辨证针刺联合低频电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的效果评价

江兴妹+钟志锋+张维

[摘要] 目的 探讨辨证针刺联合低频电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的效果。方法 选取2013年3月～2015年9月间在我院住院治疗脑卒中后吞咽障碍患者88例，按照平均分配法分为两组，观察组和对照组每组各44例患者，低频电刺激干预应用于对照组患者，辨证针刺联合低频电刺激治疗应用于观察组患者，两组患者治疗时间1次/d，5次/周，连续治疗5周为1个疗程，随访半年。治疗前后均进行洼田饮水试验检测对比吞咽功能，观察两组治疗后及随访时治疗效果情况。结果 治疗5周后，两组吞咽功能评分较治疗前明显改善（P<0.05），两组间吞咽功能评分比较，观察组较对照组明显改善（P<0.05）；随访6个月与治疗前比较，两组吞咽功能評分改善显著（P<0.05），两组间吞咽功能评分比较，观察组较对照组明显改善（P<0.05）；随访时观察组有效率明显高于对照组，两组间比较差异明显（P<0.05）；两组治疗后与随访时组内有效率比较，无明显差异（P>0.05）。结论 辨证针刺联合低频电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，患者的吞咽状态得到明显改善，治疗效果明显高于单独使用低频电刺激干预，联合方法治疗脑卒中后吞咽障碍值得临床推广使用。

[关键词] 低频电刺激；脑卒中；百会穴；辨证针刺

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-58-04

[Abstract] Objective To explore the effect of syndrome differentiation acupuncture combined with Low frequency stimulation in treatment of dysphagia after stroke. Methods 88 patients with dysphagia after stroke in our hospital from March 2013 to September 2015 were selected and divided into observation group and control group with 44 cases in each according to average distribution method. Patients in control group were treated with low frequency stimulation intervention， and patients in observation group were treated with syndrome differentiation acupuncture combined with low frequency stimulation. All the patients in the two groups were with treatment time of 1 times / day， 5 times / week， continuous treatment for 5 weeks for a course of treatment， followed up for six months. Before and after treatment， the water test was performed to compare the swallowing function. Results after treatment and follow-up time of the two groups were observed. Results After 5 weeks of treatment， the scores of swallowing function of the two groups were significantly improved， compared with those before treatment（P<0.05）. The score of swallowing function in the observation group was significantly improved， compared with those in the control group（P<0.05）. Compared with before the treatment， the scores of swallowing function of the two groups at the six months follow-up time were were significantly improved， and the score of swallowing function in the observation group was significantly improved， compared with those in the control group（P<0.05）. When follow-up， the effective rate of obsevation group was significantly higher than that of the control group， the difference was significant between the two groups（P<0.05）. There was no significant difference of the two groups between after the treatment and the follow-up time（P>0.05）. Conclusion For patients with dysphagia after stroke treated with dysphagia after stroke， the swallowing condition is significantly improved. The curative effect is significantly higher than that of low frequency electrical stimulation alone. Combined treatment of dysphagia after stroke is worthy of clinical use.

[Key words] Low frequency stimulation； Stroke； Baihui acupoint； Syndrome differentiation acupuncture

随着我国老年人逐渐增多，在老年人群中患有脑卒中后吞咽障碍的患者约占总老年人数的30%以上，其发病率在明显升高。脑卒中后引起的吞咽障碍，常表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等[1]，严重影响患者的营养摄取、疾病康复和生活质量，是延缓患者康复进程的罪魁祸首，威胁患者生命。相关临床报道[2-3]，正常的吞咽过程从上到下主要分为口腔期、咽喉期和食管期3个阶段，口腔期和咽喉期是吞咽和呼吸共用通道，主要是在唾液分泌的帮助下，快速有效将食团送至咽部的过程，使呼吸仅有短暂中断，本病也主要是发生在口腔期和咽喉期两期，所以是我们重点治疗的关键。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍因其疗效确切可靠，但多为低频电刺激干预的单一性设计，而本研究在低频电刺激干预基础上，以辨证针刺联合低频电刺激治疗为核心，选取2013年3月～2015年9月间，我们将患者分为两组进行分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2015年9月间在我院住院治疗脑卒中后吞咽障碍患者88例，符合纳入标准和排除标准，按照平均分配法分为两组，观察组和对照组每组各44例患者。观察组患者44例，其中男21例，女23例；年龄33～82岁，平均（61.3±9.4）岁；病程6～85d，平均（55.37±8.87）d；患者病情：4例患者颅脑外伤，31例患者脑梗死，9例患者脑出血恢复期患者。对照组患者44例，其中25例，女19例；年龄32～79岁，平均（59.6±9.3）岁；病程7～89d，平均（53.57±8.74）d；患者病情：5例患者颅脑外伤，29例患者脑梗塞，10例患者脑出血恢复期患者。患者一般资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性，本次研究已经过伦理委员会通过批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：诊断符合脑血管病会议（1995年全国第4届）提出的脑卒中诊断标准；标准评定经洼田饮水试验评分为3级以上者；患者了解此次试验目的和方法，并能积极配合治疗，生命体征平稳，神志清楚；病程在3个月以内，年龄18～89岁。排除标准：不能配合治疗或伴精神失常、智力及认知功能低下患者；合并严重的心脏病等器质性病变及内分泌系统原发病患者；有咽部局部病症如溃疡、感染等；有痰湿蒙神、风火上扰者；非脑卒中引起的吞咽障碍患者。

1.3 治疗方法

两组均给予脑卒中的常规治疗，如改善脑循环和营养脑细胞等。针对脑卒中吞咽障碍患者，低频电刺激治疗应用于对照组患者，辨证针刺联合低频电刺激治疗应用于观察组患者。低频电刺激：吞咽障碍治疗仪（Vital Stim）采用美国进口生产，小电极，波幅0～25mA（±10%），波宽700ms，双向方波，连续性收缩。电极放置方法：（1）咽喉期：舌骨上方放置通道I电极1、2，甲状软骨切迹可沿正中线垂直防止通道Ⅱ电极3、4，也可在喉部两侧垂直并排放置1、2、3、4。（2）口腔期：在舌骨上方水平方向可放置通道I电极1、2，瘫痪侧脸颊部位置放置通道Ⅱ电极3、4。操作方法：接入电源打开，根据患者耐受度，缓慢增加两通道振幅。针刺治疗：咽三针（上廉泉、左右廉泉；金津、舌尖、咽后壁、玉液；太冲、合谷、太阳、四神聪、百会、印堂）。基于患者悬雍垂颜色和位置辨证配穴：若悬雍垂位置偏右，则加风池（双）、翳风（双）、水沟，以及右侧的丰隆、足三里、液门、外关、地仓、尺泽、颊车、太溪。若悬雍垂位置偏左，用长针点刺悬雍垂不必出血3～5下。患者常规消毒，先针刺以下四个穴位（太阳、四神聪、百会和印堂），得气30min后拔针；再按照顺序长针点刺穴位咽后壁、舌尖、金津和玉液，少量出血，不用做處理也不用留针，再向咽喉方向针刺上廉泉及左右廉泉用针1～1.5寸，捻转3～5下要迅速拔针；辨证配穴要最后针刺。以上两组患者治疗时间1次/d，5次/周，连续治疗5周为1个疗程，随访半年。

1.4 疗效标准

两组患者于治疗前及治疗1个疗程和6个月后随访进行评定。采用洼田饮水试验[4]：患者吞咽50mL温开水，观察有无咳嗽和所需时间情况，按照吞咽情况将吞咽功能分为5级。疗效评定[5]：痊愈，吞咽障碍消失，饮食正常，吞咽功能评定1级；显效，吞咽功能基本恢复，吞咽功能评定1级；好转，吞咽功能有所改善，吞咽功能评定 2级。无效，治疗前后吞咽功能无明显改善，吞咽功能评定3级以上。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS21.0软件包分析，计量资料以（）表示，用t检验均数比较，用χ2检验计数资料，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后吞咽功能分级情况比较

两组患者治疗前比较吞咽功能评分无明显差异（P>0.05）。治疗5周后，两组吞咽功能评分较治疗前明显改善（P<0.05），两组间吞咽功能评分比较，观察组较对照组明显改善（P<0.05）；随访6个月与治疗前比较，两组吞咽功能评分改善显著（P<0.05），两组间吞咽功能评分比较，观察组较对照组明显改善（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床疗效情况比较

治疗后和随访时观察组有效率明显高于对照组，两组间比较差异明显（P<0.05）；两组治疗后与随访时组内有效率比较，无明显差异（P>0.05）。见表2。

3 讨论

脑卒中后最常见的并发症之一吞咽障碍，是大部分患者因为持续时间长，容易引起肺部感染、导致营养不良、严重时甚至危及生命，严重影响了患者的生活质量。针刺作为中医学的传统宝典，我国数千年的医学历史积累了丰富的临床经验来治疗卒中后吞咽障碍[6-7]。中医传统辨证取穴的模式：有其“症”，辨其“证”，分其“型”[8]。正常的吞咽过程从上到下主要分为口腔期、咽喉期和食管期3个阶段[9-11]，口腔期和咽喉期是吞咽和呼吸共用通道，所以是我们重点治疗的关键。食管期不受吞咽中枢的控制。吞咽障碍治疗仪是根据神经促通技术和神经元再塑原理，促进机体吞咽功能的协调性和灵活性，局部肌肉的刺激功能得到恢复或改善[12-13]。脑卒中后吞咽障碍属中医“中风”“喑痱”“喉痹”等范畴，为本虚标实之症，本虚为肝肾亏虚，气血衰少，不能上荣以濡养舌根，以致邪阻经络喉舌之窍，出现吞咽障碍。在治法上采取醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络，取穴以手厥阴经、任督脉、足太阴经穴为主。有研究表明[14]，脑卒中后吞咽障碍患者广泛存在悬雍垂偏歪、无力、分叉、充血肿胀等形态和颜色的异常变化，但这种变化与脑卒中的病位、病性、病因、合并症、治疗以及预后等诸因素是否具有相关性，至今尚未见有报道。舌尖、舌下的金津和玉液点刺，有助于刺激舌头神经毛细血管，使舌体灵活，搅拌食物并运送食团到咽喉；合谷配太冲，可以醒脑解郁、疏肝理气、通经活血；舌三针位于下颌及喉部，喉部及舌底的神经通路可以用针刺得到刺激，局部血液循环得到改善；位于头部的太阳穴、印堂、百会和四神聪，针刺后可以益精补髓疏、醒神开窍、通阳经气血等，有效改善认知功能障碍[15]。临床结果表明，治疗前，两组患者吞咽功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗5周后，两组吞咽功能评分较治疗前明显改善（P<0.05），两组间吞咽功能评分比较，观察组较对照组明显改善（P<0.05）；随访6个月与治疗前比较，两组吞咽功能评分改善显著（P<0.05），两组间吞咽功能评分比较，观察组较对照组明显改善（P<0.05）。基于悬雍垂形色变化的辨证针刺方案联合低频电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，可以有效减少并发症的发生，提高了疗效，减轻了家庭及社会的负担。本研究结果提示治疗后观察组有效率明显优于对照组（P<0.05）；随访时观察组有效率明显高于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后与随访时组内有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。综上所述，辨证针刺联合低频电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，患者的吞咽状态可以得到明显改善，治疗效果明显高于单独使用低频电刺激干预，联合方法治疗脑卒中后吞咽障碍值得临床推广使用。

[参考文献]

[1] 许若晴，范刚启.卒中后吞咽障碍针灸治疗时机的研究进展[J].中国针灸，2012，32（11）：1054-1056.

[2] 马金娜，王再岭，宁丽娜，等.针刺结合颈部皮肤电刺激治疗脑梗死后吞咽障碍的疗效观察[J].针刺研究，2015，40（3）：238-241.

[3] 王丽，张春红，王彬彬.近年来针刺治疗中风后吞咽障碍的研究概况[J].针灸临床杂志，2015，31（4）：81-84.

[4] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[5] 国家中医药管理局脑病急症科研协作组.中风病诊断及疗效评定标准（试行）[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

[6] 刘永珍，刘远洋，段玲冲，等.辨证分型联合针灸治疗恢复期脑卒中随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2014，28（3）：27-30.

[7] 任占利，郭蓉娟.中风病证候诊断标准的研究[J].北京中医药大学学报，2014，19（4）：27-30.

[8] 陈利芳，方劍桥，陈露妮，等.基于神经解剖学的现代针灸疗法治疗脑卒中的成果与启示[J].针刺研究，2014，39（2）：164-167.

[9] 周宁，周鸿飞.针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（3）：250-251.

[10] 郑宏，朱士文，杨福.冲脉理论针刺治疗中风后吞咽障碍疗效观察[J].中国针灸，2011，31（12）：1067-1070.

[11] 程富香，陈恬.针刺廉泉穴治疗卒中后吞咽困难疗效观察[J].中国针灸，2014，34（7）：627-630.

[12] 冯卫星，李沛，闫咏梅，等.针刺治疗脑卒中后吞咽障碍45例[J].陕西中医，2015，2（1）：91-93.

[13] 赵见文，王志勇，曹文忠，等.电刺激吞咽神经肌肉联合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察（英文）[J].世界针灸杂志，2015，25（1）：19-23.

[14] 周睿娴，张春红.针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究进展[J].针灸临床杂志，2011，27（11）：67-71.

[15] 宋书昌，卢智，王志勇，等.针刺治疗脑卒中后吞咽障碍研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（12）：1511-1513.

（收稿日期：2017-01-16）