教授认为，不同厂家的支架有不同的特点，应根据病变的特点（如病变性质、弓的形态等）来选择合适的支架。支架直径方面，对于动脉瘤，支架放大率在20%左右，对于主动脉夹层和壁间血肿，支架放大率不宜过大，建议以不超过10%为好，多数夹层病例最好选择直径近大远小的锥形支架。

主动脉夹层及胸主动脉瘤的

手术规程

关于主动脉夹层及胸主动脉瘤，朱化刚教授阐述说，目前胸主动脉腔内修复术（TEVAR）主要应用于治疗Standford B型夹层，而非复杂性B型夹层（不具有近期致命危险因素）在以往的外科规则中是应当保守治疗的，但近年来随着对主动脉夹层认识的深入，治疗观念也发生一定的变化。

他表示，现在的医学证据已经表明：无论TEVAR治疗复杂性还是非复杂性B型主动脉夹层较传统的外科治疗都有更好的安全性；对复杂性B型夹层更应积极进行TEVAR治疗。对非复杂性B型夹层，保守治疗与TEVAR治疗有相似的并发症和中远期生存率，但TEVAR术后显然更能获得良好的假腔血栓和主动脉塑形。夹层形态学可以作为评估TEVAR术后效果的重要指标。急性夹层病例的手术时机一般在发病1到2周后实施，如果有诸如大量胸腔积液、循环不稳定、内脏或下肢缺血表现，应紧急手术。

在技术层面，TEVAR更适合治疗具有良好近（远）端锚定区的B型夹层，但对于裂口临近重要分支动脉的夹层在技术上仍存在一些问题。突出问题是没有良好的锚定区而出现的内漏并发症，尤其是近端。尽管诸如“烟囱”“开槽”“开窗”“分支”等腔内技术和杂交技术（如左侧颈总-锁骨下转流、右颈-左颈-锁骨下转流等）创造了新的锚定区，但这些技术临床证据的积累仍需要时间，也急需设计和制作新的适合跨越主动脉弓的支架型血管以满足复杂形态学要求。A型夹层由于更糟糕的錨定区血管条件和裂口的特别部位，只有极少病变可能更好适合目前器材，绝大部分仍然是TEVAR的禁忌证。左锁骨下动脉部分或全部封闭可以延长近端锚定区，因而得到了广泛应用。多数情况下左锁骨下动脉是可以封闭的，当左侧椎动脉为优势动脉或两次颈动脉狭窄或闭塞，瘤体长需要长段隔绝降主动脉时，最好保留左锁骨下动脉。判断夹层的真假腔也是手术成功的基本条件之一。从术前精确的影像学检查获得主动脉夹层的立体构形后可减少术中导丝操作的盲目性，颈左肱动脉插管造影，可有效地避免造影前相对盲目的从股动脉穿刺逆行上导丝对夹层假腔可能的干扰，术中从股动脉插管，造影导管成袢上行，边走边造影可以减少导丝进入假腔的机会。对于真腔狭小或降主动脉严重扭曲的主动脉夹层患者，可应用裸支架技术，可以有效地预防腔内支架远端再发生主动脉夹层。

朱化刚教授进一步解释说，局限性真、假性胸主动脉瘤的TEVAR技术较夹层优越的解剖条件是锚定区没有夹层。对于没有内漏的局限性主动脉真性动脉而言，通常预示有良好的中远期效果。胸主动脉瘤的TEVAR技术同样面临主动脉弓上分支血管的挑战。结合腔内或外科重建分支血管的杂交手术在逐渐被应用。

在解析腹主动脉瘤的手术规程时，朱化刚教授认为，EVAR目前已成为腹主动脉瘤（AAA）的主要治疗手段，从现有的循证医学证据来看，EVAR能够防止瘤体破裂、降低瘤体相关性死亡、提高患者生存率。在手术创伤、围术期死亡、术后恢复等方面与传统外科相比有一定优势。

他还认为，在手术层面，EVAR技术正全面走向成熟，表现在产品的不断改进和适应症的逐步拓宽。来自远端锚定区和输送径路血管的挑战越来越少。相反，近端锚定区条件已成为影响EVAR效果的突出问题。“开窗”“分支”支架型血管是EVAR技术中的巨大创新，解决了近端瘤颈过短的EVAR问题，而且在全球范围内已经取得了一定的经验，是目前主动脉腔内修复术的技术热点之一。但这些经验仍是初步的，“开窗”“分支”支架型血管在技术上仍受到必须个体化定制和并不适合严重主动脉弯曲、内脏动脉变异或有严重病变的近肾腹主动脉瘤。由于在国内定制支架存在费用高、周期长的弊端，很难得到推广应用，“烟囱”“潜望镜”等技术应运而生，但缺乏中远期随访结果。

在结束这个话题时，朱化刚教授坦言：“总而言之，主动脉疾病的微创腔内治疗技术正蓬勃发展，器材上不断革新、技术上不断改进、医学证据逐步增多，尽管在特殊病理解剖改变或特殊病因的病变等方面仍存在一些问题，但主动脉外科腔内治疗技术的发展总体前景无限光明。”

弘扬团队精神，

创建一流血管外科团队

采访前记者了解到，朱化刚教授供职的安徽医科大学第一附属医院血管外科，近年来不断追踪学科前沿，引进先进技术，加强硬件级软件建设，取得了诸多新的学科进展。

作为该科的科室主任，朱化刚教授首先介绍说：“我从事普外科工作30余年，但真正从事血管外科专业工作不到10年时间，可以说是‘半路出家。在我接手血管外科工作以来，所有工作还处于起步阶段，与省内外其他成熟的血管外科中心有着很大的差距，通过自己和全科同仁的努力，我院血管外科有了长足的发展。”

谈及当下的学科建设情况，朱化刚教授介绍道：“在国内同行专家的大力支持下，目前我们独立开展了主动脉夹层和胸腹主动脉瘤腔内隔绝术，对于复杂病例我们成功地运用了‘开窗‘烟囱‘杂交‘限制性裸支架‘交叉腿和‘轨道技术；主髂、股腘、膝下动脉闭塞球囊扩张或支架植入术；大隐静脉曲张多种治疗方式，包括小切口点状抽剥、腔内激光、腔镜下交通支结扎、透光刨吸术等；深静脉血栓的综合治疗，包括滤器置入、导管接触溶栓、球囊扩张、支架置入；血管创伤的救治；周围动脉、内脏动脉瘤的腔内治疗或开放治疗；布加氏综合征行球囊扩张、支架置入术等。这些手术的开展，几乎涵盖了血管外科的全部领域，为我们将来的发展和定位奠定了良好的基础。”

朱化刚教授坦言：“学科要发展，特别需要团队和团队精神。”他表示，血管外科是个新兴的学科，治疗理念和技术也在不断革新，只有全科医生众志成城、目标一致、团结合作，充分发挥团队精神，学科才能进步，才能发展壮大。团队精神体现在患者的接诊、术前的精心规划和讨论、手术团队建设、相关科室的紧密合作和充分沟通、围手术期的管理、资料的收集和总结、严格的随访制度等等。

谈到手术团队的建设，朱化刚教授阐述说：“手术团队是由手术医生、麻醉师、手术室护理人员和厂家技术人员组成的，要有计划地增强手术团队成员之间的沟通交流，增进彼此的了解与信赖，在工作中分工合作更为默契，对团队目标更统一明确，完成手术更为高效成功。围绕这一目标所从事的所有工作都成为手术团队建设的核心元素。手术的成功不再单单只依赖手术医生个人的技术，而是在手术医生的指挥下依靠手术团队每个成员的积极努力。因此，建设一个技术好、效率高，团结、协作的血管外科团队，对于一个医院和科室来说尤为重要，是患者在医院取得有效治疗的重要保证，也是医院在激烈的行业竞争中立于不败之地的重要条件。”

搭建交流平台，

提高全省血管疾病诊疗水平

在采访中，朱化刚教授还表示：“学科要发展，需要走出去，请进来，不断派出人员到全国各大医学中心进修学习，不断请进全国各地的一流专家来讲学和手术演示。近年来我自己也曾先后在国内外多家血管外科中心短期参观学习。我们科室不仅与国内知名血管外科中心建立了良好的合作关系，同时也和德国汉堡大学罗滕堡教学医院血管外科建立了联系，双方互派人员进修学习，构建国际学术交流的桥梁。只有做大做强，才会有更大的发展空间，才会有自己的话语权。通过我们这些年的努力，我们对血管外科的未来充满信心！”

除此之外，朱化刚教授还致力于血管疾病领域的学术交流工作。早在2015年11月，他就主持举办了首届新安血管外科论坛暨下腔静脉滤器规范化应用国家继续教育学习班。回顾起那次学术盛会，朱化刚教授介绍说：“那次会议由安徽医科大学第一附属医院血管外科主办，其初衷是搭建我省血管外科与国内外血管中心的交流平台，提高安徽省的血管疾病的诊疗水平，打造区域性血管外科中心。会议着重讨论了血管外科相关前沿热点问题；针对目前各级医院已经普遍开展的下腔静脉滤器放置相关问题进行规范化培训。从2015年11月13日到14日，历时两天。我们非常荣幸地邀请到德国汉堡大学罗滕堡教学医院Michael Feldmann、Thomas Vestring、Michael Strietzel三位教授以及省内外血管外科、影像介入、急救医学等专业数十名知名专家现场授课。会议涵盖了大血管病变、周围血管病变、开放手术与微创手术、手术器械改进及技术改良、围手术期管理、腔静脉滤器规范化应用等多个主题；精彩的病例展示与手术录播演示交相辉映；国际、国内、省内、省外专家悉数登场进行大会演讲；会场讨论与问答热情激烈；参会嘉宾、专家、代表近300人，可谓安徽省有关血管病领域的一次盛会。

前不久的 2016 年 5 月 14 日至 15 日，朱化刚教授又主持举办了首届新安血管病危重症诊治技术与进展研讨会。“其目的是为了加强我省急诊急救及血管外科领域各位同道之间的联系，促进血管病危重症诊治水平的提高。会议由我们安徽医科大学第一附属医院急诊科及血管外科共同承办，邀请到了国内知名专家授课，旨在搭建一个我省血管病危急重症相关专业人员之间交流的平台，不仅有利于大家分享临床经验与技术，也便于深入探讨血管病危重症救治团队建设及运行中面临的各种问题与挑战。”朱化刚教授回顾说。

朱化刚教授进一步解析说：“安徽血管外科的发展起步较晚，省内各地市医院血管外科的诊疗水平差距较大。为加强我省与国内外的学术交流和提高地区的诊疗技术水平，本着‘介绍国际前沿技术，规范临床行为的宗旨，我们成功地举办了此次会议。会议现场互动氛围热烈、内容丰富。相信本次会议的成功举办不仅为我省和国内外医学中心提供一个良好的交流与合作平台，也为全省各级医院有志于血管病危重症诊治工作的同道提供了一个展示工作、学习的平台，对我省血管病诊治水平提高、学术发展及学科建设，必将起到较大的促进作用！”

專家简介

朱化刚，主任医师，副教授，硕士研究生导师，在中国医师协会血管外科专业委员会、中国医师协会腔内血管学会专业委员会、海峡两岸医师交流协会血管外科专业委员会、中国微循环学会血管病专业委员会、中国研究性医院学会血管外科等学会任职，现任安徽医科大学第一附属医院普外科副主任、血管外科主任。从事普外科临床工作34年，期间曾赴日本研修内分泌与肿瘤外科、香港大学肝胆胰中心短期学习、澳大利亚和德国等医院血管外科访问学习，擅长普外科各类疾病的诊治，尤其在血管外科、胃肠、胆胰及内分泌外科方面有较为丰富的临床经验。2008年以来在院内率先独立成功开展急、慢性主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术、重度痔PPH手术。发表论文50余篇，SCI论文6篇。现任安徽省外科学分会常委、秘书，中华外科学会脾功能与脾外科学组委员，系中华血管外科杂志等多家学术期刊编委。