经方白虎加人参汤和赤石脂禹余粮汤治疗小儿重症支原体肺炎伴重度腹泻1例经验总结

周丽

[摘要]支原体肺炎（Mycoplasma pneumonia）又称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，为“非典型肺炎”中的一种，是由肺炎支原体（MP）感染引起的、呈间质性肺炎及毛细支气管炎样改变，占儿童社区获得性肺炎的10%～40%，肺部病变呈融合性支气管肺炎、间质性肺炎，伴支气管炎，肺泡有少量炎症渗出物，并可发生灶性肺不张、肺实变和肺气肿。小儿支原体肺炎是小儿科常见病、多发病，也是危害小儿健康的常见病因，目前西医治疗并不理想，易复发。本文应用经方白虎加人参汤和赤石脂禹余粮汤治疗小儿支原体肺炎伴有重度腹泻，效果显著，用药简便、价廉。通过对这则案例的分析介绍，笔者希望能够在临床工作中准确应用经方处理疑难危急重症，增强对疑难杂症的中医辨证治疗。

[关键词]经方；白虎加人参汤；赤石脂禹余粮汤；小儿支原体肺炎；重度腹泻

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（c）-0170-03

[Abstract]Mycoplasma pneumonia is also known as primary atypical pneumonia，and condensing pneumonia，is one of atypical pneumonia，caused by Mycoplasma pneumoniae （MP），characterized by interstitial pneumonia and bronchiolitis changes，which accounts for 10% to 40% of community-acquired pneumonia in children，the pulmonary lesion showed confluent bronchopneumonia，interstitial pneumonia，accompanied by bronchitis.There is a small amount of inflammatory exudate in the alveoli，which may involve focal atelectasis，consolidation of the lung，and emphysema.Mycoplasma pneumonia in children is a common and frequently occurring disease in children，it is also a common cause of the harm to children′s health.At present，western medicine treatment is not ideal，and it is easy to relapse.In this paper，the effect of classical prescription Baihu Decoction with Ginseng combined with Halloysite and Limonite Decoction in the treatment of children with severe mycoplasma pneumonia with severe diarrhea is significant，medication is simple and inexpensive.Through the analysis and introduction of the case，the author hopes to work accurately in clinical application of classical prescriptions to deal with difficult and critical illness，and enhance Traditional Chinese medicine dialectical treatment of difficult miscellaneous diseases.

[Key words]Classical prescription；Baihu Decoction with Ginseng；Halloysite and Limonite Decoction；Mycoplasma pneumonia in children；Severe diarrhea

經方的含义包括：①汉以前临床医方著作及方剂的泛称，《汉书·艺文志》曰，“方技略”：“经方十一家，二百七十四卷。经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。”②经典医著中的方剂，是指《内经》《伤寒论》《金匮要略》中的方剂。③专指《伤寒论》《金匮要略》中的方剂，即张仲景方。《金匮心典·徐序》：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。”在中医界，经方实际上就是指张仲景《伤寒杂病论》所载的方剂。《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》，其中《伤寒论》载方113首，《金匮要略》载方205首，除去重复的38首，共计280方。《伤寒论》载药90味，《金匮要略》载药192味，除去重复的76味，共计206味。经方被誉为“医方之祖”，历代医家称其为“活人之书”，赞誉张仲景为“医圣”，经方的特点为“普、简、廉、效”。笔者从事中医基层工作10余年，积累了大量的实践与理论结合的病案。经方在临床中的应用非常广泛，尤其在一些疑难病上，经方有四两拔千斤之功！中医经常被人诟病为慢郎中，只能调理，急救是短板，通过这则病案可以看到中医不但能调理，更能够处理危急重症，关键在于辨证准确和经方的准确应用。现择取1例医案，供中医临床探讨及交流。

1病例资料

陈某，男，6岁。2016年6月16日因“突发高热（39.6℃）伴轻微咳嗽15 d”就诊。15 d前，患儿参加学校的体育活动，因出汗较多未更换衣服而受凉，当日晚间即发高热（39.6℃），家长送至附近医院中医科医师处就诊，该医师辨证为“竹叶石膏汤证”，并开具中药及退热药美林。患儿服药后，温度波动在38～40℃，咳嗽症状未见明显好转。5 d后又至该中医师处复诊，辨为“清营汤证”，予清营汤原方。患儿服一贴药后即开始腹泻，便质稀溏，高热持续，全身冰冷，尤以四肢为甚。家人不放心换至另一中医师处就诊，仍辨证为“竹叶石膏汤证”，予中药3剂，并将生石膏量增加至96 g。患儿服1剂药后，腹泻加剧，水泄不止，每天多达30余次，昼夜不分，无法自控，口渴异常，饮不解渴，持续高热（40℃左右）不退。家人送至当地儿童医院，经胸片等检查诊断为“支原体肺炎”，予住院治疗。给予抗生素阿奇霉素每日静脉滴注，同时口服思密达止泻。经治疗5 d后，患儿仍高热不退（40℃左右），口渴异常，腹泻不止，手脚冰冷，精神萎靡，住院期间复查肺部胸片及CT显示左上肺炎，左侧膈面抬高，左侧胸腔少量胸水。至此，患儿情况仍未稳定，故家长于2016年6月30日17时请余会诊。患儿四诊可见：神情淡漠，精神萎靡，气息微弱，卷缩于床，面色白，眼皮耷拉，然唇色红，舌质红，中间较深裂纹，无苔，脉浮大数，皮肤冷，手脚冰凉，不畏寒，不思饮食，水泻不止，心烦，寐不安，口渴甚，不停呼叫“口渴、要喝水、肚子胀”，每天喝水达3000 ml，但仍饮不解渴。余据“大热，大烦渴，脉浮数大，神疲乏力，气微弱”，当即辨证为“白虎加人参汤证”，但患儿腹泻不止已达数十天，甚时1 d多达30次，呈水样泻，后期几乎不能控制，呈“滑脱不禁”之症状。患儿胃纳极差，不思饮食，只欲饮水，精神萎靡，神情淡漠，气息越来越微弱，家属和院方皆很着急，期间医院还下达“病危通知书”。余观患儿身体已经因泄泻而严重脱水，电解质已严重紊乱，故遵循张仲景《伤寒论》“急当救表”，当先止泻，纠正患儿体液平衡，纠正电解质紊乱，故立即予赤石脂禹余粮汤，急煎服，处方：赤石脂30 g、禹余粮30 g。当晚22时服药约150 ml，孩子自诉太累，之后便沉沉睡去，整夜无事，直至第2天凌晨5点醒来，再服100 ml，下午13时大便，已是糊状，患儿腹泻已基本控制，此时再“救里”，清肺热，补阳气，予白虎加人参汤急煎服，处方：生石膏15 g、知母10 g、炙甘草6 g、粳米50 g、人参1根。第1次服药约20 ml，半小时后患儿诉“肚子痛”，并咳嗽加剧，突然咳出一大口黄黏浓痰，之后就渐渐未再叫“口渴”。3 h后，患儿自诉身热，摸其后背有微微出汗，至晚20时许测体温38.3℃，又加服白虎加人参汤药30 ml，至晚上21时，摸患儿手足已经回暖。期间患儿一直安静睡觉，再未叫口渴。晚上22时医生查房血氧95 mmHg，7月2日早上8时许测体温37.3度，血氧99 mmHg，咳嗽咳黄痰增加，背上微微汗出，患儿开始要吃东西。下午查血常规和C反应蛋白等均已正常。

2讨论

该患儿起因于“外感”，发病时节为芒种，主症为“高热、咳嗽”，中医诊断当属外感肺系疾病，据后来患儿的治疗可以反推出当属“白虎汤证”，由于被中医师误诊为“竹叶石膏汤证”“清营汤证”，大伤患儿正气，而致“坏病”—腹泻不止，下焦虚寒，此为表里同病，寒热夹杂之证。据《伤寒杂病论》条文：（91）伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急救里，后身疼痛，轻便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。此时应当“急当救里”，故应当先治疗泄泻。该患儿腹泻不止已达数十天，甚时1日多达30次，呈水样泻，后期几乎不能控制，呈“滑脱不禁”之症状，即《伤寒杂病论》所谓“自下利”，之前一中医师会诊后予“四逆汤”一剂，泄泻并未止住，提示患儿之泻不在中焦，当为清营汤误治之坏病，伤及营阴，损伤肾阳，致肾虚寒不能温化收涩，故大便泄泻1日多达30次，滑脱失禁，而成“自下利”，符合《伤寒杂病论》中赤石脂禹余粮方汤证。《伤寒杂病论》关于赤石脂禹余粮方的条文有：（159）伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮方主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤源出张仲景《伤寒杂病论》，主治误下后心下痞硬、下利不止者，后世医家多施用于大肠滑脱失禁之泄泻。《医方考》曰：“下之利不止者，下之虚里，邪热乘其虚，故利；虚而不能禁固，故不止；更无中焦之证，故曰病在下焦。涩可固脱，故用赤石脂；重可以镇固，故用禹余粮，然惟病在下焦可以用之。”《伤寒来苏集证》曰：“利在下焦，水气为患也。唯土能制水，石者，土之刚也。石脂、禹余粮皆土之精气所结；石脂色赤，入丙，助火以生土，余粮色黄，入戊，实胃而涩肠，总理下焦，实中宫之机也，且二味皆甘，甘先入脾，能坚固堤防而平水气之亢。”辨证准确，疗效立马显现，古代医家用“效如桴鼓”来形容经方的疗效，服药后患儿泄泻立即止住。

《伤寒杂病论》关于白虎加人参汤方的条文众多：（26）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之；（168）伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。此方立夏后，立秋前，乃可服，立秋后不可服，与之则呕利而腹痛；诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈；（169）伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微寒者，白虎加人参汤主之；（170）伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之；（221）阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愧，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之则胃中空虚，客气动膈，心中懊鏓。舌上胎者，栀子豉汤主之；（222）（接上条文）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。《伤寒杂病论》中对白虎加人参汤的条文记载有如此多条，可见，白虎加人参汤证在临床非常常见。该患儿诊时的症状可总结为“大烦热，口大渴，气微，虚烦难眠，神疲气微”，舌脉为“舌质红，舌质中间有一条较深裂纹，无苔，脉浮大数”，舌质红为内有热，舌质有裂纹为胃津液亏虚，无苔为脾胃之气亏损不复，脉浮为外感表证，脉数为实热，脉大为进，即病情正在进展当中，如不及时治疗将产生变证，故应当辨证为“外感热证，气阴两虚证”，据《伤寒杂病论》六经辨证即病当仍在阳明经气分，结合患儿曾服“竹叶石膏汤”“清营汤”而致正气受损，现有症状“神疲，气微”为阳气亏虚，故可综合辨为“白虎加人参汤证”。同赤石脂禹余粮汤一样，患儿服药后，病症立即解除，可谓“效如桴鼓”。

经方的特点为“普、简、廉、效”，药味简单，当以一至二三味组成，。通过这则病案，可以看到经方的“普、简、廉、效”。赤石脂禹余粮方仅2味药，价格才1元多；白虎人参汤仅5味药，除人参外，其余药皆不超过10元钱一贴，真正是“价廉”。近年来，国家大力提倡使用经方，其既可降低医疗费用，也可以推广中医。从经方入手，读懂经方，正确使用经方，真正突出中医特色，需要中医临床工作者去继承、摸索、总结，将中医精髓发扬广大。纵观中国医学史，笔者发现：不懂经典，不“勤求古训，博采众方”，就不能成为医学大家；不会用经方，就不能治大病。

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（收稿日期：2017-03-01 本文编辑：祁海文）