关节镜下使用腰穿针过前叉韧带导线固定膝前叉韧带下止点骨折

杨斌，杨伶，易健健，周朝晖

(萍乡市中医院骨科,江西萍乡337000)

关节镜下使用腰穿针过前叉韧带导线固定膝前叉韧带下止点骨折

杨斌，杨伶，易健健，周朝晖

(萍乡市中医院骨科,江西萍乡337000)

目的探讨关节镜下使用腰穿针过前叉韧带导线固定膝前叉韧带下止点撕脱骨折的手术方法及疗效分析。方法选取膝前叉韧带下止点撕脱骨折患者22例（男12例，女10例，年龄18～65岁），在关节镜下使用腰穿针过前叉韧带导线固定膝前叉韧带下止点骨折。结果本组22例患者随访6～10个月，平均6个月。术后X线检查显示骨折全部复位满意，均实现骨性愈合。末次随访，患者膝关节恢复活动自由，无关节松弛、关节疼痛，关节僵硬、功能障碍等表现。术后随访对其疗效评定采用Rasmussen评分标准进行评估，Rasmussen膝功能评分从术前的6.5分提高至术后的28.5分，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论在关节镜下使用腰穿针过前叉韧带导线固定膝前叉韧带下止点骨折的手术方法手术时间短，手术创伤小，固定牢靠，避免二次进关节取出固定物，减少患者痛苦及术后并发症。

关节镜；腰穿针；导线固定；前叉韧带；止点骨折

膝前叉韧带是膝关节内重要的韧带，对稳定关节具有重要作用。临床上膝前叉韧带下止点骨折具有常见性，对于这类骨折，以往临床多给予保守石膏固定、切开复位钢丝、螺丝钉内固定治疗，但传统手术创伤大、骨折块复位内固定、骨片小难以固定或失效，术后恢复时间长，膝关节粘连及僵硬发生的可能性大，且不能处理半月板损伤、易感染、需二次手术等不良临床表现[1-2]。现阶段，在关节镜技术不断发展形势下，关节镜复位克氏针固定、空心螺钉内固定、钢丝内固定、不可吸收线固定等方法在前交叉韧带下止血点撕脱骨折中取得了良好的应用效果。本院从2013年6月～2015年9月实施关节镜下使用腰穿针过前叉韧带导线固定膝前叉韧带下止点骨折22例，患者术后效果满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取萍乡市中医院2013年6月～2015年9月接受治疗的22例膝前叉韧带下止点骨折患者，其中男12例，女10例，年龄18～65岁，平均年龄（41.5±5.8）岁。病例选择方法用普通X光机及CT对患者拍片检查，均确诊为膝前叉韧带下止点骨折。依据按照Meyers-Mckeever胫骨髁间脊骨折分型方法，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例。其中合并半月板损伤患者14例，合并内侧副韧带损伤患者7例，前叉韧带上止点部分撕裂1例。

1.2 手术方法在腰麻或硬膜外麻醉下，患者仰卧，采用膝关节标准入路，插入直径4mm、30°关节镜，按序依次镜检，确认骨折的形态和程度。再从合适的入路插入刨削器，清理骨折断端的淤血块，用小弯钳复位骨折部位并用1.2克氏针临时固定。用带内芯弧线腰穿针经内侧间隙进针穿过前叉韧带根部的中后部，腰穿针到达部位后拔出内芯导入PDS线引出5号爱惜邦线。用前叉定位器在骨折块处或前外下方及前内下方内定位钻孔1～2孔，将5号爱惜邦线从孔中导出在膝下内侧打结固定，腰针拔出，检查确认骨折复位良好，清理关节腔，伤口缝合。术中对于关节内其他结构病变如半月板或者软骨损伤也要做相应的处理，术后关节加压包扎。

1.3 术后处理术后膝关节采用加压包扎，用膝可调节支具固定8～12周（具体视患者恢复时间而定）。在术后7～10天伤口拆线，3～4周内申直位固定部分负重。4～6周调节支具主动活动0°～70°逐步对患者膝关节进行活动训练，活动范围达到0°～70°：6～8周调节支具主动活动0°～90°并对膝关节进行此范围内的活动训练；8周后开始全部负重及逐步锻炼膝关节屈曲功能。12周后患者膝关节功能回复后擦除支具，并做好术后随访。

1.4 疗效评价标准[3]根据Rasmussen评分标准来评价疗效，总分为30分，根据疼痛、伸膝、行走能力、关节活动度和关节稳定性。≥27分为优，20～26分为良，10～19为可，6～9分为差。

1.5 统计学方法本次研究使用统计学软件SPSS20.0对相关数据进行处理，计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据Rasmussen评分标准术前22名患者的得分:可（10～19分）4例，所占比例为18.18%；差（6～9分）18例，所占比例为81.82%；术后22例患者3～24个随访的平均得分：优（≥27分）18例，所占比例为81.82%；良（20～26分）3例，所占比例为13.64%；可（10～19分）1例，所占比例为4.55%；具体得分见表1。术前与术后Rasmussen评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后对患者进行6～10个月的随访，Rasmussen膝功能评分从术前的6.5分提高至术后的28.5分，其中膝关节活动恢复正常患者20例，所占比例为90.91%，屈膝受限者2例，所占比例为9.09%，但患者屈膝度数在90°以上，且稳定性良好。术后本组患者切口愈合快，无伤口感染、线结松动，膝盖关节活动范围广，无骨折位移，行动能力良好具有满意的康复疗效。

表1 术前与术后Rasmussen评分对比

3 讨论

膝关节前叉止点撕脱骨折，由于前叉韧带的牵拉，骨折端不能复位。对于临床常见的Ⅱ型骨折患者是否需要接受手术治疗，存在的争议较大，但因近几年来关节镜技术在临床上应用范围不断扩大，技术水平不断提高，再加上骨折间隙容易嵌入软组织，从而对骨折复位造成不良影响，越来越多的Ⅱ型骨折患者接受了手术治疗［4]。Ⅲ型骨折会导致关节前后不稳甚至伸直受限，都需要手术治疗。因膝关节前叉止点撕脱骨折患者多伴有韧带内部塑型畸变现象，可导致其出现永久性长度增加，在治疗过程中有部分医生主张对其过度复位。传统开发手术创伤大，手术时间长，容易发生感染，骨折愈合后需要取出固定物带来二次手术等不利影响，给患者带来身体和心理上不良的影响[5]。而采用关节镜手术方式损伤小，恢复快，避免二次手术等特点已经成为治疗膝关节前叉止点骨折的主要办法之一[6]。关节镜手术可充分发挥可视的特点，清楚的看到关节内的情况。使用腰穿针穿过前叉韧带将线导出，可以避免固定线从骨折下端滑出，固定牢靠，减少对韧带的切割，可同时配合螺钉的固定。较之传统手术关节镜下使用腰穿针过前叉韧带导线固定膝前叉韧带下止点撕脱骨折的手术方法具有创伤小，复位稳定，能处理较小骨片的固定，减少感染风险，不需要二次手术，恢复快等明显优势。在实施固定前交叉韧带止点骨折块操作时采用关节镜技术，对患者造成的手术床创伤较小，临床已经确诊的骨折类型，需要详细观察并处理患者关节内气压结构的合并损伤，特别是半月板撕裂。在给予患者手术处理时需要按照患者撕脱骨块的形态、大小以及医生的操作熟练程度为其选择恰当的固定方式[7]。在治疗期间中无论是给予患者非吸收线拉出技术或者是空心钉固定技术，需要确保三维固定，并确定其强度足够，有利于患者进行早期功能锻炼[8]。本次研究中，患者在关节镜下接受腰穿针过前叉韧带导线固定膝前叉韧带下止点撕脱骨折，能够有效保证术后患者膝关节稳定性良好，研究的22例患者治疗后，Rasmussen评分优18例，良3例，随访期间无严重并发症发生。

在术后护理及康复训练中，要针对患者不同情况制定相应的训练进度方案，膝关节活动范围要循序渐进，不能一下训练过度。同时要加强自我的技术水平的提升，认真研究和学习。克服以往手术方式的不足，进一步完善该微创治疗方式，能更好的服务于患者。通过术后对患者的随访，均达到满意的治疗效果，具有较高的临床价值。

[1]李伟，杨丽娜，谢美明，等.关节镜下手术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].四川医学，2014,35(9):1150-1152.

[2]董禄彬，朱玉琴，石拥云.关节镜下手术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折12例[J].山东医药，2011,51（18）：108-109.

[3]Anne Eggers,Christoph Becker,Andre Weimann,et al. Biomechanical Evaluation of Di f ferent Fixation Methods for Tibial Eminence Fractures[J].The American Journal of Sports Medicine，2007，35（3）:404-410.

[4]何光联，朱新生，柴斌，等.关节镜下复位缝合锚钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床效果分析[J].实用手外科杂志,2014,28(3)：269-271.

[5]孙艳，张亮.关节镜下前交叉韧带下止点新鲜撕脱骨折固定方法的探讨[J].陕西医学杂志,2014，43(10):1434-1435.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.032