三甲基氯化锡中毒并发心律失常临床分析

袁经林，杨晨，赖平，邱悦群

（1.赣南医学院，江西赣州341000；2.赣南医学院第一附属医院心脏医疗部，江西赣州341000）

三甲基氯化锡中毒并发心律失常临床分析

袁经林1，杨晨1，赖平1，邱悦群2

（1.赣南医学院，江西赣州341000；2.赣南医学院第一附属医院心脏医疗部，江西赣州341000）

目的探讨三甲基氯化锡中毒并发心律失常的发病机制及其临床意义。方法对387例三甲基氯化锡中毒并发心律失常患者心电图相关资料进行回顾性分析。结果三甲基氯化锡中毒并发心律失常发生率为41.9%，严重中毒患者易并发心律失常，与患者中毒途径、时间有一定关联。患者可有不同程度的出现心律失常，主要表现为窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏、ST-T改变等。结论三甲基氯化锡致心律失常可能与低钾、窦房结及心肌异位兴奋性增高或中毒性心肌炎有关，其发生机制值得进一步研究。

三甲基氯化锡；中毒；心律失常；心电图

1 资料与方法

1.1 临床资料我们通过以“三甲基氯化锡”为关键词在万方、维普及中国知网数据库进行相关文献检索，共检索出89篇文献，去除未明确记录心电图及重复报道的文献，共有17篇文献纳入分析范围，结合本院2016年8月12日收治的1起14例三甲基氯化锡中毒患者，共收集18起共387例三甲基氯化锡中毒患者，其中15起为塑料加工引起，中毒人数为119例，男84例，女35例，死亡4例，并发心律失常71例占59.7%；2起为食用TMT污染的猪油引起，中毒人数为265例，男135例，女130例，死亡3例，并发心律失常91例占34.3%；1起为饮用三甲基氯化锡污染水源引起的中毒病例，中毒3例，男2例，女1例，心电图均正常。见表1。

表1 18起共387例三甲基氯化锡中毒心律失常汇总（n）Table1 A totalof 387 casesof arrhythm ia induced by trimethyltin chloride poisoningwere collected from 18 events（n）

1.2 方法通过万方、维普及中国知网数据库收集2017年前发表的与三甲基氯化锡中毒事故有关的文献，纳入明确为三甲基氯化锡中毒，记录心电图特点，排除可靠性差及重复报道的文献，结合本院收治的一批明确为三甲基氯化锡中毒病例，用SPSS20.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 临床表现据目前的相关报道，三甲基氯化锡中毒临床症状与中毒途径有一定关系，呼吸道、消化道途径中毒患者症状较重，皮肤途径中毒性患者症状较轻，但以经皮肤途径侵入多见。患者首先表现为全身乏力，头晕或头痛，部分患者可伴有胸闷、恶心、呕吐、腹痛、纳差、耳鸣、听力减退、视力模糊、肢体麻木、出汗、多尿等，较重者精神症状进一步加重，出现记忆力下降、反应迟钝、精神萎靡、思维迟缓、淡漠、抑郁、烦躁、易激惹，还有部分患者表现为睡眠障碍、幻觉、妄想、注意力不集中、暴怒、错构、情感障碍、虚构、行为异常等，甚至出现癫痫发作、昏迷、突发室颤、心脏骤停等可能，三甲基氯化锡中毒无特异性临床表现，容易误诊。

2.2 心电图特点文献报道的心电图特点主要表现为：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、房室传导阻滞、室性早搏、ST段下移、QT间期延长、T波低平，并出现u波等，中、重度中毒患者并发心律失常的发生率更大。

3 讨论

三甲基氯化锡中毒致心律失常显示其可能对心脏具有毒性作用，心律失常多见于中、重度中毒患者，除心脏骤停，其他心律失常一般无需抗心律失常药物治疗。对窦性心动过缓患者注意监测电解质，同时备用临时起搏器，在不使用药物的情况下，其心律失常往往随着病情的好转而逐渐恢复正常[2]。若急性三甲基氯化锡中毒已并发心律失常，则多提示乃中、重度中毒患者。尤其是窦性心动过速、窦性心动过缓、传导阻滞等往往提示病情危重，易突发心室颤动死亡，值得临床高度重视。不同的个体及种族对毒物的敏感性不同，内脏器官毒物浓度与毒物种类及接触毒物时间长短有关。大多数出现心电图改变患者，多伴有心肌酶谱增高，提示两者有一定联系。三甲基氯化锡中毒尚无特殊解毒剂,以对症、支持治疗为主。救治中应积极防治并发症,尤其注意严重低血钾、心律失常患者的监护，患者病情常变化迅速。在本院就诊的一批患者中，曾出现了无明显征兆的情况下，患者出现心脏骤停，故对于临床中毒患者积极预防心脏骤停的出现。亚急性TMT中毒与急性三甲基氯化锡中毒有一定差异，主要引起低钾血症及心脏损害，其低钾血症发生率相当高，心脏损害主要表现为心肌酶升高及心律失常的发生，心律失常以窦性心律不齐及窦缓为主[3]。

三甲基氯化锡患者主要表现为持续的低钾血症和精神神经症状，目前国内外三甲基氯化锡中毒机制的研究也主要集中在这两方面，三甲基氯化锡并发心律失常的机制研究甚少，可能机制为：（1）三甲基氯化锡具亲脂质特性，可直接损害心肌、传导组织或致中毒性心肌炎[4]，导致各种程度的房室传导阻滞，表现为窦房结冲动形成障碍，如窦性心动过速、窦性心动过缓和窦性心律不齐。有报道称在死亡病例的心脏血凝块中检测出三甲基氯化锡成分，提示其致心律失常作用可能是由心脏毒性直接引起[5]。（2）低钾血症可引起心肌兴奋性提高，出现典型的ST-T波改变和u波，诱发心律失常。TMT中毒的心电图很特别，虽然低钾血症发生率很高，但与心律失常发生率并不一致，可能低钾血症是促发心律失常的其中一个因素[6]。（3）三甲基氯化锡中毒容易导致中毒性脑病，脑心反射参与交感神经功能紊乱，交感一副交感相互关系失调是心律失常的基础之一，可引起除极和复极异常，交感神经功能失调所致Q-T间期延长可引起致命性心律失常[7]。（4）TMT是氧化磷酸化抑制剂，可以抑制所有ATP酶的活性，TMT也可抑制心肌Ca2+-ATP通道和Na+-K+-ATP通道[8]。钾离子与阴离子耦合流出，ATP敏感的胞浆膜钾通道，钠激活的钾通道及廿碳烯酸激活的钾通道开放，以上均可导致细胞外钾离子聚积而使心肌的兴奋性异常，从而奠定了心律失常的细胞及分子基础。（5）有证据表明TMT严重影响了细胞内Ca2+的代谢，而Ca2+在基因表达调控心肌细胞分裂、增值、细胞老化等方面发挥重大的生理作用[9]。（6）TMT可诱导细胞内诱生型一氧化氮合酶表达增多，引起活性氧（ROS）表达增多，从而导致心肌细胞调亡，生物电形成及传播发生障碍。

综上所述，三甲基氯化锡中毒事件在全球均有发生，中毒可对全身多脏器功能影响，它的中毒机制及病理改变未完全了解，目前国内外大部分对它中毒机制研究集中在引起低钾血症的原因和对神经系统毒性作用。临床上，三甲基氯化锡中毒患者出现心律失常较常见，且病情变化快，有致命性，它致心律失常的具体机制尚不清楚，本文仅对三甲基氯化锡中毒致心律失常的可能机制进行了探讨，还需更多的临床数据分析及相关动物实验深入研究其发生的机制。

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Clinicalanalysisof trimethyltin chloride poisoning cases complicated w ith arrhythm ia

Yuan Jing-lin1,Yang Chen1,LaiPing1,Qiu Yue-qun2
（1.Gannan MedicalUniversity,Ganzhou,Jiangxi,341000,China;2.Departmentof Cardiovascular,The FirstA ffiliated Hospitalof Gannan MedicalUniversity,Ganzhou，Jiangxi，341000，China）

Objective To investigate the pathogenesis and clinical significance of the poisoning cases induced by trimethyltin chloride complicated w ith arrhythmia.Methods The electrocardiograms of 387 poisoning cases induced by trimethyltin chloride complicated w ith arrhythmiawere reviewed.Results The incidence rates of arrhythmia induced by trimethyltin chloride poisoningwas41.9%,the severe poisoning caseswere inclined to complicatew ith arrhythmia.It is related to theways and times of poisoning.the poisoning cases induced by trimethyltin chloride could have differentdegreesof arrhythm ia,mainly for sinus tachycardia,sinusbradycardia,ventricular prematurebeat,ST-T changeetc.Conclusion Arrhythm ia induced by trimethyltin chloride poisoningmay be associated w ith low potassium,the excitability of the sinoatrial node andmyocardial ectopic increased or toxicmyocarditis,themechanism isworthy to further study.

Trimethyltin chloride;Poisoning;Arrhythmia;Electrocardiogram近年来，随着我国工业的发展，各种塑料制品应用更加广泛，有机锡作为塑料生产、加工中的热稳定剂，效果好、用量少、透明度高，但其杂质三甲基氯化锡（Trimethyl tin Chloride,TMT）属剧毒，可以经呼吸道、皮肤和消化道吸收引起中毒事故的发生[1]，本研究收集国内1998～2016年387例三甲基氯化锡中毒的病例资料，重点分析三甲基氯化锡致心律失常的发病机制及其临床意义，以期更好的指导临床。

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.003

江西省教育厅科学技术研究项目（GJJ160987）

邱悦群，E-mai l:qiuyuequn66@sohu.com